2020ESPEN专家建议：围手术期营养管理
骨科围手术期禁食禁饮管理
术前禁食及禁饮时间
④病理性肥胖患者； ⑤妊娠期女性患者； ⑥胃食管返流及胃排空障碍患者； ⑦糖尿病患者（视为相对禁忌）； ⑧困难气道患者； ⑨其他无法经口进食患者。
术前禁食及禁饮时间
3）清饮料包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖 啡（不加奶），但不包括含酒精类的饮品。除了对饮料种类有限制 以外，对饮料摄入的量也有要求，麻醉前2 h可饮用的清饮料量应 ≤5 ml/kg（或总量≤400 ml）。
▪ 综合以上证据，根据创伤骨科患者的特点，现对术前禁食水时间 作出以下推荐：对于不同类型的液体、固体食物，手术麻醉前建 议禁饮、禁食时间见表。
术前禁食及禁饮时间
▪ 注：上述推荐意见同样适用于儿童患者，缩短儿童术前禁食禁饮 时间同样有助于改善患儿主观感受，且便于父母配合。目前，各 大国外指南和专家均推荐母乳的最短禁食时间为4 h，配方奶粉最 短为6 h。
术后恢复饮食意见
▪ 注意点： ①进饮、进食的先决条件是患者清醒且有食欲； ②有明显术后恶心、呕吐者不考虑进食； ③每次先以少量饮水作为先导，看患者反应再决定是否继续进食。
术后恢复饮食意见
▪ 上述推荐不适用于： ①预计术中出血>1000 ml：防止应激性溃疡问题； ②手术时间>6~8 h，因存在药物蓄积问题应适当延长术后进食水 时间； ③特殊部位手术：如骨盆手术对肠道功能有影响。
术前葡萄糖预处理
▪ 推荐：对无经口进食禁忌患者，推荐术前给予糖负荷，可于术前 夜间、手术2 h分别给予800 ml和400 ml含糖饮品。对有经口进食 禁忌者，推荐经静脉给予糖负荷。
术后恢复饮食意见
▪ 术后及早恢复肠道内营养对患者术后康复同样至关重要。对于骨 科手术患者，因未涉及胃肠道、不引起或较少引起全身反应，麻 醉清醒后，无恶心呕吐即可进食。
ESPEN指南外科临床营养
E S P E N指南外科临床营养文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]ESPEN指南：外科临床营养早期经口喂养是手术患者营养的首选方式。
营养疗法可避免大手术后喂养不足的风险。
考虑到营养不良和喂养不足是术后并发症的风险因素，早期肠内喂养对于任何有营养风险的手术患者尤为重要，特别是那些进行上消化道手术的患者。
该指南的重点是涵盖术后加速康复外科（ERAS）概念和进行大手术患者的特殊营养需求，例如癌症，虽然提供最佳围手术期医疗，但是仍然出现严重并发症。
从代谢和营养角度而言，围手术期治疗重点包括：•将营养整合入患者整体管理•避免长时间术前禁食•术后尽早重新建立经口喂养•一旦营养风险变得明显，早期开始营养疗法•代谢控制，例如血糖•减少加重应激相关分解代谢或影响胃肠功能的因素•缩短用于术后呼吸机管理的麻醉药物使用时间•早期活动以促进蛋白质合成和肌肉功能恢复缩写•BM：生物医学终点•GPP：良好实践要点。
根据指南制定小组临床经验推荐的最佳实践方法。
•HE：医疗卫生经济终点•IE：整合传统终点与患者报告终点•QL：生活质量•TF：管饲该指南共提出37项临床实践推荐意见：1.对大多数患者从午夜开始术前禁食是不必要的。
被认为无任何误吸风险的手术患者在麻醉前两个小时应喝清流质。
麻醉前六小时前应允许进食固体食物（BM、IE、QL）。
推荐等级：A，高度共识（97%同意）2.为了减少围术期不适症状包括焦虑，前一天晚上和术前两小时应给予经口进食碳水化合物处理（而非夜间禁食）（B，QL）。
为改善术后胰岛素抵抗和缩短住院时间，对大手术患者可考虑术前使用碳水化合物（0，BM、HE）。
推荐等级：A/B，高度共识（100%同意）在完成过程中由工作小组根据最新荟萃分析下调等级（工作小组内成员100%同意）3.一般情况下，术后经口营养摄入应持续不中断（BM、IE）。
推荐等级：A，高度共识（90%同意）4.建议根据个人耐受性和实施的手术类型来调整经口摄入，特别关注老年患者。
《ESPEN重症病人营养指南(2023版)》解读PPT课件
02
多学科合作
营养支持团队应包括医生、营养师、护士等多学科专业人员，共同协作，为患者提供全面的营养支持。
营养与免疫：进一步研究重症患者的营养与免疫关系，探讨营养支持对免疫功能的影响及机制。
04
ESPEN指南与其他国家/地区指南的比较分析
ESPEN指南在营养支持策略、营养评估方法、肠内营养与肠外营养的选择等方面，与其他国家/地区的指南存在明显差异。例如，ESPEN指南更强调早期肠内营养的重要性，而其他指南可能更注重肠外营养的补充。
