吸烟调查问卷
职工吸烟与二手烟暴露调查问卷模板
职工吸烟与二手烟暴露调查问卷您好！为了解您所在的工作场所吸烟和二手烟暴露情况，耽误您几分钟的时间完成下面这份问卷，您所填写的信息不会对您的工作和生活造成任何影响，请如实填写。
感谢您的合作！1、您的年龄阶段是：【单选题】○ 20-30岁○ 31-40岁○ 41-50岁○ 51-60岁2、你自己吸烟吗？【单选题】○ 吸烟○ 不吸烟○ 戒烟中3、您的性别是：【单选题】○ 男○ 女4、过去一个月，您所在的办公楼内，您见过有人吸烟、看到烟头或者闻到烟味吗？【单选题】○ 经常○ 偶尔○ 从不○ 不知道5、如果您见到有人在办公楼内吸烟，您会怎么做？【单选题】○ 劝阻○ 躲避○ 无所谓6、过去一个月，您是否在您所在办公楼内的以下地点看到过禁烟标志或相关宣传？（多选）【多选题】□ 办公室□ 会议室□ 走廊□ 洗手间□ 电梯□ 其他7、低焦油卷烟比普通卷烟对身体的危害小吗？【单选题】○ 是○ 否○ 不知道8、淡味卷烟比普通卷烟对身体的危害小吗？【单选题】○ 是○ 否○ 不知道9、你认为吸烟成瘾是一种慢性疾病吗？【单选题】○ 是○ 否○ 不清楚10、你是否认为二手烟可导致肺癌？【单选题】○ 是○ 否○ 不清楚11、据您所知，您所在的单位有什么样的室内禁烟规定？【单选题】○ 室内禁烟、室外等公共场所禁止吸烟○ 无室内禁烟规定12、您对于单位的禁烟规定感到？【单选题】○ 满意，合情合理○ 不满意，过于宽松了○ 不满意，过于严厉了13、您对实现本单位室内全面禁烟有何建议？【填空题】________________________。
老年人吸烟情况调查表
老年人吸烟情况调查表
调查目的：本次调查旨在了解老年人吸烟情况及相关健康影响。
请您根据实际情况，如实回答以下问题。
1. 请问您的年龄是多少岁？
- [ ] 60岁以下
- [ ] 61-70岁
- [ ] 71-80岁
- [ ] 81岁及以上
2. 请问您是否吸烟？
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 如果您吸烟，请问您每天吸烟的数量是多少根？
- [ ] 少于10根
- [ ] 10-20根
- [ ] 20-30根
- [ ] 大于30根
4. 您吸烟的时长是多久了？
- [ ] 不到1年
- [ ] 1-5年
- [ ] 5-10年
- [ ] 10年以上
5. 您是否曾经尝试过戒烟？
- [ ] 是
- [ ] 否
6. 如果您曾经尝试过戒烟，请问您是通过哪种方式进行的？- [ ] 戒烟药物
- [ ] 冷静戒烟（逐渐减少吸烟量）
- [ ] 替代疗法（如尼古丁口香糖或贴片）
- [ ] 其他方式，请具体描述：______
7. 您是否认为吸烟对您的健康有害？
- [ ] 是
- [ ] 否
8. 您是否有任何吸烟相关的健康问题（如咳嗽、气短等）？- [ ] 是
- [ ] 否
9. 您是否会考虑戒烟？
- [ ] 是
- [ ] 否
10. 如果您愿意戒烟，请问您需要哪种方式的支持？
- [ ] 戒烟药物
- [ ] 心理支持
- [ ] 替代疗法（如尼古丁口香糖或贴片）
- [ ] 专业戒烟辅导
- [ ] 其他方式，请具体描述：______
谢谢您参与本次调查！您的回答将对我们的研究有很大帮助。
大学生吸烟现状及影响因素调查问卷
大学生吸烟现状及影响因素调查问卷您好！安徽省疾病预防控制中心正在开展大学生吸烟现状及其影响因素的问卷调查，目的是了解大学生烟草流行的影响因素，现邀请您参加本次调查。
您的参与对我们非常重要，调查中所有问题的答案没有对错之分，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。
