医疗机构从业人员基本情况一览表
珠海医疗机构校验需提供材料清单
附件1珠海市医疗机构校验需提供的材料清单一、《医疗机构校验申请书》（表14，在市卫生监督所大厅或所在区卫生局领取或网上下载）；二、《医疗机构执业许可证》、《诊疗科目核定表》（验原件交复印件），《医疗机构执业许可证》副本原件；三、各年度工作总结。
包括：（1）机构管理、医疗质量、医疗安全、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况；（2）医疗事故及重大医疗安全事件的上报及处理情况；校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及违法违规执业及其处理情况；（3）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；（4）特殊医疗技术项目开展情况；（5）机构及其医务人员接受卫生、工商、消防、环保等行政处罚及整改情况；（6）校验期内传染病疫情报告管理情况；（7）党建工会组织情况。
四、医疗机构法定代表人、主要负责人及各科室人员名单一览表、资格证、执业证(验原件交复印件)；五、医疗机构污水、污物的处理方案及准许证明（医院提供环保部门的污染物排放许可证和医疗废物处理协议，其他机构提供医疗废物处理协议，验原件交复印件）；六、消防部门批准的医疗用房消防安全合格证明（验原件交复印件）；七、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（到市卫生监督所医监科办理）；八、校验期内卫生统计数据上报情况；（到市卫生信息中心办理）九、属地区级卫生行政部门意见（市局发证地址不在香洲区的机构，各年度工作总结需到各区卫生局加意见）；十、有《放射诊疗许可证》的机构提供该证校验记录或校验受理回执；十一、卫生行政部门规定的其他事项。
附件2珠海市医疗机构校验流程图附件3珠海市医疗机构不良执业行为记分表（试行）单位（公章）：监督员：陪同人：检查日期：扣分：注：1、本表总分值为100分。
2、＊为关建项目，如果有一项不符合全扣分。
3、本表为我市试行使用，待省卫生厅统一制定表格后，本表格自动作废。
附件4医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
国卫指标完成情况一览表
有（汉滨区政府印发城区流动食品摊点过度管理办法）
达标
卫生组
生猪、牛、羊、禽定点屠宰率100%
100%
达标
卫生组
传染病防治
近两年无因防控不力导致的甲乙类传染病暴发疫情（有无）
无重大疫情
达标
卫生组
医疗机构法定传染病漏报率＜2%
无漏报
达标
卫生组
预防接种安全注射率100%
100%
12小时
达标
城管组
一般街道保洁不低于8小时
8小时
达标
城管组
机械化清扫率≥20%
35%
达标
城管组
生活垃圾无害化处理率≥80%
91%
达标
环保组
粪便无害化处理率≥80%
81%
达标
环保组
市容环境卫生规范性文件（有无）
有
达标
城管组
市容环境卫生专业规划（有无）
有
达标
城管组
市容市貌标准（有无）
有
达标
城管组
建成区门前四包覆盖率100%
达标
卫生组
火车站、汽车站、景区景点窗口单位达到省级卫生单位100%
安康火车站、安康汽车运输公司、瀛湖风景管理局、香溪洞风景管理局、安康机场公司为省级卫生单位
达标
卫生组
辖区单位创建卫生单位达到30%以上
32.38%，汉滨区共创建省、市、区级卫生单位558个
达标
卫生组
单位纳入社区统一管理率100%
100%
签订“责任书”100%
任务落实率≥80%
达标
巡查组
门头牌匾整治规范率95%以上
95.37%
村卫生所医疗机构执业许可证需提供的资料
村卫生所申办《医疗机构执业许可证》
所需资料
1、卫生院法人身份证复印件（法人签名并加盖医院公章）；负责人身份证复印件；内部所有执业人员毕业证、资格证、执业证原件及复印件；
2、证明信：格式为：（1）兹证明***同志具备完全民事行为能力，具有申办医疗机构执业许可证所必需的条件：（2）承担**村防疫、妇幼工作：（3）该村所用房是否为新建村所，若是，人员是否在新建村所内执业，若不是，写明原因。