特殊营养需求
指南还关注了重症患者的特殊营养需求，如免疫功能调节、抗氧化应激和胃肠道功能维护等。这为临床医生提供了更全面的营养管理思路。
03
患者参与
鼓励患者及其家属参与营养支持计划的制定和实施，提高患者的依从性和满意度。
01
个体化营养支持
根据患者的具体病情和营养状况，制定个体化的营养支持计划，以满足患者的实际需求。
异点
各指南均强调重症病人的营养支持对改善预后、降低并发症风险的重要性，以及个体化营养支持策略的制定和实施。
同点
05
ESPEN重症病人营养指南在临床实践中的意义和价值
提高生存率
促进康复
改善生活质量
通过合理的营养支持，可以改善重症患者的营养状况，增强其免疫功能，从而降低感染等并发症的风险，提高生存率。
营养支持有助于加速重症患者的组织修复和伤口愈合，缩短住院时间，减少医疗支出。
合理的营养支持可以改善重症患者的营养状况，提高其生活质量，减轻家庭和社会的负担。
提供规范化指导
ESPEN重症病人营养指南为临床医生提供了规范化的营养支持方案和建议，有助于医生制定科ESPEN指南促进了医生、营养师、护士等多学科团队之间的合作与沟通，提高了治疗效果。
围手术期营养支持
（5）住院时间长，花费多，死亡率亦高
围手术期的营养支持 （1）能改善病人的营养状况
（2）提高对手术的耐受能力
（3）减少术后并发症 （4）提高康复率和缩短住院时间 因此，对营养不良病人进行围手术期营养支持是有必要的
围手术期营养支持的目的
临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会
营养风险筛查
围手术期肠外营养支持
围手术期肠外营养推荐剂量
临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会
我院现有的肠外营养制剂
围手术期肠外营养支持
肠外营养支持的输注方式与输注途径
输注方式 不推荐各营养素成分单瓶输注； 氨基酸应与热量同时输注，以提高利用； 推荐使用“全合一”的肠外营养输注方式。 输注途径 短期肠外营养支持（10 ～ 14天）优先选择外周静脉输注； 中心静脉输注适用于肠外营养支持时间预计大于2周的患者； 肠外营养液渗透压高（＞850mOsm/L ）、pH高（＞5.2），以及 不能耐受外周静脉途径的也应选择中心静脉。
如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨 基酸溶液；对特殊疾病的患者，应根据其疾病与代谢特点选择合适的
氨基酸溶液。肝病应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基
酸为主。 谷氨酰胺：推荐对围手术期接受肠外营养支持的患者使用谷氨酰胺，
使用量不应超过全部氨基酸的20%。
围手术期肠外营养支持
根据手术所致的应激反应和患者分解代谢的严重程度估算 大多数患者热卡需要量为：20～30kcal/(kg·d)
临床肠内肠外营养操作指南—中华医学会（2006）
围手术期肠外营养支持
热量供给
肠外营养支持强调双能量来源，即热量必须由糖和脂肪一起提供。
2019版：儿童围手术期营养管理专家共识(全文)
2019版：儿童围手术期营养管理专家共识（全文）儿童正处于生长发育的关键时期，营养除了提供基础代谢和活动所需外，还需要促进机体生长发育。
一些疾病导致的营养摄入不足和(或)能量消耗增加，可能造成儿童营养不良。
围手术期的各种创伤所导致的应激和代谢改变，如内分泌激素和炎症介质的释放，糖原、脂肪和蛋白质的分解代谢以及需要额外能量来修复创伤等，都可能加重患儿的营养不良[1]。
研究已经证明，营养不良是术后并发症的危险因素，而良好的营养状态和最佳的临床结局相关[2]。
优化的围手术期代谢调理和营养管理，能减轻患儿分解状态和瘦组织的丢失，促进蛋白质合成，从而减少并发症的发生，为最佳的创伤愈合和恢复提供保障[3]。
目前，我国对儿童围手术期的营养管理越来越重视，但不同地区、医疗机构之间仍然存在着较大的差异。
为了更好地规范儿外科围手术期营养管理的临床实践，我国儿外科、儿童营养和麻醉镇痛等领域的相关专家组成了"儿童围手术期营养管理专家共识"编写组，按照共识形成的标准和流程制定了本共识，以指导儿童围手术期的营养支持治疗，使患儿能以良好的状态接受手术，减轻其围手术期的应激，减少并发症的发生，加快康复进程，提高生活质量。
一、方法通过检索Medline、Embase、PubMed、SCI、Cochrane Library 和中国生物医学文献数据库，收集1990年1月1日至2019年7月1日期间发表的相关文献。
