冠 心 病 介 入 治 疗
中国经皮冠状动脉介入治疗指南(全文版)
中国经皮冠状动脉介入治疗指南(全文版)自"中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)" [1]更新以来，在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)及其相关领域又积累了众多临床证据。
为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，在2009和2012年中国PCI指南[1,2]的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果，参考最新美国心脏病学学院/美国心脏协会(ACC/AHA)以及欧洲心脏病学学会(ESC)等组织发布的相关指南[3,4,5,6,7,8,9]、并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了本指南。
为便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。
Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。
Ⅱ类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。
Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，可考虑应用。
Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
对证据来源的水平表达如下。
证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究和注册研究。
概述一、建立质量控制体系对于每一个开展PCI的中心，应建立质量控制体系(Ⅰ，C)，包括：(1)回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；(2)回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量；(3)引入风险调控措施；(4)对复杂病例进行同行评议；(5)随机抽取病例作回顾分析。
心脏病治疗的最新进展
心脏病治疗的最新进展心脏病是一种严重的心血管疾病，世界各地都有大量的人因心脏病而失去生命。
近年来，医学界在心脏病治疗领域取得了许多重要的突破，使得心脏病患者的生存率和生活质量大幅度提高。
本文将介绍心脏病治疗的最新进展，包括心血管手术、药物治疗、介入治疗和心脏移植等方面。
1. 心血管手术的进展心脏病患者中，一部分患者需要进行心血管手术来恢复心脏的正常功能。
随着医学技术的不断进步，心脏手术的安全性和效果有了显著的提高。
现在常见的心脏手术包括冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜置换术和心脏移植术等。
冠状动脉搭桥术是治疗冠心病的一种重要手术方法。
传统的冠状动脉搭桥术需要切开胸骨，手术创伤大且恢复时间较长。
然而，近年来引入的微创手术技术使得该手术更加安全和便捷。
微创冠状动脉搭桥术通过小切口进行手术，减少了术后疼痛和恢复时间，提高了患者的生活质量。
心脏瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜疾病的重要手术方法。
传统的瓣膜置换术需要打开胸骨进行手术，术后患者需要长时间的恢复。
然而，现在逐渐引入的经皮瓣膜置换术（TAVR）通过导管进行手术，无需打开胸骨，减少了手术创伤和恢复时间。
TAVR已经在临床上取得了良好的效果，并且被广泛应用于高龄患者和高危患者。
在心脏病的治疗中，药物是非常重要的治疗手段。
随着对心脏病发病机制的深入研究，新型药物的研发不断推动心脏病治疗的进展。
抗血小板药物是预防心脏病患者心血管事件的首要选择。
除了常用的阿司匹林，新型的P2Y12受体拮抗剂已经出现，如克洛吉雷。
这类药物通过减少血小板的聚集，减轻心脏病发作的风险。
抗凝药物在心脏病治疗中也起到重要作用。
华法林是最常用的口服抗凝药物，但是需要经常监测凝血指标，剂量调整也不方便。
新型的口服抗凝药物，如达比加群酯和阿哌沙班，不需要频繁监测，剂量调整也比较容易，提供了更加方便的治疗选择。
3. 介入治疗的进展介入治疗是一种通过导管进入血管进行治疗的方法，广泛应用于心脏病的治疗中。
近年来，介入治疗在技术上不断创新，使得治疗效果更加显著。
心血管疾病介入治疗
右冠PCI（3月24日）
2.5*20球囊
3.5*33Cypher支架
术前
右冠 逆冠
左冠PCI(4月1日）
治疗策略选择
• 第一次正向PCI失败，失败后治疗方式： 药物保守？ 搭桥治疗？ 二次PCI(逆行）？
单纯球囊扩张术： 金属裸支架植入术： 再狭窄发生率高达50% 再狭窄发生率约为
30%。
药物洗脱支架： 再狭窄发生率仅为5%。
※适应症的变迁
• 30几年来适应证发展主要表现在： 稳定性心绞痛到各种类型的急性冠脉综合征； 从单支血管病变到多支血管PTCA； 从择期PTCA到急诊PTCA； 从简单病变（A型）到复杂病变（B、C型）； 从非完全闭塞病变到慢性完全闭塞病变； 从被保护左主干病变到未被保护左主干病变.
