实验动物使用伦理审查申请表

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实验动物福利伦理审查表

实验动物福利伦理审查表此处供IACUC使用：AP#批准日期终止日期1) 为节省审批时间和节约纸张，请认真填写后将本审查表电子版发送至北京脑科学与类脑研究中心实验动物福利伦理委员会秘书沈鹏的工作邮箱（）。

2) 接收后将由IACUC秘书进行格式审查，假如符合要求，将递交给IACUC委员会进行审阅，不符合要求则退回重新提交。

IACUC秘书将收集修改意见反馈给申请者。

全部审阅过程至少需要4周。

3) 研究计划被批准后，PI签字后正式生效。

请递交一式两份纸质版到实验动物中心地下室1B026房间（临时）订购动物。

A. 管理信息：初次申请3年复审，请填写已有的研究计划号：列出在本计划中所有动物实验操作人员：注：职责可为课题设计、主要操作、辅助操作、手术操作、小鼠管理等B. 实验研究的目的：以一般非生物医学背景人员为对象，简述研究目的，以及对人类或动物的健康与解决的科学问题。

一般只需要以非科学术语描述做什么以及做这个实验的必要性。

C. 危险试剂或感染性试剂：本计划不使用任何有害物质本计划使用有害物质，假如使用危险试剂包括下列几个范畴：1. 放射性性物质2. 致癌物/致突变物3. 感染物质4. 重组DNA5. 肿瘤等细胞系6. 组织或抗血清7.麻醉剂镇痛剂8.其它有害物质1.请详细描述具体的试剂名称、拟使用剂量，以及给药或使用方式：2. 请详细描述对人或动物的潜在毒性、并简述安全操作和处理受污染动物及材料的方法及程序：D.大鼠动物种类：手术室E. 疼痛（Pain）或紧迫（Distress）反应的级别评价及预防与减轻：1. 疼痛或紧迫反应的级别评价（参考美国农业部（USDA）分类标准）USDA-C类 -实施实验的动物没有疼痛、紧张或轻微或一过性的疼痛、紧张USDA-D类 -实验过程中有疼痛和紧张，但实施合适的麻醉、镇痛、镇静措施USDA-E类 -实验过程中有疼痛和紧张，但麻醉、镇痛、镇静的应用会影响实验结果是否2. 是否有采取预防与减轻疼痛或紧迫反应的措施：假如是，请说明：D类疼痛需要选择镇痛剂来避免动物手术操作过程中的痛苦：是否是否有更好的避免疼痛或紧迫操作的方法：假如是，请说明：F. 是否存在禁食、禁水（手术前的禁食除外）是否假如是，请说明禁食、禁水的时间长度：G. 是否使用特殊饲料：是否假如是，请告知饲料生产厂家的名称、饲料灭菌处理方法，饲料到货前是否提供灭菌证明，若提供不了，如何保证饲料的安全。

实验动物伦理预审申请表

实验动物伦理预审申请表一、基本信息1.项目名称：__________________2.项目负责人：________________3.联系电话：__________________4.邮箱地址：__________________5.所在单位：__________________二、项目简介（请简要描述实验项目的背景、目的、研究内容及预期成果。

）三、实验动物使用信息1.实验动物种类：__________________2.实验动物数量：__________________3.实验动物来源：__________________4.实验动物饲养环境：__________________5.实验动物处理方法：__________________四、伦理考量与风险评估（请详细说明实验中涉及伦理问题和潜在风险的考量，包括但不限于动物的福利、痛苦、生存及生活质量。

）五、伦理预审声明我/我们，作为项目负责人，郑重声明：1.本项目将严格遵守国家及地方关于实验动物伦理的相关法律法规。

2.在项目实施过程中，将尽可能减少实验动物的痛苦与不适。

3.项目完成后，将按照相关规定对实验动物进行妥善处理。

4.同意接受伦理审查委员会的监督与检查。

六、伦理审查委员会意见（由伦理审查委员会填写，包括是否同意项目开展、提出的建议或要求等。

）七、其他（可附上与项目相关的其他文件或材料。

）八、申请人签名我确认以上所填写的内容真实有效，并愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：__________________日期：__________________九、伦理审查委员会成员签名（伦理审查委员会成员签名及日期）注意：本表仅作为实验动物伦理预审申请表的参考范文，具体申请表格应根据实际情况和机构要求进行适当调整。

