家长吸烟情况调查表
青少年吸烟调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 13-15岁B. 16-18岁C. 19-21岁3. 您所在的年级：A. 初中B. 高中C. 大专及以上4. 您所在的城市：A. 一线城市B. 二线城市C. 三线及以下城市二、吸烟情况5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 如果您吸烟，请回答以下问题：6.1 您从何时开始吸烟？A. 13-15岁B. 16-18岁C. 19-21岁6.2 您每天吸烟的数量是多少？A. 1-5支B. 6-10支C. 11-20支D. 20支以上6.3 您吸烟的原因是什么？A. 习惯B. 压力释放C. 群体压力D. 娱乐E. 其他（请注明）6.4 您是否尝试过戒烟？A. 是B. 否6.5 如果您尝试过戒烟，请问您使用了哪些方法？A. 自我控制B. 替代品C. 药物辅助D. 心理咨询E. 其他（请注明）三、对吸烟的看法7. 您认为吸烟对健康的影响如何？A. 很大B. 较大C. 一般D. 较小E. 没有影响8. 您是否认为吸烟是一种成瘾行为？A. 是B. 否9. 您认为吸烟是否会影响人际关系？A. 是B. 否10. 您是否认为学校、家庭和社会应该加强对青少年吸烟的宣传教育？A. 是B. 否四、其他11. 您对吸烟的担忧程度如何？A. 非常担忧B. 比较担忧C. 一般D. 不太担忧E. 没有担忧12. 您认为我国青少年吸烟现象的主要原因是？A. 社会环境B. 家庭因素C. 个人心理D. 以上都是E. 其他（请注明）13. 您认为如何才能有效减少青少年吸烟现象？A. 加强法律法规B. 提高宣传教育力度C. 家庭关爱与引导D. 学校教育E. 以上都是F. 其他（请注明）感谢您的参与！您的宝贵意见对我们了解青少年吸烟情况具有重要意义。
请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。
祝您生活愉快！。
吸烟调差问卷（整合）（优秀范文5篇）
吸烟调差问卷（整合）（优秀范文5篇）第一篇：吸烟调差问卷(整合)中国公民吸烟及环境调查尊敬的女士们，先生们：中国吸烟者人数在不断增多，每年因吸烟而死亡的人数也逐渐上升。
为了了解社会人群吸烟状况、民众对吸烟的看法,采取必要的干预措施，达到戒烟及促进身体健康的目的，东南大学经济管理学院的学生正在对国人吸烟及戒烟情况做调查。
我们这次的调查是不记名的，对于的回答我们将严格保密，调查问卷制作整体分析，而不单独使用，因此不会给带来任何麻烦。
恳请在百忙之中抽出一点宝贵的时间，协助我们完成这份调查。
感谢您的合作！一背景变量您的性别□（A男B女），年龄（），文化程度□（A硕士及以上B大学 C高中D初中及以下)，职业□（A公务员 B教师 C医务人员 D 企业领导及业务管理F专业技术人员G工人、民工H自由职业I农民），您的月收入（A<1000B 1000~1500C 1500~2000D 2000~2500E……)二调查问卷请问您吸不吸烟()A吸烟B不吸烟吸烟者请回答:您的烟龄是()A1年以内B1—5年C5—10年D10—20年E20年以上3 您每天的吸烟量是()A5根以下B5—10根C10根—20根D一包—两包E两包以上4 您吸烟的原因有哪些()可多选A环境影响(父母或其他亲戚有吸烟的)B吸烟显得成熟C感觉吸烟能减轻烦恼和压力D觉得吸烟有必要（认为吸烟是一种交际手段）E可以帮助提神H其他您通常在哪些场合吸烟()A家里B公共场合C工作地点D其他请问您每月用于吸烟的开支？