调查结果将用于评价大学生烟草流行状况、为制定控烟干预策略提供重要依据。
感谢您的支持与配合！一、烟草相关行为1.您现在吸烟吗？ [单选题] *○①每天吸○②吸，但不是每天吸○③以前吸，但现在不吸(跳转到3) (请跳至第3题)○④从不吸(跳转到10a) (请跳至第10题)2.您一般早晨睡醒后多久吸第一支烟？ [单选题] *○①5分钟以内○②6到30分钟○③31到60分钟○④60分钟以上○⑤不记得3.您最初开始吸烟是多大年龄？岁 [填空题] *_________________________________4.在过去的 12 个月内，您是否看过病？ [单选题] *○①是○②否→跳至7 (请跳至第7题)5.在过去 12 个月内看病时，医护人员有没有问过您是否吸烟？ [单选题] *○①是○②否6.在过去 12 个月内看病时，医护人员是否建议您戒烟？ [单选题] *○①是○②否7.在过去 12 个月内，您是否曾使用过下列方式尝试戒烟？（可多选） [多选题] *□①未在过去12个月内尝试过戒烟→跳至9□②现场咨询、戒烟门诊或戒烟热线咨询□③尼古丁替代治疗，如尼古丁贴片或尼古丁口香糖□④其它处方西药，如畅沛、悦亭□⑤传统医药，如针灸或中药□⑥电子烟□⑦改用无烟烟草产品□⑧自己干戒□⑨其它 _________________8.您戒烟的最主要原因是？（选择最主要的3种） [多选题]□①因为所患的疾病□②担心影响今后健康(尚未患病)□③因经济负担过重□④家人反对□⑤朋友的影响□⑥医生建议□⑦场所无烟政策□⑧其他 _________________9.您在学校期间给自己购买卷烟时，一般在哪里购买？（可多选） [多选题] *□①已戒□②校内便利店/商店/超市/饭店□③校外便利店/商店/超市/饭店□④网上购买□⑤网吧/娱乐场所□⑥街边小贩□⑦自动售货机□⑧他人赠与□⑨其它 _________________二、能力因素10a.您认为吸烟会不会引起中风（脑卒中、脑血栓，可引起瘫痪） [单选题] *○①会○②不会○③不知道10b.您认为吸烟会不会引起心脏病 [单选题] *○①会○②不会10c.您认为吸烟会不会引起肺癌 [单选题] *○①会○②不会○③不知道10d.您认为吸烟会不会引起阴茎功能勃起障碍 [单选题] *○①会○②不会○③不知道11a.您认为吸入二手烟烟雾会不会引起成人心脏病 [单选题] *○①会○②不会○③不知道11b.您认为吸入二手烟烟雾会不会引起儿童肺部疾病 [单选题] *○①会○②不会○③不知道11c.您认为吸入二手烟烟雾会不会引起成人肺癌 [单选题] *○①会○②不会12.您认为低焦油的卷烟与一般的卷烟相比： [单选题] *○①比一般卷烟危害小○②和一般卷烟危害差不多○③比一般卷烟危害更大○④不知道13a.您是否同意“医院应禁止吸烟” [单选题] *○①非常不同意○②有些不同意○③不确定○④有些同意○⑤非常同意13b.您是否同意“工作场所应禁止吸烟” [单选题] *○①非常不同意○②有些不同意○③不确定○④有些同意○⑤非常同意13c.您是否同意“餐厅应禁止吸烟” [单选题] *○①非常不同意○②有些不同意○④有些同意○⑤非常同意13d.您是否同意“酒吧、KTV、夜总会等娱乐场所应禁止吸烟” [单选题] *○①非常不同意○②有些不同意○③不确定○④有些同意○⑤非常同意13e.您是否同意“大学应禁止吸烟” [单选题] *○①非常不同意○②有些不同意○③不确定○④有些同意○⑤非常同意13f.您是否同意“中小学应禁止吸烟” [单选题] *○①非常不同意○②有些不同意○③不确定○④有些同意○⑤非常同意13g.您是否同意“出租车应禁止吸烟” [单选题] *○①非常不同意○②有些不同意○③不确定○④有些同意○⑤非常同意13h.您是否同意“公共交通工具应禁止吸烟” [单选题] *○①非常不同意○②有些不同意○③不确定○④有些同意○⑤非常同意14.您是否赞成提高卷烟价格? [单选题] *○①非常不同意○②有些不同意○③不确定○④有些同意○⑤非常同意三、自我效能感调查——请您根据自己的情况做出适当的选择15.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。
