关于吸烟危害的调查问卷
老年人吸烟情况调查表
老年人吸烟情况调查表
调查目的：本次调查旨在了解老年人吸烟情况及相关健康影响。
请您根据实际情况，如实回答以下问题。
1. 请问您的年龄是多少岁？
- [ ] 60岁以下
- [ ] 61-70岁
- [ ] 71-80岁
- [ ] 81岁及以上
2. 请问您是否吸烟？
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 如果您吸烟，请问您每天吸烟的数量是多少根？
- [ ] 少于10根
- [ ] 10-20根
- [ ] 20-30根
- [ ] 大于30根
4. 您吸烟的时长是多久了？
- [ ] 不到1年
- [ ] 1-5年
- [ ] 5-10年
- [ ] 10年以上
5. 您是否曾经尝试过戒烟？
- [ ] 是
- [ ] 否
6. 如果您曾经尝试过戒烟，请问您是通过哪种方式进行的？- [ ] 戒烟药物
- [ ] 冷静戒烟（逐渐减少吸烟量）
- [ ] 替代疗法（如尼古丁口香糖或贴片）
- [ ] 其他方式，请具体描述：______
7. 您是否认为吸烟对您的健康有害？
- [ ] 是
- [ ] 否
8. 您是否有任何吸烟相关的健康问题（如咳嗽、气短等）？- [ ] 是
- [ ] 否
9. 您是否会考虑戒烟？
- [ ] 是
- [ ] 否
10. 如果您愿意戒烟，请问您需要哪种方式的支持？
- [ ] 戒烟药物
- [ ] 心理支持
- [ ] 替代疗法（如尼古丁口香糖或贴片）
- [ ] 专业戒烟辅导
- [ ] 其他方式，请具体描述：______
谢谢您参与本次调查！您的回答将对我们的研究有很大帮助。
大学生吸烟现状及影响因素调查问卷
大学生吸烟现状及影响因素调查问卷您好！安徽省疾病预防控制中心正在开展大学生吸烟现状及其影响因素的问卷调查，目的是了解大学生烟草流行的影响因素，现邀请您参加本次调查。
您的参与对我们非常重要，调查中所有问题的答案没有对错之分，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。
调查结果将用于评价大学生烟草流行状况、为制定控烟干预策略提供重要依据。
感谢您的支持与配合！一、烟草相关行为1.您现在吸烟吗？ [单选题] *○①每天吸○②吸，但不是每天吸○③以前吸，但现在不吸(跳转到3) (请跳至第3题)○④从不吸(跳转到10a) (请跳至第10题)2.您一般早晨睡醒后多久吸第一支烟？ [单选题] *○①5分钟以内○②6到30分钟○③31到60分钟○④60分钟以上○⑤不记得3.您最初开始吸烟是多大年龄？岁 [填空题] *_________________________________4.在过去的 12 个月内，您是否看过病？ [单选题] *○①是○②否→跳至7 (请跳至第7题)5.在过去 12 个月内看病时，医护人员有没有问过您是否吸烟？ [单选题] *○①是○②否6.在过去 12 个月内看病时，医护人员是否建议您戒烟？ [单选题] *○①是○②否7.在过去 12 个月内，您是否曾使用过下列方式尝试戒烟？（可多选） [多选题] *□①未在过去12个月内尝试过戒烟→跳至9□②现场咨询、戒烟门诊或戒烟热线咨询□③尼古丁替代治疗，如尼古丁贴片或尼古丁口香糖□④其它处方西药，如畅沛、悦亭□⑤传统医药，如针灸或中药□⑥电子烟□⑦改用无烟烟草产品□⑧自己干戒□⑨其它 _________________8.您戒烟的最主要原因是？（选择最主要的3种） [多选题]□①因为所患的疾病□②担心影响今后健康(尚未患病)□③因经济负担过重□④家人反对□⑤朋友的影响□⑥医生建议□⑦场所无烟政策□⑧其他 _________________9.