A<200元B、200—500元C、500—800元D、800—1200元E>1200元您觉得抽烟会影响与他人的关系吗()可多选A会打扰别人，造成不好影响B会利于交流感情C不会有任何影响D其他请问您身边的亲友有多少人抽烟()A1~3人B4~8人C很多，8人以上9请问您对吸烟的危害了解吗()?A不了解B一点C了解请问您认为吸烟会导致哪些疾病()A肺癌B胃癌C心血管疾病D糖尿病E其他请问您有想过要戒烟吗()A想过，戒不掉B从没想过您认为哪一种戒烟方式比较有效()可多选A身边人的监督B烟瘾上来时用口香糖等东西代替C借助药物或器械D积极锻炼身体，用意志力战胜香烟的诱惑请问您认为戒烟失败的原因是什么()可多选A烟瘾太大，个人毅力不够B 受周围环境影响无法持续戒烟C习惯了，抽烟成为生活的一部分D社交生活需要E其他谈谈您对吸烟的看法：不吸烟者请回答：您是否有过想吸烟的冲动()A有过B从来没有您对吸烟的看法是()A个人选择,不应干涉B可以使人放松C危害公共环境，应与制止如果您旁边的人有吸烟行为，会怎么办()A尽量忍受B远离他C劝阻或制止他。
控烟调查问卷
控烟调查问卷兰州市吸烟现状及认知调查问卷您好～我们是兰州大学公共卫生学院的本科生，为了解兰州市居民吸烟现状及认知情况，以便采取有效措施，减少吸烟带来的危害。
在此，对您做个调查，希望您能配合我们的工作。
我们将对此次调查结果予以保密。
谢谢～一般情况1.您的性别 A.男 B.女2.您的年龄 A.14周岁以下 B.14-63周岁 C.63周岁上3.您的身份 A.学生 B.农民 C.工人 D.教师E.医生F.干部G.其他 4.您的学历 A.小学及以下 B.初中 C.高中 D.本科及以上吸烟现状调查5.您是否吸烟,(吸烟者指连续或累计3个月至少每周吸一支烟，不包括吸二手烟)A.是(继续答题)B.否(跳至13题) 6.您吸烟的动机是什么,A.好奇B.受他人影响C.受情绪影响D.社交需要E.追求时尚F.其他7.在过去一周，您每天吸几根烟,A.1根及以下B.2-5根C.5-10根D.10-20根E.20根以上 8.在过去一周，您在烟草上的花费总计为,A.我不自己买B.5元及以下C.5-20元D.20-50元E.50元以上 9.您通常在哪里吸烟,A.在家B.学校C.公共场所(公园、餐厅等)D.社交场所E.其他10.您的烟龄有多久,A.1年及以下B.1-5年C.5-10年D.10年及以上 11.您的家人对您的吸烟行为的态度如何,A.赞成吸烟B.无所谓C.反感不劝阻D.反感并劝阻 12.目前你有戒烟的打算吗,A.有B.没有吸烟认知度调查13.您觉得吸烟对健康的危害程度如何,A.无危害B.一般C.严重D.不清楚14.您知道烟草中的有害物质有哪些,A.尼古丁B.焦油C.一氧化碳D.苯并芘、放射性物质E.不清楚F.其他15.您认为烟草中的有害物质对身体有哪些危害,A.使人成瘾B.危害心血管系统C.危害呼吸系统D.致癌E.不清楚F.其他16.您认为过滤嘴可以降低烟草危害吗,A.可以B.不可以C.不清楚17.您如何看待吸烟行为,A.成熟B.时尚C.不文明D.个人选择他人不应干预E.可以理解F.其他18.您了解二手烟吗,A.从未听过B.听过但并不了解C.有所了解D.非常了解 19.如果您在吸二手烟，会劝阻他人的吸烟行为吗,A.无所谓B.反感但不劝阻C.反感并劝阻D.强行制止 20.您认为烟草是合法的消费品吗,A.是B.否21.您一般通过哪种途径了解烟草危害,(可多选)A.电视、广播B.网络C.报纸书刊D.听别人说E.政府及相关部门宣传F.其他22.在过去一年，当地相关部门是否开展过控烟活动,A.是B.否C.不清楚 23.您觉得什么样的控烟活动能够起到控烟效果,(可多选)A.健康教育讲座B.禁烟立法C.经济制裁，比如罚款D.控烟宣传片、公益广告、海报等E.提高烟草税收F.其他 24.您觉得控烟的宣传内容应该包括哪些,(可多选)A.吸烟的危害B.政府的相关政策C.控烟措施D.戒烟方法E.劝阻他人戒烟的技巧F.二手烟的危害G.其他 25.您觉得目前阻碍控烟的主要因素有哪些,(可多选)A.精神依赖B.烟草价格C.生活习惯D.烟草管理制度不完善E.相关法规不完善F.税收政策G.其他下面是诗情画意的句子欣赏,不需要的朋友可以编辑删除!!谢谢1. 染火枫林，琼壶歌月，长歌倚楼。