（4）写清房屋的结构、产权、面积及区域划分情况。
（加盖村上及卫生院公章并由卫生院院长签字）；
3、村所平面布局图（至少“三室”：诊断室、治疗室、药房，平面图门留开，标明长宽）；
4、药品种类清单（按大类分如，中西医分开，每类写出具体数量*种，再列举该数量的三分之一以上药品名称。
中药还应分为中成药和饮片再分类）；
5、诊疗设施设备清单；
6、管理制度（村卫生所医师工作制度、疫情报告制度、消毒隔离制度、医疗废物处理制度等）；
7、执业人员基本情况一览表（村所二人以上人员的）；
8、更换村所负责人的需提交人员更换协议书（须有乡镇分管领导、卫生院院长及村委会签字盖章确认，原负责人和新任负责人签字盖指纹协商达成一致的协议书；
9、原《医疗机构执业许可证》正、副本。
新生儿疾病筛查中心基本信息及筛查信息采集表
新生儿疾病筛查中心基本信息及筛查信息采集表1 筛查中心基本情况附表1.1 筛查中心基本情况登记表单位（医疗机构）名称：法人姓名：地址：联系电话：邮编：筛查中心名称：筛查中心负责人姓名：联系电话：传真：邮件地址：实验室负责人姓名：联系电话：传真：邮件地址：附表1.2 筛查中心实验室筛查项目登记表填表人：填表日期：年月日附表1.3 筛查中心负责人登记表填表日期：年月日附表1.4 筛查中心实验室负责人登记表填表日期：年月日附表1.5 筛查中心工作人员一览表1. 筛查中心工作人员：人; 专职：人; 兼职：人; 外聘：人2. 职称主任医师：人主任技师：人副主任医师：人副主任技师：人主治医师：人主管技师：人医师：人技师：人技士：人其他：人3. 学历博士：人；硕士人；本科：人；大专：人中专：人；其他学历：人其中检验专业毕业：人医疗专业或其他医疗卫生专业毕业：人其他非医疗卫生专业毕业：人附表1.6 仪器设备登记表填表人姓名：填表日期：年月日附表1.7 参加室间质量评价情况表填表说明：只需填写最近1年内参加的室间质评/实验室间比对项目。
附表1.8 实验室间比对情况表填表说明：只需填写最近1年内进行的实验室间比对项目。
附表1.9 程序性文件登记表附表1.10 标准操作规程（SOP）文件登记表附表1.11 管理制度登记表附表1.12 记录登记表附件1.1 筛查中心组织机构图附件1.2 筛查中心实验室平面图2产科单位信息汇总数量：3 筛查信息报表（按季度）辖区内住院分娩活产儿数：接受筛查婴儿数：采集血片合格率筛查阳性数及阳性率筛查阳性召回数及率确诊患者数及率治疗数及率注：按统计年度计算，上年度10月1日至本年度9月30日4、血片采集时间出生3-7天：（%），7-20天：（%），超过20天：（%）5、血片到达实验室时间最短小时，最长天，平均天。
6、血片检测时间（从收到血片到检测之间的时间）3天之内（%），3-7天（%），大于7天（%）7、检测阳性结果电话通知时间（检测完成至电话通知之间的时间）24小时之内（%），超出24小时（%）8、召回时间通知后7天内（%）超出7天（%）。
医疗机构开展健康体检服务申请表
超声检查仪□
超声工作站□
9.心电图室：检查床□
心电图机□
10.放射科：X射线影像诊断设备□ 片灯□
铅帽□
铅衣□
铅围脖□
围裙□
目镜□
防护屏□
11.检验科：尿液分析仪□ 血液分析仪□ 生化分析仪□ 免疫分析仪□
洗板机□ 离心机□
显微镜□
加样器□
恒温箱□
电冰箱□ 采血针□
试管□
利器盒□
12.急救设备：急救药品□
呼吸器□ 生理盐水□
氧气□
输液器□ 血压计□
听诊器□
手电筒□
13.辅助用品：消毒药械□ 压力灭菌器□ 紫外线灯□
实验室生物安全个人防护设备□ 一次性医疗用品□
14.其它健康体检仪器/设备：
备注：凡有此设备的请在□内划√。
开展健康体检服务项目目录
一、基本项目： 1.问卷问诊 3.内科 5.眼科 7.口腔科 9.实验室常规检查 11.实验室免疫学检查 13.放射线检查
阅片灯□
4.妇科：窥阴器□ 载玻片□ 冷光源灯□
妇科检查床□
5.耳鼻咽喉科：额镜□ 耳镜□ 鼻镜□ 鼻咽镜□ 间接喉镜□ 冷光源灯□
6.眼科：色盲检查图谱□
视力表□ 眼底镜□ 裂隙灯□ 遮眼罩□
7.口腔科：牙科治疗椅□ 旋转冷光灯□ 痰盂□ 牙周探针□ 观片灯□
漱口水装置□
口腔检查器械□
8.超声科：检查床□
二、其他项目： 1. 2. 3.