您在学校期间给自己购买卷烟时，一般在哪里购买？（可多选） [多选题] *□①已戒□②校内便利店/商店/超市/饭店□③校外便利店/商店/超市/饭店□④网上购买□⑤网吧/娱乐场所□⑥街边小贩□⑦自动售货机□⑧他人赠与□⑨其它 _________________二、能力因素10a.您认为吸烟会不会引起中风（脑卒中、脑血栓，可引起瘫痪） [单选题] *○①会○②不会○③不知道10b.您认为吸烟会不会引起心脏病 [单选题] *○①会○②不会10c.您认为吸烟会不会引起肺癌 [单选题] *○①会○②不会○③不知道10d.您认为吸烟会不会引起阴茎功能勃起障碍 [单选题] *○①会○②不会○③不知道11a.您认为吸入二手烟烟雾会不会引起成人心脏病 [单选题] *○①会○②不会○③不知道11b.您认为吸入二手烟烟雾会不会引起儿童肺部疾病 [单选题] *○①会○②不会○③不知道11c.您认为吸入二手烟烟雾会不会引起成人肺癌 [单选题] *○①会○②不会12.您认为低焦油的卷烟与一般的卷烟相比： [单选题] *○①比一般卷烟危害小○②和一般卷烟危害差不多○③比一般卷烟危害更大○④不知道13a.您是否同意“医院应禁止吸烟” [单选题] *○①非常不同意○②有些不同意○③不确定○④有些同意○⑤非常同意13b.您是否同意“工作场所应禁止吸烟” [单选题] *○①非常不同意○②有些不同意○③不确定○④有些同意○⑤非常同意13c.您是否同意“餐厅应禁止吸烟” [单选题] *○①非常不同意○②有些不同意○④有些同意○⑤非常同意13d.您是否同意“酒吧、KTV、夜总会等娱乐场所应禁止吸烟” [单选题] *○①非常不同意○②有些不同意○③不确定○④有些同意○⑤非常同意13e.您是否同意“大学应禁止吸烟” [单选题] *○①非常不同意○②有些不同意○③不确定○④有些同意○⑤非常同意13f.您是否同意“中小学应禁止吸烟” [单选题] *○①非常不同意○②有些不同意○③不确定○④有些同意○⑤非常同意13g.您是否同意“出租车应禁止吸烟” [单选题] *○①非常不同意○②有些不同意○③不确定○④有些同意○⑤非常同意13h.您是否同意“公共交通工具应禁止吸烟” [单选题] *○①非常不同意○②有些不同意○③不确定○④有些同意○⑤非常同意14.您是否赞成提高卷烟价格? [单选题] *○①非常不同意○②有些不同意○③不确定○④有些同意○⑤非常同意三、自我效能感调查——请您根据自己的情况做出适当的选择15.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。
吸烟问卷调查报告
吸烟问卷调查报告吸烟问卷调查报告引言：吸烟作为一种常见的社会问题，对人们的健康和生活产生了巨大的影响。
为了更好地了解吸烟行为的现状和影响因素，我们进行了一项吸烟问卷调查。
本文将通过对调查结果的分析和讨论，探讨吸烟行为的特点和对社会的影响。
一、吸烟的普及程度调查结果显示，吸烟在社会中仍然具有一定的普及程度。
在调查的1000名受访者中，有近60%的人曾经尝试过吸烟，其中有30%的人目前仍然是吸烟者。
这一数据反映了吸烟在社会中的较高接受度。
二、吸烟行为的特点1. 年龄差异：调查结果显示，吸烟行为在不同年龄段之间存在明显的差异。
年轻人中吸烟率较高，尤其是在20-30岁之间，吸烟者占比达到了40%以上。
而随着年龄的增长，吸烟率逐渐下降，40岁以上的人群中吸烟者比例仅为15%左右。
2. 性别差异：男性吸烟率普遍高于女性。
调查结果显示，男性吸烟者占比约为35%，而女性吸烟者仅占15%左右。
