吸烟调查问卷
老年人吸烟情况调查表
老年人吸烟情况调查表
调查目的：本次调查旨在了解老年人吸烟情况及相关健康影响。
请您根据实际情况，如实回答以下问题。
1. 请问您的年龄是多少岁？
- [ ] 60岁以下
- [ ] 61-70岁
- [ ] 71-80岁
- [ ] 81岁及以上
2. 请问您是否吸烟？
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 如果您吸烟，请问您每天吸烟的数量是多少根？
- [ ] 少于10根
- [ ] 10-20根
- [ ] 20-30根
- [ ] 大于30根
4. 您吸烟的时长是多久了？
- [ ] 不到1年
- [ ] 1-5年
- [ ] 5-10年
- [ ] 10年以上
5. 您是否曾经尝试过戒烟？
- [ ] 是
- [ ] 否
6. 如果您曾经尝试过戒烟，请问您是通过哪种方式进行的？- [ ] 戒烟药物
- [ ] 冷静戒烟（逐渐减少吸烟量）
- [ ] 替代疗法（如尼古丁口香糖或贴片）
- [ ] 其他方式，请具体描述：______
7. 您是否认为吸烟对您的健康有害？
- [ ] 是
- [ ] 否
8. 您是否有任何吸烟相关的健康问题（如咳嗽、气短等）？- [ ] 是
- [ ] 否
9. 您是否会考虑戒烟？
- [ ] 是
- [ ] 否
10. 如果您愿意戒烟，请问您需要哪种方式的支持？
- [ ] 戒烟药物
- [ ] 心理支持
- [ ] 替代疗法（如尼古丁口香糖或贴片）
- [ ] 专业戒烟辅导
- [ ] 其他方式，请具体描述：______
谢谢您参与本次调查！您的回答将对我们的研究有很大帮助。
吸烟情况调查问卷
吸烟戒烟情况调查问卷您好，我是“吸烟戒烟”调查组的成员，我们正在做的是有关于居民吸烟情况的调查。
调查结果将作为我们研究吸烟情况的重要资料。
调查中获得的所有信息都是保密的，被调查人的姓名将不被记录。
在回答问卷的过程中，遇到疑问可随时向我们的调查员咨询。
希望您支持我们的工作，谢谢！祝您早日康复！请您如实地填写下列空格或在选项字母上打“√”调查地点：————调查表编号：——1.性别： A. 男 B. 女2.出生日期：______年______月3.月收入：A.1000-3000元 B.3000元—5000元 C.>5000元4.现在居住在哪里？A.城区 B.郊区6.您是否吸烟？A．是B．否7.您是否要戒烟？A．是（接下来请您回答12-15题）B．否（接下来请您回答8-11题）8.您平均一天抽多少支烟？A．1-4支B．5-14支C．15-24支D．25-49支E．50支或50支以上9.您一天最多可抽多少支烟？A．1-4支B．5-14支C．15-24支D．25-49支E．50支或50支以上10..你抽烟价格在那个那价格？A.10元—30元B.30元—60元C.60元—100元D。
100元以上11.您从几岁开始抽烟A．19岁或19岁以下B．20-29岁C．30-39岁D．40岁或40岁以上11.您有多长的烟龄？A．不足1年B．1-9年C．10-19年D．20-39年E．40年或40年以上12.您戒了几年的烟？A．1-9年B．10-19年C．20年或20年以上13如有一款戒烟产品面世，你认为哪个价格合理？A.200元—300元B.300元—500元C .500元—800元D.800元—1200元A．1-4支B．5-14支C．15-24支14.你采用戒烟的方法是？A.吃口香糖B.强制自己的意识，不抽烟C.逐渐减少法D.靠电子戒烟器E.其他方法（）再次感谢您对我们工作的支持！祝您早日康复！调查员：调查日期：。