辅助检查
辅助检查
• 心动超声：LV:43;EF:61%; 左室壁运动 欠协调，心尖部为著，左室舒张功能减 低。
• TG:1.77mmol/L； • PO2：67mmHg;SO2:93%; • 余检查大致正常。
临床诊断
• 冠心病，不稳定性心绞痛 • 高血压病3级，极高危组 • 慢性支气管炎
冠造、IVUS、OCT对比
Erosion
Calcified Nodule
Rupture
OCT检测Eroison， Calcified Nodule及 Rupture等细微的斑块 特征表现出了与病理 学较高的吻合度
Haibo Jia, Bo Yu. JACC2013 Accepted
应用OCT评价血栓特征
• 国际上首次应用OCT结合病理学观察急性血栓及亚急 性血栓的相关研究
成功建立稳定的 兔颈总动脉的白 色血栓和红色血 栓模型，并分别 进行了OCT和病理 学的检测
心脏介入治疗手术操作编码剖析
心脏介入治疗手术操作编码剖析引言心脏介入治疗是利用导管技术对心脏和大血管病变进行治疗的方法。
主要包括心脏起搏、动脉腔内成形，瓣膜成形、缺损封堵、导管消融、主动脉内反搏等。
这些治疗手段有些可达到替代外科治疗的同等疗效，它创伤小，可避免麻醉、开胸和体外循环的各种并发症，恢复快，重复性好等优点，在临床广泛应用。
本文集中探讨了几种主要心脏介入治疗的编码规则与方法，以供参考。
一、冠状动脉介入治疗01、经皮冠状动脉介入治疗概念经皮冠状动脉介入治疗是指采用经皮股动脉或桡动脉穿刺法，将带有球囊、支架或其他治疗装置的导管沿主动脉逆行送入冠状动脉病变部位进行治疗的方法。
现在接受冠状动脉介入治疗的病人已经超过了搭桥术，成功地部分替代了搭桥术，成为冠心病治疗的主要手段之一。
02、常见手术操作常见手术操作有冠状动脉造影术、经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）+支架术、冠状动脉腔内溶栓术。
03、常见手术操作编码的选择1.冠状动脉造影术主导词为动脉造影术，区分单导管、双导管；单导管技术编码为 88.55，双导管技术编码为 88.56。
2.经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）+支架术主要编码为支架植入术的编码，主导词为插入，区分支架是否有药物洗脱；无药物洗脱编码为 36.06，有药物洗脱的编码为 36.07；再用编码00.45，00.46，00.47，00.48说明插入血管支架的总数量，再附加经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）的编码，主导词为血管成形术，编码为00.66。
二、先天性心脏病介入治疗01、先天性心脏病介入治疗概念先天性心脏病介入治疗是根据病人的实际情况在经左、右心导管检查的基础上，将特制的、有一定韧度且不透X线的导管、封堵装置。
中国急性冠状动脉综合征紧急治疗与介入治疗指南
中国急性冠状动脉综合征紧急治疗与介入治疗指南急性冠状动脉综合征（ACAS）是一种严重的心脏疾病，包括心绞痛、心肌梗死和不稳定型心绞痛。
及时的紧急治疗对于患者的生存和康复至关重要。
中国急性冠状动脉综合征紧急治疗与介入治疗指南旨在提供临床医生在处理ACAS时的指导。
1. 急性冠状动脉综合征紧急治疗的基本原则急性冠状动脉综合征紧急治疗的基本原则是迅速缓解冠状动脉阻塞、降低心肌缺血病变和改善患者病情。
紧急治疗方法包括药物治疗、介入治疗和心脏手术。
2. 药物治疗药物治疗在急性冠状动脉综合征紧急治疗中起到了重要的作用。
血栓溶解药物可以迅速溶解血栓，恢复冠状动脉血流。
抗血小板药物、抗心绞痛药物和抗凝药物也被广泛应用于ACAS的急性治疗中。
3. 介入治疗介入治疗是目前最常用的治疗急性冠状动脉综合征的方法之一。
介入治疗包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。
PCI可以快速恢复冠状动脉血流，减少心肌损伤。
CABG适用于复杂的冠状动脉病变，如多支血管病变或左主干病变。
4. 紧急治疗的时间窗口和临床评估对于ACAS的紧急治疗，时间非常重要。
医生需要迅速诊断和评估患者的病情，以确保在最短的时间内提供适当的治疗。
在评估中，临床表现、心电图、心肌酶谱、冠状动脉造影等都是重要的指标。
5. 医疗设施和团队ACAS的治疗需要在专门的医疗设施和团队的支持下进行。
优质的医疗设施需要配备先进的医疗设备和设施，并且有专业的医疗团队提供急救和治疗服务。
医疗团队应包括心内科医生、介入心脏病专家、急诊科医生和护理团队。
6. 术后护理和康复对于急性冠状动脉综合征的治疗来说，术后护理和康复是至关重要的。
在术后护理中，医生需要密切监测患者的病情，并采取适当的药物治疗措施。
康复阶段主要包括生活方式改变、药物治疗和心理支持。
总结：中国急性冠状动脉综合征紧急治疗与介入治疗指南提供了临床医生在处理ACAS时的指导。
这些指南强调了时间的重要性、药物治疗的有效性以及介入治疗的应用。