这一差异可能与社会文化和生理差异有关。
3. 教育程度：调查发现，受教育程度较低的人群更容易受到吸烟的影响。
在受访者中，高中及以下学历的人群中吸烟者占比较高，达到了50%左右。
而大学本科及以上学历的人群中吸烟者比例仅为20%左右。
这一现象可能与教育程度对健康意识的影响有关。
三、吸烟对健康的影响1. 健康问题：吸烟与多种健康问题密切相关。
调查结果显示，吸烟者中有80%以上的人表示吸烟对他们的健康产生了负面影响，其中包括呼吸系统疾病、心血管疾病和癌症等。
这一结果再次强调了吸烟对健康的危害性。
2. 二手烟：吸烟不仅对吸烟者本人有害，也对周围的人造成了二手烟的危害。
调查显示，有70%的非吸烟者表示曾经受到过吸烟行为的干扰，其中包括吸入二手烟、受到烟味的困扰等。
这一结果提示了吸烟对周围人群的影响。
四、吸烟的影响因素1. 社会压力：调查结果显示，社会压力是导致人们吸烟的一个重要因素。
近60%的吸烟者表示吸烟是为了缓解压力和放松自己。
这一结果反映了社会压力对吸烟行为的影响。
员工吸烟情况调查表模板
员工吸烟情况调查表模板
1.年龄：
2.性别：
3.职位：
4.在公司的工龄：
5.是否吸烟？
6.如果是，每日吸烟量：
7.是否在工作时间吸烟？
8.如果是，每天工作时间内吸烟次数：
9.是否愿意接受公司提供的戒烟辅助措施？
10.如果愿意，对以下哪些戒烟辅助措施感兴趣？（多选）
a) 尼古丁替代疗法（尼古丁贴片、尼古丁口香糖等）
b) 戒烟药物（如万古林、伍利非尼等）
c) 心理咨询/支持
d) 口服替代品（如口香糖、糖果等）
e) 其他（请注明）
11.您认为公司是否应该实施更严格的禁烟政策？
12.如果认为是，您希望公司采取哪些措施来推行更严格的禁烟政策？（多选）
a) 设置指定吸烟区域
b) 提供戒烟辅助措施并鼓励员工参与
c) 加大对违反禁烟规定的处罚力度
d) 定期举办戒烟宣传活动
e) 其他（请注明）
13.您认为员工吸烟对工作环境和团队氛围有何影响？
14.您是否认为员工吸烟会影响工作效率和生产力？
15.您对公司对吸烟问题的管理满意程度如何？
16.您是否有其他关于员工吸烟问题的建议或意见？
17.您是否愿意自愿参与公司组织的戒烟活动或项目？
18.如果愿意，您希望公司提供哪些类型的戒烟活动或项目？（多选）
a) 戒烟辅导课程
b) 戒烟小组支持
c) 戒烟比赛或挑战
d) 戒烟奖励计划（如积分兑换）
e) 其他（请注明）。
大学生烟草调查问卷
大学生烟草流行调查问卷□□监测学校编码□□学院编码□□□专业编码□年级□□个人编码市学校名称（）类型：①本科②大专（）专业类型：①医学②非医学类理工科③文科④艺术⑤其他身高：厘米腰围：厘米调查员签名调查日期质控员签名质控日期✧请根据自己的真实情况回答，你的回答是保密的。
✧每个问题只能选择一个答案，请将答案序号填写在题号前的括号内。
关于你个人基本情况的问题（）1.你多大了，请回答周岁？出生年月：□□□□年□□月①17岁及以下②18岁③19岁④20岁⑤21岁⑥22岁⑦23岁及以上（）2.你的性别：①男②女（）3.平均在一周内，你有多少可以自己支配的钱（不含学杂费）？①我通常没有钱②少于或等于100元③101～200元④201～300元⑤201～400元⑥401～500元⑦超过500元（）4.总的来说，你认为你的健康状况：①差②一般③健康下面的问题是关于你使用烟草的情况。