青少年吸烟调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 13-15岁B. 16-18岁C. 19-21岁3. 您所在的年级：A. 初中B. 高中C. 大专及以上4. 您所在的城市：A. 一线城市B. 二线城市C. 三线及以下城市二、吸烟情况5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 如果您吸烟，请回答以下问题：6.1 您从何时开始吸烟？A. 13-15岁B. 16-18岁C. 19-21岁6.2 您每天吸烟的数量是多少？A. 1-5支B. 6-10支C. 11-20支D. 20支以上6.3 您吸烟的原因是什么？A. 习惯B. 压力释放C. 群体压力D. 娱乐E. 其他（请注明）6.4 您是否尝试过戒烟？A. 是B. 否6.5 如果您尝试过戒烟，请问您使用了哪些方法？A. 自我控制B. 替代品C. 药物辅助D. 心理咨询E. 其他（请注明）三、对吸烟的看法7. 您认为吸烟对健康的影响如何？A. 很大B. 较大C. 一般D. 较小E. 没有影响8. 您是否认为吸烟是一种成瘾行为？A. 是B. 否9. 您认为吸烟是否会影响人际关系？A. 是B. 否10. 您是否认为学校、家庭和社会应该加强对青少年吸烟的宣传教育？A. 是B. 否四、其他11. 您对吸烟的担忧程度如何？A. 非常担忧B. 比较担忧C. 一般D. 不太担忧E. 没有担忧12. 您认为我国青少年吸烟现象的主要原因是？A. 社会环境B. 家庭因素C. 个人心理D. 以上都是E. 其他（请注明）13. 您认为如何才能有效减少青少年吸烟现象？A. 加强法律法规B. 提高宣传教育力度C. 家庭关爱与引导D. 学校教育E. 以上都是F. 其他（请注明）感谢您的参与！您的宝贵意见对我们了解青少年吸烟情况具有重要意义。
请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。
祝您生活愉快！。
全国居民吸烟+健康素养监测调查问卷
结 B22. 用玻璃体温计测体温时，正确的读数方法是：
① 手持体温计水银端水平读取 ③ 手持体温计玻璃端水平读取
② 手持体温计玻璃端竖直读取 ④ 不知道
结 B23. 成年人的正常脉搏次数是：
① 30～50 次/分钟 ③ 100～120 次/分钟
② 60～100 次/分钟 ④ 不知道
结 B24. 妇女从怀孕到分娩，至少要进行几次孕期检查？
①没有工作/工作场所在室外 ②是 ③否 ④不知道/记不清
□20. 过去 30 天内，您是否在室内公共场所看到有人吸烟？
①没有去过室内公共场所 ②是 ③否 ④不知道/记不清
21. 据您所知，吸烟会不会造成以下疾病？
会
a 中风（脑卒中，脑血栓）
1
b 心脏病发作
1
c 阳痿
1
不会 2 2 2
不知道/不确定 99 99 99
参与非常重要，本调查中所有问题的答案没有对错之分，也不涉及您的任何隐私。回答的内
容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果将被作为制定卫生相关政策的