检索的中文关键词为"围手术期"、"营养"、"肠内营养"、"肠外营养"、"新生儿"、"婴儿"和"儿童"；英文关键词为"perioperativeperiod"、"nutrition"、"enteral nutrition"、"parenteral nutrition"、"neonate"、"infant"和"child"。
外科手术中的围术期营养支持
外科手术中的围术期营养支持手术是治疗和改善患者健康状况的重要方式之一。
在外科手术中，手术前、手术中和手术后这一整个过程被称为围术期。
围术期的管理对于手术的成功和患者康复至关重要。
其中，营养支持在围手术期的管理中起着重要的作用。
本文将探讨外科手术中围术期营养支持的重要性及其具体实施。
一、围术期营养支持的重要性在外科手术中，患者的身体将受到一定的创伤，代谢率和能量消耗将大大增加。
因此，围术期的营养支持对于维持患者的营养平衡、促进愈合、减少并发症发生至关重要。
1. 保持营养平衡：手术前和围术期的卧床休息会导致肌肉蛋白分解，而手术本身也需要大量能量。
因此，通过合理的营养支持，可以提供足够的能量和营养物质，减少营养不良的风险。
2. 促进伤口愈合：手术后的伤口愈合是成功康复的关键。
营养素如蛋白质在此过程中起到了重要的作用。
足够的蛋白质摄入可以增加伤口愈合速度，减少感染和并发症的发生。
3. 减少并发症：围术期的营养支持可以有效降低感染、深静脉血栓形成、手术后肠粘连等并发症的发生。
适当的营养补充可以提高免疫力，减少感染风险；同时，保持恰当的水电解质平衡也对预防深静脉血栓形成至关重要。
二、围术期营养支持的具体实施1. 手术前的营养准备：手术前的病患应获得适当的营养支持，以减少手术后营养不良的风险。
根据患者的具体情况，选择合适的途径进行营养补充。
口服摄入通常是首选，但对于无法口服的患者，可考虑经胃管、肠外营养等方式。
2. 手术中的营养管理：在手术中，患者无法口服，因此根据手术的时间长短和患者具体情况，可以通过静脉输液或肠外营养等方式，维持患者的能量和营养需求。
3. 手术后的营养调理：手术后的围术期是最关键的阶段，患者需要尽早地恢复正常的饮食和活动。
根据手术的性质和患者的具体情况，给予合适的能量和营养摄入，并逐渐过渡到正常的饮食模式。
三、围术期营养支持的注意事项1. 个体化营养方案：针对不同患者的特点和手术的不同类型，制定适合其个体化需求的营养方案。
围手术期患者饮食管理
围手术期患者饮食管理围手术期面对各种不同饮食要求，不知道该怎么吃？特别是胃肠道手术后，医护人员要求：清流饮食→流质饮食→半流饮食→软质饮食→普通饮食，少量多餐、循序渐进。
一、清流饮食1．特点：1.1此类饮食为完全无渣，且不含糖、不含奶、少油、少盐的水状食物。
1.2此类饮食不产气、不刺激肠道蠕动，以供应水份为主.2．可选择的食物如：清水、过滤的米汤、无油渣的清汤、运动饮料。
3．进食方式：3.1由少到多，可由每次20-50ml开始，少量多餐，逐渐增加每次进食的量。
3.2每1小时或2小时进食1次，将常规的一日三餐改成一日6-8餐。
4．注意事项：忌食豆制品及奶类或奶制品（奶类属产气高渣食物），如：奶类、豆制品（如豆浆）、糖水。
二、流质饮食1．特点：1.1经煮烂、搅碎成液体状或稀状的食物，或含在嘴里可融化成水状的食物，易消化。
1.2只含少量纤维，不加任何刺激性佐料。
1.3可在食物中添加少量糖、油等，以提高热量摄取。
2. 适用对象：基本度过手术创伤期，胃肠道功能开始恢复，肛门排气排便，有食欲。
3. 可选择的食物如下：4．进食方式：4.1少量多餐，由少到多，逐渐增加每次进食的量；4.2每1小时或2小时进食1次，将常规的一日三餐改成一日6-8餐；三、半流质饮食1．特点：1.1是一种易消化、易咀嚼，含粗纤维少、无强烈刺激的食物。
1.2呈半流质状态，具有稀、软、烂的特点.1.3纤维质的含量极少，而含有足够的蛋白质和热能。
1.4避免油炸、辛辣、刺激性食物。
2．适用对象：发热、体弱、咀嚼不便和消化不良等病人。
3．可选择的食物如下：4．进食方式：少食多餐，可每隔2~3小时进餐1次，每天进餐5~6次；四、软质饮食1．特点：1.1易消化、易咀嚼；食物碎、烂、软；少油炸、少油腻、少粗纤维的食物。
1.2此饮食可提供足够营养素。
2. 适用对象：一般从术后第3周开始，消化功能基本恢复正常、各种不适症状消失。
3．可选择的食物如下：五、低渣饮食1．特点：1.1低渣饮食是减少食物经消化、吸收和发酵后在肠道留下残渣的饮食。
ESPEN指南外科临床营养