实验动物福利伦理审查表

实验动物福利伦理审查表
1、课题负责人、执行人及合作单位负责人均需在声明人签字栏签字。

2、申请表（包括必要的审查资料）纸质版两份递交到抗菌检测心中心办公室，同时发送电子版。

要求写明课题的意义、必要性、项目中有关实验动物的用途、饲养管理或动物实验操作和观察步骤、实验终结标准、减少动物痛苦伤害措施的程序和方法等涉及动物福利和伦理问题的需要详细描述，可以增加附页。

3、需在外单位完成课题的，请同时填写所外实验动物设施使用证明。

实验动物福利伦理审查表

相关的补充说明或辅助证明文件
Supplementary instruction or any auxiliary documents for investigate
信息公开和保密要求：说明哪些信息需要保密，哪些信息可以公开
Declaration for the information disclosure and confidentiality requirements, declaring the information need to be kept secret, the information can be disclosed.
课题负责人
Name of Principal Investigator
科室
Department
动物实验负责人
Contact Person
电话和信箱
Contact . and Email
课题实施动物实验的人数
Number of Implement
经专业培训的人数
Number of certificate
参与动物实验操作人员姓名、相关专业证书编号，经验、培训、资质和能力的描述
Name and certificate number, Description of experience/training/competency of the individuals carrying out the research.
拟使用动物信息Animal to be used
动物来源
Animal origin
许可证编号
Certificate number
质量合格证□有
Certification of fitness
□无
品种/品系

动物使用伦理审查申请表

十、实验终结后，如何终止动物的生命和如何处理动物尸体
十一、有害（毒）物质的使用（应得到安全委员会的批准）
否是使用物品的名称
1放射性同位素____ ____ _________________________________________
2生物物品____ ____ _________________________________________
项目申请人承诺：
本人申请研究的项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定。
项目申请人（签字）：
年月日
伦理委员会审核意见：
经审查，该研究项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定，同意开展研究。
伦理委员会负责人（签章）：
公章
年月日
（第一年）（第二年）（第三年）（总计）
三、动物的运送（是否需要运送，如果需要，说明运送的路线和使用工具等）
四、研究的目的（简单描述研究的目的，和该研究对人类，或动物，或科学研究的贡献）
五、使用实验动物的原理（解释使用动物的原理；阐述选择动物属种和数量的依据）
六、描述动物实验的设计和操作程序
七、手术操作程序（如需手术，请填写本目录）
实验动物使用伦理审查申请表
一、项目申请基本情况
项目申请人
联系电话
E-mail
项目名称
项目来源
国家自然科学基金委
申请目的
初次申请□延长□修改原申请（原申请批准号______________）
二、所需实验动物
种类
年龄
体重/大小
性别
来源
饲养场所
实验场所
数量
_________ + __________ + __________ = ___________

动物实验伦理审查表

能否尽量做到善待动物： □是 □否
利益与代价平衡表：
High
利益
Low
10 代价 20 30
审查结果（是否同意申请的实验方案）
实验负责人意见：
同意 □
不同意 □
签名：
实验动物伦理委员会意见：
同意 □
不同意 □
签名：
实验动物伦理委员会负责人意见：
同意 □
不同意 □
签章
备注：动物实验伦理评分表附后
动物实验伦理审查表
申请人填写的
相关信息
申请部门：
申请人学历：
技术职称：岗位证书编码：
实验名称：
实验目的：
拟进动物情况
动物来源：
品种品系：等级：规格：
数量：只（♀ 只；♂ 只）
申请日期：年月日
进驻日期：年月日
结束日期：年月日
实验方法：□异常毒性检查□急性全身毒性检查□热原检查
□降压物质检查□过敏反应检查□其它
观测指标：□毒性反应பைடு நூலகம்体温□血压□过敏反应□其它
实验结束后处死动物方法：□颈椎脱臼法 □空气栓塞法 □过量麻醉处死法 □其它
申请人签名：联系电话：
审查
依据
该实验是否必须用实验动物进行实验： □是 □否
表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否适合： □是 □否