重要依据。
如果您愿意参加本次调查，请签名
，日期
。
感谢您的支持与配合！
调查员
调查日期
省（区、市）
市
街道（乡镇）
县（市、区） 居委会（村）
□1. 您现在吸烟吗，每天吸、不是每天吸、还是不吸？
只填写1569岁常住人口对照分配的kish表代码找到kish表指示的家庭成员序号该家庭成员即为抽取的调查对象对抽取的调查对象进行问卷调查结g01
问卷编码 □□□ □ □□ □□□□
监测点 乡镇 村
家庭户
全国居民吸烟情况调查问卷
您好！国家卫生计生委正在开展全国居民吸烟情况调查，您被选中参与本次调查。您的
吸烟情况调查问卷
吸烟情况调查问卷您好，我是“××”调查组的成员，我们正在做的是有关于居民吸烟情况的调查。
调查结果将作为我们研究吸烟情况的重要资料。
调查中获得的所有信息都是保密的，被调查人的姓名将不被记录。
在回答问卷的过程中，遇到疑问可随时向我们的调查员咨询。
希望您支持我们的工作，谢谢！祝您早日康复！请您如实地填写下列空格或在选项字母上打“√”调查地点：示范医院1.调查表编号：2.性别： A. 男 B. 女3.出生日期：______年______月4.月收入：A.<1000元 B.1000-3000元 C.>3000元5.现在居住在哪里？A.城区 B.郊区6.您是否吸烟？A．是B．否7.您是否戒烟？A．是（接下来请您回答12-15题）B．否（接下来请您回答8-11题）8.您平均一天抽多少支烟？A．1-4支B．5-14支C．15-24支D．25-49支E．50支或50支以上9.您一天最多可抽多少支烟？A．1-4支B．5-14支C．15-24支D．25-49支E．50支或50支以上10.您从几岁开始抽烟A．19岁或19岁以下B．20-29岁C．30-39岁D．40岁或40岁以上11.您有多长的烟龄？A．不足1年B．1-9年C．10-19年D．20-39年E．40年或40年以上12.您戒了几年的烟？A．1-9年B．10-19年C．20年或20年以上13.在您戒烟前，您平均一天抽多少支烟？A．1-4支B．5-14支C．15-24支D．25-49支E．50支或50支以上14.在您戒烟前，您一天最多可抽多少支烟？A．1-4支B．5-14支C．15-24支D．25-49支E．50支或50支以上15.在戒烟前，您有多长的烟龄？A．不足1年B．1-9年C．10-19年D．20-39年E．40年或40年以上再次感谢您对我们工作的支持！祝您早日康复！调查员：调查日期：备注（不出现于问卷）1．问卷代号A用于肺癌患者的调查，问卷代号B用于非肺癌患者的调查（若问题11或问题15回答A者，应纳入非吸烟者）2．根据日平均烟量（问题8）和该地区居民平均寿命（查询相关资料获得）或者戒烟前日平均烟量（问题13）和戒烟前烟龄（问题15）可估计出非戒烟者、戒烟者一生吸过的总烟量。
青少年抽烟调查问卷模板
尊敬的家长/教师/相关工作人员：为了更好地了解青少年抽烟现状，预防青少年吸烟行为，提高青少年健康意识，我们特设计此问卷。
本问卷旨在收集青少年抽烟的相关信息，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。