……
2.一般检查 4.外科 6.耳鼻咽喉科 8.妇科 10.实验室生化检查 12.常规心电图 14.超声检查
6.开展健康体检服务的流程图及规章制度目录。
承诺：本表所填写内容及所附材料均真实合法有效，并对申请材料 实质性内容的真实性负责，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
医疗机构科室设置名称、床位开设及人员配备情况表
版本号：20１6版医疗机构、血站、单采血浆站执业许可办理指南事项名称：医疗机构、血站、单采血浆站执业许可权力编码:JS0２0000WS—XK—00０3—0０5事项性质： 行XX许可□非行XX许可审批□相关联行XX服务适用的申请主体:应由市委发证的XX类医疗机构、血站、单采血浆站.受理地点：观山路1９９号市XX务XX XXH区委窗口受理时间:上午９：０0~１１：30 下午1:0０~5：0０夏令时上午9：０0～１1：３0 下午２：00～5:0０咨询电话：0５１０-法定办理时限：4５工作日XX办理时限：22工作日法定实施主体名称:**市委实际实施主体名称:**市委责任处室：XX策法规与行XX许可服务处XX是否收费:不收费本办理指南所援引的主要依据:(详细条款内容请详阅附录A)1：《医疗机构管理条例》第十五条、第十六条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十四条。
2：《医疗机构管理条例实施细则》第十二条、第十三条、第二十五条、第二十六条、第二十七条。
事项审批的条件:申报本XX部门审XX批前需XX 要到其他部门XX办理的XX审批1:设置医疗机构批准书；2:拟登记影像科（含放射诊断专业)的提供放射许可证.事项审XX批的必XX要条件应1:有设置医疗机构批准书；应２：符合医疗机构的基本标准;应３：有适合的名称、XX和场所；应４：有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员；应5：有相应的规章制度;应6：能够XX承担民事责任.不应1：不符合《设置医疗机构批准书》核准的事项;XX不应２:不符合《医疗机构基本标准》；XX不应3：XX不到位；XX不应4：医疗机构用房不能满足诊疗服务功能；XX不应5：通讯、供电、上下水道等公共设施不能满足医疗机构正常运转;XX不应6:医疗机构规章制度不符合要求;XX不应７:消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核不合格；XX不应8：省、**、直辖市卫生行XX部门规定的其他情形。
卫生监督协管相应表格
邯郸市卫生监督协管考核评分标准被考核人：考核人员：考核时间：考核得分：注：考核结果得分多少分为四个类别：A优秀（90-100分）、B合格（80-89）分、C基本合格（60-79分）、D不合格（60分以下）卫生监督协管室工作流程图↓指导培训，定期督查↓↙↘↓附件1协管服务过程需填写的表格一、所辖区域单位基本情况一览表所辖区域单位基本情况一览表注：①类别：食品（餐饮、加工、流通）、职业、放射、公共场合（宾馆、理发店等）、饮用水、学校、医疗机构（采供血）。
二、卫生监督协管信息登记报告表卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：①信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简朴描述。
三、卫生监督协管巡查登记表卫生监督协管巡查登记表机构名称年度注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容。