常见的心脏介入和冠脉的介入手术
朝气蓬勃的团队
我们的爱心小餐盒——
术区走廊和术间
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心血管介入诊疗技术的发展
已开展的介入诊疗项目
冠脉介入手术 永久起搏器植入术 射频消融术 (包括房颤射频） 主动脉支架置入术 先天性心脏病介入封堵术
化学消融术、主动脉内囊反搏术 肺动脉、二尖瓣膜球囊成型术 心肌干细胞移植术 冠脉内超声及旋磨术、OCT 临时起搏、心包穿刺、动脉造影
拥有真正爱你的人， 拥有知心的朋友， 拥有向上的事业， 拥有温暖的住所。
五个要： 要唱， 要跳， 要俏， 要笑，
要苗条。
六个不能： 不能饿了才吃， 不能渴了才喝， 不能困了才睡， 不能累了才歇， 不能病了才检查， 不能老了再后悔。
身体好 心情好
更健康
LOGO
常见的心脏介入和冠脉的介入手术
基础条件：医院介绍
第一病房 楼
第二病房 楼
教学楼
科技楼
● 医院编制床位数2100张；开放床位3400张。
● 全院开设临床科室85个，临床中心14个，医技科室11个；
● 医院职工总数为3793人,其中在岗卫生技术人员3148人， 占全院职工总数的83.0%。
● 医院占地总面积16.80万㎡，总建筑面积18.25万㎡，已投 入运营的第二病房大楼建筑面积8.96 万㎡；
● 初步诊断：冠心病 急性下壁、后壁、右室 心肌梗死，心源性休克，心律失常，III度房 室传导阻滞，完全右束支传导阻滞，阵发 性心房颤动，陈旧性前壁心肌梗塞，高血 压病2级（极高危），右侧乳腺癌
● 立即安装临时心脏起搏器，行冠脉造 影结果提示冠脉严重病变，对其“罪 犯”血管－－右冠状动脉实行介入治 疗，在右冠状动脉起始部闭塞处狭窄 处植入支架一枚。
对于冠心病，最准确的检 查是什么？
中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016).
中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)中华心血管病杂志，第44卷第5期第382页-第400页自"中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)" [1]更新以来，在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)及其相关领域又积累了众多临床证据。
为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，在2009和2012年中国PCI 指南[1,2]的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果，参考最新美国心脏病学学院/美国心脏协会(ACC/AHA)以及欧洲心脏病学学会(ESC)等组织发布的相关指南[3,4,5,6,7,8,9]、并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了本指南。
为便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。
Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。
Ⅱ类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。
Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，可考虑应用。
Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
对证据来源的水平表达如下。
证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究和注册研究。
概述一、建立质量控制体系对于每一个开展PCI的中心，应建立质量控制体系(Ⅰ，C)，包括：(1)回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；(2)回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量；(3)引入风险调控措施；(4)对复杂病例进行同行评议；(5)随机抽取病例作回顾分析。
cag手术
cag手术CAG手术是指冠脉造影术（Coronary Angiography）联合介入治疗，也即冠脉造影术加经皮冠脉介入术（Percutaneous Coronary Intervention）。
这种手术技术广泛应用于冠心病和心脏瓣膜病等心脏疾病的诊断和治疗中，具有创伤小、恢复快、效果显著等优点。
下面将详细介绍CAG手术的原理、适应症、操作步骤以及术后护理等内容。
CAG手术的原理主要是通过造影剂在冠状动脉内的显影，在实时显示下观察冠状动脉血管的情况，以确定局部病变的程度和部位。