ESPEN指南外科临床营养ESPEN（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism）指南是临床营养领域的权威指南之一，为临床医生提供了规范的营养治疗建议。
ESPEN指南外科临床营养是其中之一，针对外科手术患者给出了相应的营养支持建议。
本篇文章将对ESPEN指南外科临床营养进行详细介绍。
ESPEN指南外科临床营养主要关注外科手术患者在术前、术中和术后的营养支持问题。
外科手术对患者的营养状态会有很大的影响，可能导致营养不良、免疫功能下降、手术并发症增加等问题。
因此，合理的营养支持对于外科手术患者的康复非常重要。
首先，ESPEN指南强调了术前的营养准备。
术前的适当营养准备可以改善患者的营养状态，增强免疫功能，并减少手术风险。
术前营养准备包括饮食改善、口服营养补充和静脉营养支持等方法。
对于存在营养不良的患者，术前补充营养素是非常必要的。
其次，ESPEN指南对术中的营养支持也非常重视。
外科手术过程中的围手术期是患者营养代谢的关键时期。
手术创伤和麻醉等因素会导致代谢率增加，患者处于高应激状态。
为了保持患者的营养平衡，避免手术损伤引起的营养耗竭，术中的营养支持应包括静脉营养支持和肠内营养支持。
合理的术中营养支持可减少术后并发症的发生，提高患者的康复成功率。
最后，ESPEN指南也对术后的营养支持做出了详细的建议。
术后的早期复苏期是患者恢复的关键时期。
术后恢复需要提供适当的营养支持，包括能量、蛋白质、维生素和微量元素等。
此外，ESPEN指南还提出了术后早期的肠内营养支持原则，鼓励尽早恢复肠道功能，提倡早期进食。
若患者不能满足肠道营养需求，可考虑采用肠内外联合营养支持方法。
综上所述，ESPEN指南外科临床营养为临床医生提供了外科手术患者的营养支持建议。
术前的营养准备、术中的营养支持和术后的营养恢复都被强调，以保证患者的营养状态和免疫功能。
合理的营养支持可以减少手术风险，提高患者的康复成功率。
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术后营养
1. 术后早期营养
• 样本量484例，急诊胃肠道手术
Lee SH, Jang JY, Kim HW, Jung MJ, Lee JG. Effects of early enteral nutrition on patients after emergency gastrointestinal surgery: a propensity score matching analysis. Medicine (Baltim) 2014;93:e323.
Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hubner M, Klek S, et al. ESPEN guideline: clinical nutrition in surgery. Clin Nutr 2017;36:623e50.
益生元、益生菌与合生元
术后早期营养
• 样本量1224例 • 结直肠手术患者术后早期肠内营养，死亡率较低、住院时间较短
Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD004080.
营养风险筛查工具
Stratton RJ, Hackston A, Longmore D, Dixon R, Price S, Stroud M, et al.Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the 'malnutrition universal screening tool'('MUST') for adults. Br J Nutr 2004;92:799e808.
这项最新的荟萃分析提到益生元、益生菌与合生元在消化道手术后的 患者使用可以减少感染性并发症，是安全有效的。
Chowdhury AH, Adiamah A, Kushairi A, Varadhan KK, Krznaric Z,Kulkarni AD, et al. Perioperative probiotics or synbiotics in adults undergoing elective abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg 2019. https:///10.1097/SLA.0000000000003581 [Epub ahead of print].