请您根据实际情况填写以下内容：一、基本信息1. 您的孩子/学生的年龄：（）A. 12岁以下B. 12-15岁C. 16-18岁2. 您的孩子/学生性别：（）A. 男B. 女3. 您的孩子/学生的年级：（）A. 小学B. 初中C. 高中4. 您的孩子/学生所在的学校：（）二、抽烟现状5. 您的孩子/学生是否抽烟？（）A. 是B. 否6. 如果您的孩子/学生抽烟，以下情况符合吗？（可多选）A. 经常抽烟B. 偶尔抽烟C. 很少抽烟D. 不确定7. 您的孩子/学生开始抽烟的年龄：（）A. 12岁以下B. 12-15岁C. 16-18岁8. 您的孩子/学生抽烟的原因有哪些？（可多选）A. 朋友影响B. 情绪调节C. 社交需求D. 好奇心E. 其他原因：（）三、家庭环境与教育9. 您的孩子/学生的家长/监护人是否抽烟？（）A. 是B. 否10. 您认为家庭环境对青少年抽烟的影响大吗？（）A. 非常大B. 较大C. 一般D. 较小E. 没有影响11. 您的孩子/学生的家长/监护人是否了解青少年抽烟的危害？（）A. 非常了解B. 比较了解C. 一般了解D. 不太了解E. 完全不了解12. 您的孩子/学生的家长/监护人是否对孩子/学生的抽烟行为进行过干预？（）A. 是B. 否四、学校教育与社会环境13. 您的孩子/学生的学校是否对学生抽烟行为进行过教育？（）A. 是B. 否14. 您认为学校教育对青少年抽烟的影响大吗？（）A. 非常大B. 较大C. 一般D. 较小E. 没有影响15. 您的孩子/学生所在社区对青少年抽烟行为有何影响？（）A. 有很大的负面影响B. 有一定负面影响C. 没有影响D. 有一定正面影响E. 有很大的正面影响感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！您的回答将有助于我们更好地了解青少年抽烟现状，为预防青少年吸烟行为提供有益参考。
吸烟有害健康调查问卷
吸烟有害健康调查问卷
1、您的职业是什么？( ) 【单选题】
○ A医生
○ B 司机
○ C教师
○ D其它
2、您是否知道吸烟有害健康？( ) 【单选题】
○ A 知道
○ B 不知道
3、在您熟悉的人中是否有人吸烟？( ) 【单选题】
○ A 有
○ B 无
4、您对吸烟的看法是:( ) 【多选题】
□ A是个人选择他人不应干涉
□ B给人递烟更容易接近他人
□ C不吸烟是一种新时尚
□ D吸烟可以使人放松
5、您对吸烟的态度是:( ) 【多选题】
□ A反感并劝阻
□ B反感但不劝阻
□ C无所谓
□ D赞成吸烟
6、您认为吸烟者吸烟的原因是:( ) 【多选题】
□ A家庭影响
□ B朋友劝说
□ C电视等媒体的宣传
□ D其他
7、您的烟龄有多久？( ) 【单选题】
○ A 1-2年
○ B2-5年
○ C 5-10年
○ D 10年以上
○ F我没抽过烟，所以没有烟龄
8、您有过戒烟的想法吗？( ) 【单选题】
○ A 有，成功戒掉了
○ B 想过，但戒不掉
○ C 没有
○ D从没抽过烟
9、家人对您吸烟的看法是否满意？( ) 【单选题】
○ A 不满意
○ B 任其发展
○ C 满意
○ 没抽过，所以不知道家人的态度
10、您知道吸二手烟的危害吗？() 【单选题】
○ A 知道
○ B 不知道。
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吸烟调查问卷
为了解大学生吸烟状况，采取必要的干预措施，达到促进健康的目的，开展本次调查，诚望你的支持！请按问题要求如实填写（在相应的选项前打勾）。
调查问卷共4页，请勿漏填。
再次感谢您的支持，谢谢合作！！
1. 出生年月年月民族
2. 家庭住址①城市②农村③城镇
3.职业：
相关问题：
1. 你是否吸烟或曾经尝试过吸烟甚至只是一根烟？(选择“否”则跳到问题16) ①是②否
2. 当你最初尝试吸了一根香烟是在什么时候?
①初中前②初中
③高中④大学
⑤工作后
3. 在过去30 天(一个月) 里, 有多少天你在吸烟?（选择“①”则跳到问题7）
①0天②1 到5 天③6 到10 天
④11 到20 天⑤20 到29 天⑥整30 天
4. 在过去30 天(一个月)里, 通常你一天吸几根?