在冠脉造影的基础上，如果发现有冠状动脉狭窄、闭塞或者存在冠脉血栓形成等异常情况，可以进一步进行介入治疗。
介入治疗是通过将导丝和球囊导管等工具送入冠状动脉内，扩张狭窄的冠状动脉血管，恢复其正常通畅，使心肌供血得到改善。
CAG手术适应症较广，主要包括冠心病、心肌梗死、劳累性心绞痛、冠状动脉狭窄等心脏病。
对于冠心病患者，CAG手术可以明确患者是否需要介入治疗，并确定最佳的治疗方案。
对于心肌梗死患者，CAG手术可以及时发现冠状动脉闭塞的部位，引导后续的介入治疗。
对于劳累性心绞痛患者，CAG手术可以了解病变的程度和位置，有助于随后的治疗方案制定。
此外，对于其他心脏疾病，如心脏瓣膜病等，CAG手术也可以提供有价值的信息。
CAG手术的具体操作步骤主要分为以下几个阶段。
首先，需要对患者进行心电图监测，评估患者的心功能。
然后，给予患者局部麻醉，并在股动脉或桡动脉插入导管。
接下来，通过逆行置入冠脉造影导管，将造影剂注入冠状动脉系统中，观察冠状动脉的情况。
根据造影结果，医生可以进行进一步的介入治疗，如冠状动脉成形术或冠脉支架植入术。
最后，结束手术并对患者进行术后观察和护理。
术后护理对于CAG手术的成功与患者康复非常重要。
患者在手术后需要注意休息，在医生的指导下进行合理的饮食和药物治疗。
此外，患者要避免剧烈运动和劳累，遵守医生的建议，定期复查。
同时，术后还需要注意伤口护理和防止感染。
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Ⅰ类： 患者在单支或多支冠脉上一处或多处典型病变适于行PCI手术，且该冠脉血管向中到大面 积成活心肌供血或系高危血管，成功率高、死亡率和致残率低者(证据B级) Ⅱa类： 用大隐静脉搭桥后局限性狭窄，或有多处狭窄不适宜再次进行手术治疗者(证据C级)。
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确诊或怀疑冠心病患者高危*预后的无创性实验预测
* 年死亡率﹥3％
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临床试验
研究
ACME
VA ACME
年份
1992
1997
例数 病人特征
212 单支血管病变
稳定性心绞痛单支
328
血管病变227例，2 支血管病变101例
治疗 随访 PCI 药物治疗 意义
药物治疗与 PTCA比较
心绞痛减轻 心绞痛减轻 P＜0.01
者64%
者46%
药物治疗与 PTCA比较
2、去除斑块（removing)：旋切及旋磨等，去除造成 阻塞的斑块或血栓，达到使管腔扩大的目的。
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球囊成形术
机制：斑块压缩；斑块破裂；偏心病变无病变血管壁 扩张；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微压 缩；斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离
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支架植入术
▪1986年Sigwart首次应用于临床，目前已取代单纯PTCA成 为PCI首选 ▪应用范围 ➢ 治疗因球囊扩张造成的血管急性闭塞或严重的血管夹层
激光冠状动脉成形术 超声血管成形术 “热”球囊血管成形术 相对PTCA及支架术并无明显优势，在临床 应用较少
经皮心肌血管成 形术
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不同类型冠心病介入治疗选择
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稳定型心绞痛
无症状或轻度心绞痛
Ⅰ类： 未控制的糖尿病患者同时有无症状心肌缺血或轻度心绞痛(心绞痛Ⅰ级) ，在1~2 支冠脉上有一处或多处的典型病变，且广泛成活心肌靠病变血管供血，这类患 者施行PCI成功率高、死亡率和致残率低(证据A级)。 Ⅱa类： 临床症状与病变解剖学上同Ⅰ类，只不过病变的冠状动脉只向中等面积的成活 心肌供血，或者是治疗过的糖尿病患者(证据B级)。
冠脉内血栓
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4
临床因素： 高龄、女性、不稳定性心绞痛、CHF、糖尿病及多支血 管病变
年龄：年龄增大，伴随疾病增加，风险增加；支架植入可降 低风险
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PCI治疗的基本机制
1、血管塑形（remodleing）：球囊成形术及支架等， 使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂，冠脉管腔的形 态发生改变。