（）5.你是否尝试过吸卷烟，即使是一、两口？①是②否（）6.你第一次尝试吸卷烟时的年龄有多大（请回答周岁）？①我从未尝试过吸烟②7岁或以下③8岁或9岁④10岁或11岁⑤12岁或13岁⑥14岁或15岁⑦16岁或以上（）7.在过去30天内，你有几天吸过卷烟？①0天②1-2天③3-5天④6-9天⑤10-19天⑥20-29天⑦30天（）8.你从几岁开始形成上述吸烟规律（请回答周岁）？①我不吸烟②18岁或以下③19岁④20岁⑤21岁⑥22岁⑦23岁或以上（）9.在过去的一年中，你是否在学校寝室内吸烟？①我不吸烟②是③否（）10.在过去的一年中，你是否在学校教室内吸烟？①我不吸烟②是③否（）11.在过去30天内，你是否使用过卷烟以外的其他烟草产品（如水烟、雪茄、烟斗等）？①我不吸烟②是③否下面的问题是关于你电子烟和中草药烟的情况。
tqs烟草调查问卷
tqs烟草调查问卷背景随着社会对健康意识的增强，吸烟对身体健康的影响愈发受到关注。
为了解社会大众对烟草消费与健康之间的关系，我们进行了一项TQS烟草调查问卷的研究。
调查目的通过此问卷调查，我们旨在收集关于烟草消费习惯、对吸烟的态度以及对健康认知的数据，以便为未来的健康政策制定提供参考依据。
调查问卷内容个人信息1.姓名：2.年龄：3.职业：烟草消费情况4.是否吸烟？–是–吸烟多久了？–吸烟的数量（支/天）：5.是否曾尝试过戒烟？–是–吸烟戒断时间：6.您吸烟的原因是什么？–缓解压力–社交需要–习惯–其他（请注明）：7.您每天平均吸烟的时间段是什么时候？–早晨–下午–晚上8.您认为吸烟对健康的影响是怎样的？–有害–一般–不清楚对烟草的看法9.您认为吸烟是否会影响他人的健康？–是–否–不清楚10.您觉得是否应该限制公共场所的吸烟？–是–否11.您认为对烟草产品征收更高的税收是否能减少吸烟？–是–否–不确定健康认知12.您认为除吸烟外，还有哪些因素会影响健康？–饮食–运动–睡眠–其他（请注明）：13.您觉得健康对个人生活的重要性如何？–非常重要–一般重要–不太重要结语通过此份TQS烟草调查问卷，我们希望了解更多关于烟草消费与健康之间的联系，为制定更有效的防控措施提供数据支持。
感谢您抽出时间参与此次调查，您的回答将对今后的研究具有重要意义。
吸烟情况调查问卷
吸烟情况调查问卷您好，我是“××”调查组的成员，我们正在做的是有关于居民吸烟情况的调查。
调查结果将作为我们研究吸烟情况的重要资料。
调查中获得的所有信息都是保密的，被调查人的姓名将不被记录。
在回答问卷的过程中，遇到疑问可随时向我们的调查员咨询。
希望您支持我们的工作，谢谢！祝您早日康复！请您如实地填写下列空格或在选项字母上打“√”调查地点：示范医院1.调查表编号：2.性别： A. 男 B. 女3.出生日期：______年______月4.月收入：A.<1000元 B.1000-3000元 C.>3000元5.现在居住在哪里？A.城区 B.郊区6.您是否吸烟？A．是B．否7.您是否戒烟？A．是（接下来请您回答12-15题）B．否（接下来请您回答8-11题）8.您平均一天抽多少支烟？A．1-4支B．5-14支C．15-24支D．25-49支E．50支或50支以上9.您一天最多可抽多少支烟？A．1-4支B．5-14支C．15-24支D．25-49支E．50支或50支以上10.您从几岁开始抽烟A．19岁或19岁以下B．20-29岁C．30-39岁D．40岁或40岁以上11.您有多长的烟龄？A．不足1年B．1-9年C．10-19年D．20-39年E．40年或40年以上12.您戒了几年的烟？A．1-9年B．10-19年C．20年或20年以上13.在您戒烟前，您平均一天抽多少支烟？A．1-4支B．5-14支C．15-24支D．25-49支E．50支或50支以上14.在您戒烟前，您一天最多可抽多少支烟？A．1-4支B．5-14支C．15-24支D．25-49支E．