青少年吸烟调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 13-15岁B. 16-18岁C. 19-21岁3. 您所在的年级：A. 初中B. 高中C. 大专及以上4. 您所在的城市：A. 一线城市B. 二线城市C. 三线及以下城市二、吸烟情况5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 如果您吸烟，请回答以下问题：6.1 您从何时开始吸烟？A. 13-15岁B. 16-18岁C. 19-21岁6.2 您每天吸烟的数量是多少？A. 1-5支B. 6-10支C. 11-20支D. 20支以上6.3 您吸烟的原因是什么？A. 习惯B. 压力释放C. 群体压力D. 娱乐E. 其他（请注明）6.4 您是否尝试过戒烟？A. 是B. 否6.5 如果您尝试过戒烟，请问您使用了哪些方法？A. 自我控制B. 替代品C. 药物辅助D. 心理咨询E. 其他（请注明）三、对吸烟的看法7. 您认为吸烟对健康的影响如何？A. 很大B. 较大C. 一般D. 较小E. 没有影响8. 您是否认为吸烟是一种成瘾行为？A. 是B. 否9. 您认为吸烟是否会影响人际关系？A. 是B. 否10. 您是否认为学校、家庭和社会应该加强对青少年吸烟的宣传教育？A. 是B. 否四、其他11. 您对吸烟的担忧程度如何？A. 非常担忧B. 比较担忧C. 一般D. 不太担忧E. 没有担忧12. 您认为我国青少年吸烟现象的主要原因是？A. 社会环境B. 家庭因素C. 个人心理D. 以上都是E. 其他（请注明）13. 您认为如何才能有效减少青少年吸烟现象？A. 加强法律法规B. 提高宣传教育力度C. 家庭关爱与引导D. 学校教育E. 以上都是F. 其他（请注明）感谢您的参与！您的宝贵意见对我们了解青少年吸烟情况具有重要意义。
请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。
祝您生活愉快！。
校园控烟调查问卷模板
一、基本信息1. 性别：A. 男B. 女2. 年龄：A. 14-17岁B. 18-20岁C. 21-23岁D. 24岁以上3. 年级：A. 初中B. 高中C. 大专D. 本科E. 研究生及以上4. 学院/专业：_______________5. 是否吸烟：A. 是B. 否二、吸烟现状6. 吸烟时间：A. 1-3年B. 3-5年C. 5年以上7. 每天吸烟量：A. 5根以下B. 5-10根C. 10-20根D. 20根以上8. 吸烟原因：A. 好奇心B. 应付压力C. 跟风D. 社交需要E. 其他（请说明）：__________________三、对吸烟危害的认知9. 你认为吸烟对人体健康的危害程度如何？A. 很大B. 较大C. 一般D. 较小E. 很小10. 你知道吸烟会导致哪些疾病？A. 肺癌B. 心脏病C. 中风D. 呼吸系统疾病E. 其他（请说明）：__________________11. 你认为二手烟对非吸烟者的影响如何？A. 很大B. 较大C. 一般D. 较小E. 很小四、控烟政策与措施12. 你是否了解学校关于吸烟的规定？A. 了解B. 不了解13. 你认为学校在控烟方面做得如何？A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差14. 你认为以下哪些措施对控烟效果较好？A. 禁止在校园内吸烟B. 设置吸烟区C. 定期开展控烟宣传活动D. 对吸烟者进行罚款E. 其他（请说明）：__________________五、戒烟意愿与行动15. 你是否有戒烟的意愿？A. 有B. 没有16. 如果有戒烟意愿，以下哪些因素会影响你的戒烟行动？A. 烟瘾B. 缺乏戒烟方法C. 缺乏戒烟支持D. 费用问题E. 其他（请说明）：__________________17. 你认为以下哪些戒烟方法对你来说比较有效？A. 尼古丁替代疗法B. 冷却戒烟法C. 戒烟药物D. 心理治疗E. 中医疗法F. 周围人的支持G. 其他（请说明）：__________________六、其他18. 你对校园控烟工作还有什么建议或意见？_______________感谢您的参与！您的宝贵意见将对我国校园控烟工作产生积极影响。