短期：解剖及技术成功，且无心肌缺血的症状及体征。 长期：持续6个月以上。
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PCI成功/并发症的预测因子（AHA/ACC)
解剖因素：危险分层
低危
局限（长度﹤10mm) 中心性 容易到达 非成角病变（﹤45) 管壁光滑 无或有轻度钙化 未完全闭塞 非开口病变 未累及大分支 无血栓
中等危险
2.7年
死亡或MI者 6.3%
抗心绞痛药 物治疗与抗 心绞痛＋抗 缺血治疗与 2年 血运重建治 疗比较
死亡或MI者 4.7%
死亡或MI者 3.3%
P=0.02 P＜0.01
AVERT
1999
稳定性冠状动脉疾 341 病，左心功能正常
和心绞痛I/II级
药物＋阿托
伐他汀与 1.5年 缺血性事件
PTCA比较
3年
心绞痛减轻 63%
心绞痛减轻 者48%
P=0.02
RITA-2 ACIP
1997 1997
心绞痛II级53%； 1018 即往MI47%；3支
血管病变7%
CAD和无症状心肌 缺血。抗心绞痛药 物治疗183例；抗 心绞痛＋抗缺血治 558 疗183例；PTCA或 CABG血管重建治 疗192例
药物治疗与 PTCA比较
➢ 预防再狭窄的作用 ➢ 冠状动脉桥血管支架
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8
旋磨及旋切术
应用于某些特定病变，不能 降低再狭窄的发生率。
旋切术（DCA) 旋切：偏心性病变，溃疡性病变和形成内膜悬漂物的 内膜撕裂等是良好的适应证。 旋磨：钙化的病灶，开口处病灶，球囊难以扩开的病 灶和长段血管病变。
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9
其它冠状动脉介入治疗技术
▪AVERT试验提示，在低危病人，血运重建治疗并不能较 积极降脂治疗5
急性冠脉综合征（ACS）
▪已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛或心肌缺血。 ▪复发性心绞痛或心肌缺血伴充血性心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部啰音 增多、新出现或恶化的二尖瓣关闭不全。 ▪ 无创性试验有高危表现。 ▪ 左心室收缩功能障碍。 ▪ 血流动力学不稳定。 ▪ 持续性心动过速。 ▪ 6个月内曾做过PCI。 ▪ 即往做过CABG。 ▪ 缺乏以上表现，但无血运重建术禁忌的住院患者行早期有创治疗或保守治疗都 是可取的。
高危
管状狭窄（长度10-20mm) 偏心性 近端血管中等迂曲 中度成角病变（﹥45，﹤90) 管壁不规则 中、重度钙化 完全闭塞（﹤3个月）
弥漫性（长度﹥20mm) 近端血管重度迂曲 严重成角病变（﹥90) 完全闭塞﹥3月和/或桥状 侧支 有重要分支不能保护 易碎的退化静脉桥病变
开口处病变
分叉处病变，需导丝保护
静息左室功能严重减退（LVEF﹤35%) 活动平板实验高危（积分≤－11） 运动左室功能严重减退（运动LVEF﹤35%) 负荷实验诱发大面积充盈缺损（特别在前壁） 负荷实验诱发多部位中等充盈缺损 巨大、固定的充盈缺损伴左室扩张或肺摄取增加（铊201) 负荷实验诱发中等充盈缺损伴左室扩张或肺摄取增加（铊201) 小剂量多巴酚丁胺（≤10mg/kg.min）或较低心率（﹤120bpm）时超声示室 壁运动异常（﹥2个截段） 超声负荷实验显示广泛心肌缺血
者21%
缺血性事件 者13%
P=0.048
以上实验均未使用支架及应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂
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临床试验结果提示：
▪对于大多数I/II级心绞痛的病人，可以首先采取药物治 疗，对于有严重症状和缺血的病人，则采取PTCA和 CABG治疗
▪ACIP试验提示，无症状心肌缺血和严重CAD的高危病 人无论是CABG或完全血运重建治疗后，其治疗效果均 优于药物治疗的病人
冠心病介入治疗
(Percutaneous Coronary Intervention PCI)
中南大学湘雅二医院心内科
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1
1978年Gruzintig进行了首例球囊成形术， 处理前降支近段狭窄，开创了冠心病治 疗的新纪元。
Gruzentig
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经皮冠脉介入治疗（PCI)
定义：所有经介入途径减轻冠脉狭窄的技术，包括PTCA， Stents，旋切，旋磨，激光血管成形术等。 PCI术成功的定义：影像、技术、临床 影像：残余狭窄﹤20%，TIMI血流3级 技术：住院期间无主要临床并发症发生 临床：