北京3236名中小学教师及家长吸烟状况KAP问卷调查
北京3236名中小学教师及家长吸烟状况KAP问卷调查刘枫
【期刊名称】《中国健康教育》
【年(卷),期】1998(014)002
【摘要】为了解我市中小学生吸烟问题的知、信、行现状，经市教委推荐在我市的城近郊区选择重视德育教育及控烟工作较好的六所学校(覆盖学生教师家长10055人)。
进行KAP问卷调查，目的是了解学生对吸烟有害知识掌握的情况，及对控烟工作所持的态度和当前6所学校吸烟行为的现状。
为北京市1996年5月15日颁布实施《北京市公共场所禁止吸烟法》做基础调查，以便有针对性地开展控烟的健教宣传和为制定行为干预计划提供理论依据。
【总页数】3页(P10-12)
【作者】刘枫
【作者单位】北京市健康教育所，100011
【正文语种】中文
【中图分类】R163
【相关文献】
1.透过“家长问卷调查”提炼出四种有效的教师组合与搭档类型——以本园连续五年家长问卷调查为参考依据 [J], 姜英
2.2012年北京市顺义区居民吸烟与被动吸烟状况调查 [J], 游凯;张月;赵红叶;王静雷
3.北京市城区中小学生吸烟状况与尝试吸烟行为研究 [J], 刘秀荣;王薇;田向阳;王
东;韩梅
4.秦巴山区婴幼儿营养状况及其母亲KAP问卷调查分析 [J], 周明;王振林;王小娟;雷方;高小雁
5.候车室旅客吸烟KAP状况视听两种健康教育效果比较 [J], 杜娟;姜恩明
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
【抽烟调查员专用】抽烟调查表()
【抽烟调查员专用】抽烟调查表声明：本单位一律不透露被调查者的信息。
姓名：性别：年龄：职业：单位：问题：①你曾经抽过烟（有抽烟的经历）吗？有 没有（ ）（填写答案）②你第一次抽烟是在几岁的时候？10岁以下 12岁以上 16岁以上 最近（ ）③你第一次抽烟是通过什么方式获取香烟的？商店买来 爸爸地方获取 朋友递烟 亲戚请客 偷偷获取 社会青年递烟 其他（ ）④你最近（近1个月）抽过烟吗？有 没有（ ）⑤你周围有谁抽烟？A爸爸B妈妈C爷爷D外公E同学F老师G朋友H亲戚I社会青年（ ）（可多选，如全有就写两个字“全选”，否则“全不选”）⑥你所在单位允许你抽烟吗？允许 不允许（ ）⑦你注意公共场合的“禁止吸烟”吗？从不 总是注意 有时注意 看情况（ ）⑧你觉得你抽烟的原因：A要面子，如朋友递给我烟，我就接受B缓解生活、工作、学习的压力C模仿周围的人D对抽烟感兴趣，充满好奇心E受周围的人影响F平时没事做就抽抽烟G时尚，赶潮流，觉得抽起烟来样子很酷、很帅（ ）（可多选）如果你是成年人，回答结束。
若是18周岁以前的，请继续答题：⑨你长大以后打算抽烟吗？打算 不打算 长大再说（ ）⑩你长大后准备抽哪种牌子的香烟呢？中华 利群（黑，45元）利群（20元）大红鹰 红塔山 红双喜 梅花 云烟（ ）⑾你长大后打算每天抽多少的烟？五支以下 五支以上 十支（一包）以上 两包以上 五包以上（ ）⑿长大以后朋友聚会你会香烟和啤酒一起吃吗？会 不会（ ）⒀长大以后朋友（或他人）递给你烟，你会欣然接受吗？会 不会（）⒁你觉得医生抽烟应该吗？应该 不应该（ ）⒂你觉得你的抽烟量会随着年龄的增长而增大吗？会 不会（ ）谢谢你的配合，合作愉快！！！。
幼儿园禁烟行动：家长问卷调查结果公布
幼儿园禁烟行动：家长问卷调查结果公布1. 引言幼儿园是孩子们接受早期教育的地方，也是他们的第二个家。
然而，许多幼儿园存在着烟草烟雾污染的问题，这对孩子们的健康构成了严重威胁。
为了改善这一状况，幼儿园禁烟行动已经展开，并进行了一项家长问卷调查，调查结果将在本文中进行详细的公布和分析。
2. 幼儿园禁烟行动的必要性和意义在幼儿园禁烟行动之前，许多孩子因为周围环境中的烟草烟雾而受到伤害。