国家控烟调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国吸烟现状和公众对控烟工作的认知，我们特此开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-24岁（3）25-34岁（4）35-44岁（5）45-54岁（6）55岁以上3. 您的学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专（5）本科（6）硕士及以上4. 您的职业：（1）学生（2）企业/事业单位员工（3）公务员（4）自由职业者（5）农民（6）其他二、吸烟现状5. 您是否吸烟？（1）是（2）否6. 您的烟龄是多少年？（1）1-5年（2）6-10年（3）11-20年（4）21年以上7. 您平均每天吸烟多少支？（1）10支以下（2）10-20支（3）21-30支（4）30支以上8. 您在以下哪些场所吸烟？（1）家中（2）公共场所（3）车内（4）办公室（5）其他三、戒烟情况9. 您是否尝试过戒烟？（1）是（2）否10. 您戒烟的原因是什么？（1）健康原因（2）经济原因（3）家人或朋友劝说（4）政策法规限制（5）其他11. 您在戒烟过程中遇到的最大困难是什么？（1）烟瘾难忍（2）社交压力（3）缺乏戒烟支持（4）其他四、控烟认知12. 您是否了解我国现行的控烟政策？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解13. 您认为以下哪些措施对控烟效果较好？（1）提高烟草税（2）禁止公共场所吸烟（3）限制烟草广告（4）提高烟草制品价格（5）其他14. 您对以下控烟措施的实施效果满意吗？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般满意（4）不太满意（5）非常不满意15. 您认为以下哪些因素对控烟工作影响较大？（1）政府监管力度（2）公众认知度（3）烟草制品价格（4）法律法规（5）其他五、其他16. 您对国家控烟工作有何建议？感谢您抽出宝贵时间填写问卷，您的意见和建议对我们非常重要！祝您生活愉快！【问卷填写说明】1. 请根据您的实际情况选择相应选项。
吸烟现状调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解吸烟的现状，提高公众对吸烟危害的认识，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
您的宝贵意见将有助于我们制定更有效的控烟措施。
感谢您的参与！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女C. 其他2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 55岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 企业员工C. 公务员D. 自由职业者E. 其他4. 您的居住地：A. 城市B. 县镇C. 乡村二、吸烟情况5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 您的烟龄是多少？A. 1-5年B. 6-10年C. 11-15年D. 16-20年E. 20年以上7. 您每天平均吸烟多少支？A. 1-5支B. 6-10支C. 11-15支D. 16-20支E. 20支以上8. 您吸烟的原因有哪些？（可多选）A. 放松身心B. 增加社交机会C. 模仿他人D. 应酬需要E. 其他——（请填写）9. 您是否尝试过戒烟？A. 是B. 否10. 您戒烟的原因有哪些？（可多选）A. 健康问题B. 经济负担C. 社会压力D. 家庭影响E. 其他——（请填写）三、吸烟危害认知11. 您是否知道吸烟对健康的危害？A. 知道B. 不太清楚C. 不知道12. 您认为吸烟可能导致哪些疾病？（可多选）A. 肺癌B. 心血管疾病C. 呼吸系统疾病D. 骨质疏松E. 肝脏疾病F. 其他——（请填写）13. 您对二手烟的危害了解多少？A. 非常了解B. 比较了解C. 一般D. 不太了解E. 完全不了解四、社会环境与政策14. 您是否支持公共场所禁烟？A. 支持B. 不支持C. 无所谓15. 您是否了解国家关于控烟的政策？A. 非常了解B. 比较了解C. 一般D. 不太了解E. 完全不了解16. 您认为政府应该采取哪些措施来控制吸烟？A. 提高烟草税B. 加强公共场所禁烟执法C. 提高公众对吸烟危害的认识D. 其他——（请填写）感谢您的参与！祝您生活愉快！。