动物实验伦理审查申请书科研项目申报专用

1、疼痛/应激：□短暂或轻微的 □可通过适当方法缓解 □持续而无法缓解 □强烈而无法缓解
2、肢体残缺/功能丧失：
3、疾病/临床症状：
4、简述控制动物疼痛和应激的措施以及一旦动物不能继续耐受实验时的处理：
预期实验操作中的意外情况及其处理预案
（没有请填“无”）
安乐死方法
□二氧化碳吸入□颈椎脱臼□迅速断头
□其他（请说明）
饲养管理
1、动物到达实验室开始实验前：观察和适应性饲养天
2、实验期间：每笼只；□常规饲养 □特殊饲养（请注明）
实验终点（可多选，按需文字说明）
□动物死亡
□特定临床症状/体征：
□固定时间点：
□特定实验室指标：
□其他：
实验操作（本栏仅供选择操作项目，每项操作均请按提示以附件形式提交详细步骤）
1、给药（附件说明：药物名称，确切给药部位，给予体积/次.只，频率，次数等）
□灌胃 □皮下注射 □腹腔注射 □肌内注射 □静脉注射 □和方法，是否终末采血，是否麻醉，一次/24h累计采血量，频率，次数等）
□耳静脉采血 □尾静脉采血 □前肢静脉采血 □后肢静脉采血 □眼底穿刺采血
□参照文献（请以附件形式提供有助说明选择依据的主要参考文献）
动物用量确定依据（具体到每组用途及数量）
疾病动物模型
□不涉及 □涉及（动物模型名称）：
动物实验类别
□常规（不具备感染性、放射性、化学危害或其他生物危害性）
□感染性（所用感染物质）
□化学毒性（所用化学物质）
□放射性（所用放射性物质）
□其他（请注明）
四、联系人（由项目负责人指定，或为负责人本人）
姓名
电子邮件
移动电话
固定电话
五、动物实验概况

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

3有毒的化学（药）品____ ____ _________________________________________
4重组DNA ____ ____ _________________________________________
生物安全水平：
具体描述安全操作和处理被污染的动物和有关污染物：
十、实验终结后，如何终止动物的生命和如何处理动物尸体
十一、有害（毒）物质的使用（应得到安全委员会的批准）
否是使用物品的名称
1放射性同位素____ ____ _________________________________________
2生物物品____ ____ _________________________________________
（第一年）（第二年）（第三年）（总计）
三、动物的运送（是否需要运送，如果需要，说明运送的路线和使用工具等）
四、研究的目的（简单描述研究的目的，和该研究对人类，或动物，或科学研究的贡献）
五、使用实验动物的原理（解释使用动物的原理；阐述选择动物属种和数量的依据）
六、描述动物实验的设计和操作程序
七、手术操作程序（如需手术，请填写本目录）
项目申请人承诺：
本人申请研究的项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定。
项目申请人（签字）：
年月日
伦理委员会审核意见：
经审查，该研究项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定，同意开展研究。
伦理委员会负责人（签章）：
公章
年月日
具体操作步骤
手术操作人及培训情况
手术执行的地点
实验后的护理
是否在同一动物上进行多个手术
□否
□是，具体说明：
八、导致疼痛的分类□ A轻微，或一过性，或无疼痛
□ B有疼痛，但能够解除
□ C不能缓解的疼痛
九、麻醉，镇痛（对第八项目中的B或C类动物，应说明使用麻醉或镇痛的方法，包括麻醉剂的名称、剂量、使用方式和时间）
实验动物使用伦理审查申请表
一、项目申请基本情况
项目申请人
联系电话
E-mail
项目名称
项目来源
国家自然科学基金委
申请目的
初次申请□延长□修改原申请（原申请批准号______________）二、Leabharlann 需实验动物种类年龄
体重/大小
性别
来源
饲养场所
实验场所
数量
_________ + __________ + __________ = ___________

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