烟草烟雾含有有害物质，容易导致儿童患上呼吸道疾病，影响身体发育和免疫系统。
幼儿园禁烟行动是非常必要的，它可以保护孩子们的健康，提高幼儿园的教育质量，也能够起到教育家长的作用，促使他们自觉抵制烟草。
3. 家长问卷调查结果在家长问卷调查中，共有200名家长参与了调查，调查内容包括对幼儿园禁烟行动的态度、支持程度以及个人的吸烟情况等。
调查结果显示，85%的家长表示支持幼儿园禁烟行动，认为这对孩子们的健康至关重要。
而在这85%的家长中，有60%的家长是烟民或曾经是烟民，他们表示已经或正在努力戒烟，希望为孩子们营造一个清新的学习环境。
4. 幼儿园禁烟行动的实施和成效针对家长问卷调查中的结果，幼儿园已经开始了禁烟行动的实施。
他们成立了禁烟督查小组，定期对幼儿园内外的环境进行检查，加强对家长和来访者的宣传教育，提醒他们保持禁烟的意识。
幼儿园也配合政府的相关政策，严格要求教职员工不得吸烟，以身作则，争取营造一个健康的学习环境。
经过一段时间的实施，幼儿园禁烟行动取得了明显的成效，烟草烟雾污染得到了有效减少，孩子们的健康状况也明显改善。
5. 个人观点和总结作为幼儿园的一名老师，我本人对幼儿园禁烟行动表示充分的支持。
烟草烟雾对孩子们的健康带来了严重的危害，而禁烟行动为孩子们营造了一个更加健康的学习环境，这对他们的成长至关重要。
我相信，随着幼儿园禁烟行动的不断深入推进，越来越多的家长和幼儿园老师都会自觉遵守禁烟规定，为孩子们打造一个清新、健康的成长环境。
吸烟情况调查问卷模板
吸烟情况调查问卷模板1. 引言在当今社会，吸烟已成为一种全球性的公共卫生问题。
吸烟不仅对个人健康有害，还对家庭和社会产生了负面影响。
为了了解吸烟的情况以及吸烟者的特点，我们设计了以下吸烟情况调查问卷。
通过填写问卷，您将有机会分享您的吸烟经验和看法，以及帮助我们更好地了解吸烟问题。
2. 调查问卷2.1 个人信息请您提供以下个人信息，以便我们进行统计分析。
1.姓名：____________2.年龄：____________3.性别：____________4.职业：____________5.所在地：____________2.2 吸烟情况请回答以下关于吸烟情况的问题。
1.是否吸烟？–☐是–☐否2.如果您吸烟，请回答以下问题：–您吸烟的频率是多少？•☐每天•☐每周几次•☐偶尔–您每次吸烟的数量是多少？•☐少于5支•☐ 5-10支•☐ 10-20支•☐大于20支–您吸烟的时间有多长？•☐不到1年•☐ 1-5年•☐ 5-10年•☐ 10年以上–您吸烟的原因是什么？•☐压力缓解•☐社交需要•☐爱好•☐其他（请注明）：____________–您是否尝试过戒烟？如果是，请分享您的经验和方法。
3.如果您不吸烟，请回答以下问题：–您不吸烟的原因是什么？•☐对健康有害•☐家庭影响•☐社会压力•☐其他（请注明）：____________–您是否曾经吸烟过？如果是，请分享您戒烟的经验和方法。
2.3 吸烟态度和意识请回答以下关于吸烟态度和意识的问题。
1.您认为吸烟对健康有害吗？–☐是–☐否–☐不确定2.您认为吸烟对家庭和社会有何影响？–☐健康问题–☐经济负担–☐环境污染–☐社会形象–☐其他（请注明）：____________3.您是否支持吸烟限制政策？–☐是–☐否–☐不确定4.您是否认为吸烟者应该负担额外医疗费用？–☐是–☐否–☐不确定2.4 其他问题请回答以下其他问题。
1.您是否了解吸烟对环境的影响？请简要描述您的了解。
吸烟情况调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了了解吸烟在您生活中的现状以及吸烟对您健康可能产生的影响，我们特设计此问卷。
本问卷旨在收集非匿名数据，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。