青少年抽烟调查问卷模板
尊敬的家长/教师/相关工作人员：为了更好地了解青少年抽烟现状，预防青少年吸烟行为，提高青少年健康意识，我们特设计此问卷。
本问卷旨在收集青少年抽烟的相关信息，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。
请您根据实际情况填写以下内容：一、基本信息1. 您的孩子/学生的年龄：（）A. 12岁以下B. 12-15岁C. 16-18岁2. 您的孩子/学生性别：（）A. 男B. 女3. 您的孩子/学生的年级：（）A. 小学B. 初中C. 高中4. 您的孩子/学生所在的学校：（）二、抽烟现状5. 您的孩子/学生是否抽烟？（）A. 是B. 否6. 如果您的孩子/学生抽烟，以下情况符合吗？（可多选）A. 经常抽烟B. 偶尔抽烟C. 很少抽烟D. 不确定7. 您的孩子/学生开始抽烟的年龄：（）A. 12岁以下B. 12-15岁C. 16-18岁8. 您的孩子/学生抽烟的原因有哪些？（可多选）A. 朋友影响B. 情绪调节C. 社交需求D. 好奇心E. 其他原因：（）三、家庭环境与教育9. 您的孩子/学生的家长/监护人是否抽烟？（）A. 是B. 否10. 您认为家庭环境对青少年抽烟的影响大吗？（）A. 非常大B. 较大C. 一般D. 较小E. 没有影响11. 您的孩子/学生的家长/监护人是否了解青少年抽烟的危害？（）A. 非常了解B. 比较了解C. 一般了解D. 不太了解E. 完全不了解12. 您的孩子/学生的家长/监护人是否对孩子/学生的抽烟行为进行过干预？（）A. 是B. 否四、学校教育与社会环境13. 您的孩子/学生的学校是否对学生抽烟行为进行过教育？（）A. 是B. 否14. 您认为学校教育对青少年抽烟的影响大吗？（）A. 非常大B. 较大C. 一般D. 较小E. 没有影响15. 您的孩子/学生所在社区对青少年抽烟行为有何影响？（）A. 有很大的负面影响B. 有一定负面影响C. 没有影响D. 有一定正面影响E. 有很大的正面影响感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！您的回答将有助于我们更好地了解青少年抽烟现状，为预防青少年吸烟行为提供有益参考。
吸烟有害健康调查问卷
吸烟有害健康调查问卷
1、您的职业是什么？( ) 【单选题】
○ A医生
○ B 司机
○ C教师
○ D其它
2、您是否知道吸烟有害健康？( ) 【单选题】
○ A 知道
○ B 不知道
3、在您熟悉的人中是否有人吸烟？( ) 【单选题】
○ A 有
○ B 无
4、您对吸烟的看法是:( ) 【多选题】
□ A是个人选择他人不应干涉
□ B给人递烟更容易接近他人
□ C不吸烟是一种新时尚
□ D吸烟可以使人放松
5、您对吸烟的态度是:( ) 【多选题】
□ A反感并劝阻
□ B反感但不劝阻
□ C无所谓
□ D赞成吸烟
6、您认为吸烟者吸烟的原因是:( ) 【多选题】
□ A家庭影响
□ B朋友劝说
□ C电视等媒体的宣传
□ D其他
7、您的烟龄有多久？( ) 【单选题】
○ A 1-2年
○ B2-5年
○ C 5-10年
○ D 10年以上
○ F我没抽过烟，所以没有烟龄
8、您有过戒烟的想法吗？( ) 【单选题】
○ A 有，成功戒掉了
○ B 想过，但戒不掉
○ C 没有
○ D从没抽过烟
9、家人对您吸烟的看法是否满意？( ) 【单选题】
○ A 不满意
○ B 任其发展
○ C 满意
○ 没抽过，所以不知道家人的态度
10、您知道吸二手烟的危害吗？() 【单选题】
○ A 知道
○ B 不知道。
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吸烟调查问卷Document number : WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