四、卫生监督协管服务（宣传教育、征询、指导）登记表表1.可疑职业病患者登记与报告登记表职业病危害公司摸底调查登记表一、基本情况公司名称_____________________________________邮政编码____________注册类型________________公司规模____________行业分类_____________公司注册地址_____________________工作场合地址____________________法定代表人/负责人____________联系人___________联系电话___________重要产品的名称和产量________________________年总产值:________万元存在的重要职业病危害因素名称:____________________________________现有职工总数:________________________现有职业病人数:_____________接触职业病危害因素人数:_________接触职业病危害因素女工人数:______二、机构或组织、人员设立情况1、是否设立或指定职业病防治管理机构：是否2、有无配备职业卫生专业人员数: 有(专职人；兼职人) 无三、职业病危害项目申报情况：已申报（回执编号________）未申报四、建设项目职业卫生审查情况1、《职业病防治法》实行后，有无建设项目: 有（新建、扩建、改建、技改、技引）无2、建设项目有无通过卫生行政部门职业卫生审查批准: 有（职业病危害预评价审核或备案、职业病防护设施设计审查、职业病防护设施竣工验收或备案) 无五、职业病危害告知情况1、协议告知有无；2、上岗前培训有无；3,警示标记: 有无六、职业病危害防护措施情况1、有无配置职业病防护设备有无2、有无配置应急救援设备有无3、有无提供个人使用的职业病防护用品有无七、职业健康监护情况1、有无组织接触职业病危害作业劳动者的职业健康检查有(上岗前、在岗期间、离岗时) 无2、上岗前职业健康检查:应检_____人，实检____人；检出职业禁忌证_____人。
固始县医疗机构基本情况一览表
中医诊所 中医诊所 中医诊所 中医诊所 口腔诊所 口腔诊所 口腔诊所 口腔诊所 口腔门诊部 诊所 诊所 诊所 诊所 诊所 诊所 诊所 诊所 诊所 诊所 卫生所 专科医院 康复医院 综合医院 综合医院 诊所
二级 二级 一级 一级
社会办 社会办 社会办 社会办 社会办 社会办 社会办 社会办 社会办 社会办 社会办 社会办 社会办 社会办 社会办 社会办 社会办 社会办 社会办
一级 一级 一级 一级 一级 一级 一级
公立 公立 公立 公立 公立 公立 公立 公立 公立 公立 公立 公立 公立 公立 公立 公立 改制 公立 社会办 社会办 社会办 社会办 社会办 社会办 社会办 社会办 社会办 社会办 社会办
不愿由政“回购”
55 固始孙志成中医诊所 56 固始冯伟清中医诊所 57 固始佳美中医诊所 58 固始健民中医诊所 59 固始维康口腔诊所 60 固始安宏口腔诊所 61 固始牙博士口腔诊所 62 固始固美口腔诊所 63 固始黄氏口腔门诊部 64 固始普仁诊所 65 固始踏月诊所 66 固始徐保东诊所 67 固始周树芳诊所 68 固始段磊诊所 69 固始魏斌诊所 70 固始张传芬诊所 71 固始爱民诊所 72 固始金凤诊所 73 固始陈贵山诊所 74 固始县人民医院驻固始看守所卫生所 75 固始金霞妇产医院 76 固始现代康复医院 77 固始惠民医院 78 固始九华山风景区医院 79 固始济民诊所
乡镇卫生院 乡镇卫生院 乡镇卫生院 乡镇卫生院 乡镇卫生院 乡镇卫生院 乡镇卫生院 乡镇卫生院 乡镇卫生院 乡镇卫生院 乡镇卫生院 乡镇卫生院 乡镇卫生院 乡镇卫生院 乡镇卫生院 乡镇卫生院 乡镇卫生院 乡镇卫生院 综合医院 综合医院 综合医院 专科医院 中医医院 中医医院 综合医院 中医诊所 中医诊所 中医诊所 中医诊所
惠州市惠城区卫生和计划生育局登记注册医疗机构基本信息一览表
序号名称经营性质地址等级级别No.001北京同仁堂惠州药店有限责任公司中医诊所营利性惠州市南坛东横街一号桃园阁1号未定级No.002曹传沛口腔诊所营利性惠州市花园水中路三巷1号未定级No.003曹丹石口腔门诊部营利性惠城区桥东街道东湖西路8号东华苑二期康雅苑A、B栋商住楼1层08号未定级No.004曹可先诊所营利性惠城区江北菊花二路水北新村小区第七铺未定级No.005陈登科诊所营利性惠州市惠城区水口街道办联和36区-1号瑜进嘉园首层6商铺未定级No.006陈华南个体中医诊所营利性惠州市江北望江村过沥路122号未定级No.007陈惠玲个体中医诊所营利性惠州市惠城区下角东路祝屋三巷5号未定级No.008陈奖文个体中医诊所营利性惠城区科肚花园水中路龟岭街21号未定级No.009陈立新个体口腔诊所营