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主要内容
一
背景
二
围手术期营养管理
三 围手术期与预后相关的影响因素
四
总结
固定和手术创伤的代谢应答
阐述了固定（静止）状态会导致肌肉丢失；同时，创伤引起机体炎症反应会 影响肌蛋白质分解、蛋白质合成和胰岛素抵抗。
特殊营养素与营养制剂的选择（ 谷氨酰胺 ）
• 样本量1243例，肠外补充GLN • 死亡率、发病率、感染发病率没有统计学意义，可以缩短住院时间
Sandini M, Nespoli L, Oldani M, Bernasconi DP, Gianotti L. Effect of glutamine dipeptide supplementation on primary outcomes for elective major surgery:systematic review and meta-analysis. Nutrients 2015;7:481e99.
术后营养
2. 喂养途径
ESPEN外科营养指南推荐：口服营养补充在术后不需要间断就可以进行， 口服摄入，包括清流质，对于大部分的术后患者术后数小时就可以进行。
Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hubner M, Klek S, et al. ESPEN guideline: clinical nutrition in surgery. Clin Nutr 2017;36:623e50.于没有营养不良的患者总体并发症、感染性并发症、住 院时长、死亡率都高，营养不良可以作为术后不良预后的独立预测因素。
Sun Z, Kong XJ, Jing X, Deng RJ, Tian ZB. Nutritional risk screening 2002 as a predictor of postoperative outcomes in patients undergoing abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. PLoS One 2015;10:e0132857.
喂养途径
• 样本量3474例，胰十二指 肠切除术
• 从住院时间、恢复正常进 食需要的时间、胃排空时 间和术后胰瘘发生率评估 ONS、鼻空肠管、胃空肠 造瘘、空肠造瘘和PN共5 种途径对术后的影响。
• 推荐ONS
喂养途径
• 样本量2112例，上消 化道手术
• 相较于延迟进食，早 期术后ONS可以缩短 住院时间，并且不增 加术后并发症
Crossland H, Skirrow S, Puthucheary ZA, Constantin-Teodosiu D, Greenhaff PL. The impact of immobilisation and inflammation on the regulation of muscle mass and insulin resistance: different routes to similar endpoints. J Physiol 2019;597:1259e70.
主要内容
一
背景
二
围手术期营养管理
三 围手术期与预后相关的影响因素
四
总结
营养与手术预后
• 与正常进食的患者相比，术前、术后和非手术患者，进食量越少，30天住院死 亡率越高。
外科患者的术前营养与代谢准备
❖ 从营养的角度提出预康复理念 ❖ 目的：恢复能量缺乏、改善功能表现、避免体重减轻
和保护肠道微生物菌群等，促进术后早期康复。 ❖ 具体措施：饮食咨询、强化饮食、口服营养补充剂
营养风险的患者与营养筛查
• 营养不良的患者相对于非营养不良的患者，接受5种以上处方药物的概率更高； • 营养不良的患者/BMI低的患者住院时间更长。
Pirlich M, Schutz T, Norman K, Gastell S, Lubke HJ, Bischoff SC, et al. The German hospital malnutrition study. Clin Nutr 2006;25:563e72.
2020ESPEN专家建议：围手术期营养
主要内容
一
背景
二
围手术期营养管理
三 围手术期与预后相关的影响因素
四
总结
背景
➢2017年ESPEN发表了外科手术营养指南 《ESPEN guideline: clinical nutrition in surgery》
➢2018年10月14~15日在英国诺丁汉举办围手术期营养研 讨会，专家组回顾了最新的围手术期营养进展，对上述指 南进一步更新和支持。
营养风险的患者与营养筛查
• 样本量1886例 • 随着年龄的增长，中度和重度营养不良的发生率都增高，70岁以上变化更明显； • 胃肠道手术患者的营养不良发生率排在老年疾病和肿瘤疾病之后，达到32.6%
Pirlich M, Schutz T, Norman K, Gastell S, Lubke HJ, Bischoff SC, et al. The German hospital malnutrition study. Clin Nutr 2006;25:563e72.
营养风险的患者与营养筛查
• A Systematic Review and MetaAnalysis
• 样本量：3527例 • 结直肠手术患者术前营养不良发生
率为31.6%
Sun Z, Kong XJ, Jing X, Deng RJ, Tian ZB. Nutritional risk screening 2002 as a predictor of postoperative outcomes in patients undergoing abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. PLoS One 2015;10:e0132857.
外科营养关注的由来
1936年一篇关于非急症型慢性消化性溃疡患者术前体重减轻增加术后死亡率的文献研究 发现，术前体重丢失超过20%比没有超过20%的患者的死亡率高了10倍。从而引起外科 医生对体重和营养的关注。