吸烟调查问卷
为了解大学生吸烟状况，采取必要的干预措施，达到促进健康的目的，开展本次调查，诚望你的支持！请按问题要求如实填写（在相应的选项前打勾）。
调查问卷共4页，请勿漏填。
再次感谢您的支持，谢谢合作！！
1.出生年月年月民族
2.家庭住址0）城市②农村③城镇
3.职业：
相关问题:
1•你是否吸烟或曾经尝试过吸烟甚至只是一根烟（选择“否”则跳到问题16）①是②否
2.当你最初尝试吸了一根香烟是在什么时候
①初中前②初中
③高中④大学
⑤工作后
3.在过去30天（一个月）里，有多少天你在吸烟（选择•①”则跳到问题7）
①0天②1到5天③6到10天
④11到20天⑤20到29天⑥整30天
4.在过去30天（一个月）里，通常你一天吸几根
①比一根香烟少〔2）—根香烟®2到5根香烟
④6到10根香烟⑤11到20根香烟〔6超过20根香烟
5.在过去30天（一个月）期间，你获得香烟最多的途径是什么（只能选择一个）
①我在商店中买②别人给我的（同龄人）③一个较年长的人给我的
6.在过去30天（一个月）期间，你在香烟上花费了多少
①我不自己买香烟②50元以下③50〜100元④100~200元⑤200元以上
7.你通常花多少钱买一包香烟
0）我不买香烟。
②5元以下③5-10元
4 10-20元⑤20元以上
8.你通常在哪里吸烟（只能选择一个）
①在家②在学校③在宿舍④在朋友家里
⑤在社会交往中在公众场所（举例来说公园，街道角落）
⑦其他
9•你在早晨第一件事就是吸烟，或者有第一件想做的就是吸烟的想法吗
①我不再吸香烟②不，我没有
3是的,我有时④是的,我总是
10.你想要现在戒烟吗
①我已经戒烟了
②是的③没有
11.在过去的一年期间,你曾经尝试过戒烟吗
（I）我在过去的一年期间没有吸烟
②是的③没有
12.你停止吸烟多长时间了
①我没有停止抽烟②1-3个月
@4-11个月④1年
⑤2年⑥3年或比较长的时间
13.你决定停止抽烟的主要理由是什么（只能选择一个）
①我没有停止抽烟②改善我的健康
③节省钱因为我的家庭不喜欢它
⑤因为我的朋友不喜欢它6其他
14.你认为如果你想要戒烟，你能够戒掉吗
①我已经停止吸烟了②是的③不能
15.曾经有人劝你戒烟吗（只能选择一个）
①是的，一个专业人士（例如医生等）
②是的,一位朋友
③是的，家里人
④是的，专业人士和朋友或家庭成员
⑤没有
16.你的父母吸烟吗
①都不吸烟②两者都吸烟③父亲吸烟
④母亲吸烟i⑤我不知道
17.如果你最好的朋友之一给你一根香烟，你会吸它吗
1 —定不（2）或许不3或许会4—定会
18.你的家人和你讨论过吸烟的危害吗
①是的②没有
19•在未来的12个月里，你认为你将会吸烟吗
1 —定不（2）或许不3或许会4—定会
20.在未来的5年里，你认为你将会吸烟吗
1 —定不（2）或许不3或许会4 ―定会
21.—旦某人开始吸烟，你认为他会很难戒掉吗
①一定不②或许不③或许是的④一定是的
22.你认为吸烟的男孩或者女孩，朋友较多还是较少
①较多的朋友②较少的朋友和非吸烟者没有不同
23.在庆祝宴会或其他社会活动中，吸烟行为会让人感觉更舒服吗
①更舒服②比较不舒服③没有不同
24.你认为吸烟会使男孩或者女孩，看上去更吸引人吗
①更吸引人的②和非吸烟者没有不同③令人有点反感
25.你认为吸烟对你的体重有影响吗
①增胖②减轻重量③没有不同
26.你认为吸烟对你的健康有害吗
1 —定不②）或许不3或许是的4 —定是的
27.你最亲近的朋友中有吸烟的吗
①他们没有一个②他们其中的一些
③他们大部份④他们全部
28.当你见到一个男人吸烟的时候，你对他的第一印象是什么（只能选择一个）
①缺乏信心②愚蠢的③失败者
④成功的⑤聪明的⑥有男子气慨
29.当你见到一个女人吸烟的时候，你对她的第一印象是什么（只能
选择一个）
①缺乏信心②愚蠢的③失败者
④成功的⑤聪明的⑥复杂的
30.你认为只吸一年或二年烟而以后都不吸烟，对你是无害吗
①一定不②或许不
3或许是的4 —定是的。