利性惠城区水口镇龙湖C20号小区一栋2号未定级No.010陈梅芳中医诊所营利性惠州市麦地马庄路26-7号未定级No.011陈美玲诊所营利性惠州市惠城区水口街道办事处龙湖十路二街17号一楼未定级No.012陈少堤诊所营利性惠州市惠城区下角市场老工商所宿舍2栋102房未定级No.013陈伟业诊所营利性惠州市惠州大道（小金口段）583号未定级No.014陈卫国个体中医骨伤诊所营利性惠州市江北16号小区老爹岭21号未定级No.015陈新祥中医诊所营利性惠州市南坛东横街5-2号未定级No.016陈育青个体中医诊所营利性惠城区河南岸新岸路59号未定级No.017陈子灵中医骨伤诊所营利性惠州市惠城区中山北路63号未定级No.018成运泉诊所营利性惠州市惠城区江北望江上寮村红棉路150号一楼未定级No.019戴金霞口腔诊所营利性惠州市惠城区小金口街道办事处金宝山庄15号楼26号商场未定级No.020戴耀辉口腔诊所营利性惠州市惠城区环城东路35号未定级No.021邓广金个体中医诊所营利性惠城区惠沙堤6号凯旋阁负1楼未定级No.022邓俊中口腔诊所营利性惠州市惠城区三环北路28号海伦堡花园第4-6栋1层38号未定级惠州市惠城区卫生和计划生育局登记注册医疗登记牙椅数预约诊疗电话或网址二级以上医院基本信息公开链接网登记机关02101808惠城区卫生和计划生育局22268233惠城区卫生和计划生育局62777120惠城区卫生和计划生育局0 1.3802E+10惠城区卫生和计划生育局0 1.3693E+10惠城区卫生和计划生育局02809542惠城区卫生和计划生育局0 1.3795E+10惠城区卫生和计划生育局0 1.3502E+10惠城区卫生和计划生育局20752-5868886惠城区卫生和计划生育局0 1.8312E+10惠城区卫生和计划生育局0 1.8923E+12惠城区卫生和计划生育局02203936惠城区卫生和计划生育局0 1.3422E+10惠城区卫生和计划生育局02803832惠城区卫生和计划生育局02742813惠城区卫生和计划生育局025011075惠城区卫生和计划生育局0 1.3138E+10惠城区卫生和计划生育局0 1.3438E+10惠城区卫生和计划生育局3 1.5361E+10惠城区卫生和计划生育局2 1.3803E+10惠城区卫生和计划生育局02225363惠城区卫生和计划生育局21.8924E+10惠城区卫生和计划生育局000000册医疗机构基本信息一览表登记床位数0000000000000000。
精神疾病常用表格
手 术
1无 2有：名称1时间/ 名称2时间
□
外 伤
1无 2有：名称1时间/ 名称2时间
□
输 血
1无 2有：原因1时间/ 原因2时间
□
重性精神疾病家族史
0无 1有 9不详两系三代家族史：指直系和旁系亲属,外祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、外孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹;
个人基本信息表
姓名：编号□□-□□□□□
性 别
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人
电话
常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
1汉族 2少数民族□
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□
遗传病史
1无 2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/□/□/□/□
注：1.此表为国家基本公共卫生服务规范——城乡居民健康档案管理服务规范附件3；2.此表在社区卫生服务中心站、乡镇卫生院开展患者网络直报工作时,补充和完善患者缺漏信息时用;
住院疗效
1痊愈 2好转 3无变化 4 加重
本次住院患者是否获得经费补助
1卫生部门 2民政部门 3残联 4慈善机构
5其他9无
既往关锁情况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除
下一步治疗方案及康复建议：
用药
药物1：