您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女- 其他2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 55岁以上3. 您的居住地：- 城市居民- 乡村居民4. 您的学历：- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专- 本科- 硕士及以上二、吸烟现状5. 您是否吸烟？- 是- 否6. 如果您吸烟，请回答以下问题：- 您开始吸烟的年龄是多少？- 您平均每天吸烟多少支？- 您吸烟的历史有多长？- 您吸烟的原因是什么？（可多选） - 应酬需要- 压力释放- 习惯- 其他（请注明）7. 您的吸烟方式是：- 手工卷烟- 香烟- 其他（请注明）8. 您是否尝试过戒烟？- 是- 否9. 如果您尝试过戒烟，请回答以下问题：- 您尝试戒烟的次数是多少？- 您戒烟失败的原因是什么？（可多选）- 没有足够的决心- 无法抵抗烟瘾- 缺乏有效的戒烟方法- 其他（请注明）三、吸烟对健康的影响10. 您是否了解吸烟对健康的危害？- 非常了解- 了解一些- 不太了解- 完全不了解11. 您认为吸烟对以下哪些健康问题有影响？（可多选） - 呼吸系统疾病- 心血管疾病- 肿瘤- 生殖系统疾病- 其他（请注明）12. 您是否因吸烟导致以下疾病？（可多选）- 咳嗽- 哮喘- 胃溃疡- 冠心病- 肺癌- 其他（请注明）四、社会环境与吸烟13. 您所在的工作或学习环境对吸烟有严格的限制吗？- 有- 没有- 不清楚14. 您认为公共场所是否应该禁止吸烟？- 应该- 不应该- 视情况而定15. 您对烟草广告的态度是：- 支持烟草广告- 反对烟草广告- 无所谓五、其他16. 您认为国家或社会应该采取哪些措施来减少吸烟现象？ - 提高烟草税- 加强戒烟宣传教育- 禁止公共场所吸烟- 其他（请注明）17. 您对本次问卷调查还有什么建议或意见？感谢您的参与！请您在填写完毕后，将问卷提交给我们。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
家长吸烟情况调查表
性别：男（）女（），年龄：（）
职业：农民（），职工（），个体商人（）
认知测试
1．我国目前市售香烟的焦油含量一般在（）
A每支15毫克以下B每支15~25毫克C每支25毫克以上D不知道
2．过滤咀可使吸入的有害成分（）
A有增有减B增加C减少D不知道
3．被动吸烟对健康（）
A有害B无害C害处不大D不知道
4．（吸烟者回答）你认为吸烟的好处（）
A提神B解忧.解闷C更像男子汉D为了社会需要
信念与态度测试（你认为正确请在括号中填“Y”，错误填“N”）
5．你是否认为吸烟是一种不良习惯？（）
6．你是否认为以香烟搞交际的社会风气不好？（）
7．你是否认认为在公共场所吸烟是不道德的行为？（）
8．你是否认为有责任劝告你的亲友不要吸烟？（）
9．你是否认为吸烟会造成吸烟者经济上的浪费？（）
10．你是否认为开展戒烟活动是有益的？（）
11．你是否认为戒烟是可行的？（）
12．你是否认为不应该吸烟？（）
行为测试（你认为“是”请在括号中填“Y”，“否”填“N”）
1．你是否曾劝说他人不要吸烟？（）
2．你是否曾劝说他人不要在公共场所吸烟？（）
3．当你在被吸烟环境里，你是否采取措施使自己呼吸新鲜空气？（）（不吸烟的读者只回答案1.2.3题）
4．你是否已戒烟？（）
（回答“Y”的不需回答后面的问题；回答”N”的请接着答完后面的问题）5．你是否注意不在公共场所吸烟？（）
6．你是否克制自己尽量少吸几支？（）
7．你吸烟时是否注意不将烟气吸入太深？（）
如果您赞成以下提意请签名：
“我现在及将来都不吸烟”；
“我将戒烟并保证以后不再吸烟”；
“我将劝阻亲友戒烟”。
家长签名：
七都中学
2010年11月8日。