50支或50支以上15.在戒烟前，您有多长的烟龄？A．不足1年B．1-9年C．10-19年D．20-39年E．40年或40年以上再次感谢您对我们工作的支持！祝您早日康复！调查员：调查日期：备注（不出现于问卷）1．问卷代号A用于肺癌患者的调查，问卷代号B用于非肺癌患者的调查（若问题11或问题15回答A者，应纳入非吸烟者）2．根据日平均烟量（问题8）和该地区居民平均寿命（查询相关资料获得）或者戒烟前日平均烟量（问题13）和戒烟前烟龄（问题15）可估计出非戒烟者、戒烟者一生吸过的总烟量。
控烟调查问卷
控烟调查问卷
性别年龄为能进一步了解广大市民的吸烟状况及烟草对人体危害的知晓程度，从而更有效地展开控烟行动，我们特地制作了此份调查问卷，请仔细阅看，在您认为合适的选项上打“√”。
感谢您的理解与配合！
1、你是否知道吸烟有害健康？
A知道B不知道
2、在您周围熟悉的人群中是否有人吸烟？
A有B无
3、您知道吸二手烟是否有危害吗？
A知道B不知道
4、您所知晓的吸烟对人体健康的危害有哪些? （可多选）
A.致癌
B.危害心血管系统
C.对骨骼有害
D.易患节段性回肠炎
E.促进皮肤老化
F.污染空气,危害他人健康
5、过度过量吸烟，您认为是否会危害生命安全？
A会B不会
6、你认为吸烟者对于“吸烟有害健康”的忠告有何反应？
A无所谓B会少吸一些C吸得更多
7、您对吸烟行为的看法是？（可多选）
A是个人行为，他人不应干涉
B给人递烟，能更有效与人沟通
C不吸烟是一种新时尚，是社会文明的表现
D吸烟可以使人放松，减轻压力
8、您对吸烟行为的态度是？
A反感并劝阻B反感但不劝阻C无所谓D赞成9、在您周围熟悉的人群中是否有把香烟作为礼品赠送的习惯？A有B没有
10、您所在小区附近的公共场所是否有开展禁烟宣传？
A有B没有
11、您是否知晓在公共场所一般可否吸烟？
A可以B不可以
12、您认为如何才能有效控烟呢？（可多选）
A要逐步扩大禁烟场所
B政府要大力宣传戒烟
C要组织戒烟方法和产品的研究开发
D要从烟草业的利税中提取一定比例专门用于控烟。
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关于吸烟危害的调查问卷
本调查问卷系关于吸烟危害的调查问卷，不记姓名，不作任何记录，不包括调查以外的其它功能。
请放心填写，谢谢！
（）1性别：（1）男（2）女
2 您的身体状况（不必全部填完）
（1）---------- （2）--------- （3）----------- （4）----------
（）3 您的年龄
（1）20-30 （2）30-40 （3）>40
（）4您是否抽烟
（1）是（2）否
（）5您通常吸烟的地点是
（1）家（2）学校（3）办公室
（）6您的直系亲属中吸烟的有几个
（1）没有（2）一人（3）一到三人
（）7您家人对您吸烟的态度
（1）反对（2）不反对（3）无所谓
（）8您第一次抽烟的感受
（1）忘了（2）难过（3）兴奋
（）9您一般每天抽多少烟
（1）1到5根（2）5到9根（3）10根以上
（）10您抽烟后的感觉
（1）难受（2）没感觉（3）很舒服
（）11您觉得抽烟后的身体状况
（1）不好（2）没差别（3）很健康
（）12您是否想过戒烟
（1）没有（2）有
（）13如果您身边有刚抽烟的人您会不会建议他戒烟
（1）一般不会（2）一定会
（）14吸烟后您的睡眠状况
（1）一般（2）变差（3）很好
（）15吸烟后您的人际关系如何
（1）一般（2）变差（3）很好
（）16吸烟后您把烟头一般放哪
（1）厕所（2）垃圾桶（3）乱扔
再次感谢您对本次调查的支持
调查日期：2012年8月。