①比一根香烟少②一根香烟③2 到5根香烟
④6 到10根香烟⑤11 到20根香烟⑥超过20根香烟
5. 在过去30 天(一个月) 期间，你获得香烟最多的途径是什么? (只能选择一个)
①我在商店中买②别人给我的（同龄人）③一个较年长的人给我的
6. 在过去30 天(一个月) 期间，你在香烟上花费了多少?
①我不自己买香烟②50元以下③50~100元④100~200元⑤200元以上
7. 你通常花多少钱买一包香烟?
①我不买香烟。
②5元以下③5-10元
④10-20元⑤20元以上
8. 你通常在哪里吸烟? (只能选择一个)
①在家②在学校③在宿舍④在朋友家里
⑤在社会交往中⑥在公众场所(举例来说公园, 街道角落)
⑦其他
9. 你在早晨第一件事就是吸烟，或者有第一件想做的就是吸烟的想法吗?
①我不再吸香烟②不, 我没有
③是的, 我有时④是的, 我总是
10. 你想要现在戒烟吗?
①我已经戒烟了
②是的③没有
11. 在过去的一年期间, 你曾经尝试过戒烟吗?
①我在过去的一年期间没有吸烟
②是的③没有
12. 你停止吸烟多长时间了?
①我没有停止抽烟②1-3个月
③4-11个月④1年
⑤2 年⑥3 年或比较长的时间
13. 你决定停止抽烟的主要理由是什么? (只能选择一个)
①我没有停止抽烟②改善我的健康
③节省钱④因为我的家庭不喜欢它
⑤因为我的朋友不喜欢它⑥其他
14. 你认为如果你想要戒烟，你能够戒掉吗?
①我已经停止吸烟了②是的③不能
15. 曾经有人劝你戒烟吗? (只能选择一个)
①是的,一个专业人士(例如医生等)
②是的,一位朋友
③是的, 家里人
④是的,专业人士和朋友或家庭成员
⑤没有
16. 你的父母吸烟吗?
①都不吸烟②两者都吸烟③父亲吸烟
④母亲吸烟⑤我不知道
17. 如果你最好的朋友之一给你一根香烟,你会吸它吗?
①一定不②或许不③或许会④一定会
18. 你的家人和你讨论过吸烟的危害吗?
①是的②没有
19．在未来的12个月里，你认为你将会吸烟吗?
①一定不②或许不③或许会④一定会
20．在未来的5年里，你认为你将会吸烟吗？
①一定不②或许不③或许会④一定会
21. 一旦某人开始吸烟，你认为他会很难戒掉吗?
①一定不②或许不③或许是的④一定是的
22. 你认为吸烟的男孩或者女孩，朋友较多还是较少?
①较多的朋友②较少的朋友③和非吸烟者没有不同
23. 在庆祝宴会或其他社会活动中，吸烟行为会让人感觉更舒服吗?
①更舒服②比较不舒服③没有不同
24. 你认为吸烟会使男孩或者女孩，看上去更吸引人吗?
①更吸引人的②和非吸烟者没有不同③令人有点反感
25. 你认为吸烟对你的体重有影响吗?
①增胖②减轻重量③没有不同
26. 你认为吸烟对你的健康有害吗?
①一定不②或许不③或许是的④一定是的
27. 你最亲近的朋友中有吸烟的吗?
①他们没有一个②他们其中的一些
③他们大部份④他们全部
28. 当你见到一个男人吸烟的时候，你对他的第一印象是什么? (只能选择一个)
①缺乏信心②愚蠢的③失败
者
④成功的⑤聪明的⑥有男子气慨
29. 当你见到一个女人吸烟的时候，你对她的第一印象是什么? (只能选择一个)
①缺乏信心②愚蠢的③失败者
④成功的⑤聪明的⑥复杂的
30. 你认为只吸一年或二年烟而以后都不吸烟，对你是无害吗?
①一定不②或许不
③或许是的④一定是的。