冠脉手术记录(DK模板)
冠脉支架术后入院记录模板
冠脉支架术后入院记录模板冠脉支架术后入院记录模板一、基本信息患者姓名：性别：年龄：入院日期：住院号：二、主诉患者主诉：（详细描述患者的症状和不适感，包括胸痛、呼吸困难等）三、既往史1. 个人史：（a）吸烟史：（是否有吸烟史，吸烟年限和每天吸烟量）（b）饮酒史：（是否有饮酒史，饮酒种类和频率）（c）药物过敏史：（对哪些药物过敏，具体反应如何）2. 疾病史：（a）冠心病：（是否有冠心病，确诊时间和治疗情况）（b）高血压：（是否有高血压，确诊时间和治疗情况）（c）糖尿病：（是否有糖尿病，确诊时间和治疗情况）（d）其他重要既往史：（如肾功能不全、肝功能异常等）四、体格检查1. 一般情况：（a）意识状态：（清醒、嗜睡、昏迷等）（b）体温：（测量体温值）（c）心率：（测量心率值）（d）呼吸频率：（测量呼吸频率值）2. 头颈部检查：（a）头皮：（观察头皮是否有异常）（b）眼部：（检查瞳孔大小、反应等）（c）口腔：（检查口腔黏膜、牙齿等情况）3. 心肺听诊：（a）心音：（描述心音的强度和节律）（b）肺音：（描述肺音的清晰度和干湿性）五、辅助检查1. 心电图结果：（详细描述心电图的结果，包括ST段改变、T波倒置等情况）2. 血常规：（详细列出血常规项目及结果，如白细胞计数、血红蛋白浓度等）3. 生化指标：（详细列出生化指标项目及结果，如血糖、肾功能指标等）六、诊断1. 主要诊断：冠心病2. 次要诊断：（列出其他相关诊断，如高血压、糖尿病等）七、治疗方案1. 冠脉支架术后处理：（详细描述冠脉支架术后的处理措施，如抗凝治疗、抗血小板治疗等）2. 药物治疗：（列出药物名称、剂量和使用频率，如阿司匹林、他汀类药物等）3. 休息与活动：（指导患者休息和适度活动的要求）八、并发症及处理1. 并发症：（描述可能出现的并发症，如出血、血栓形成等）2. 处理措施：（详细描述对并发症的处理方法，如输血、抗凝治疗等）九、观察与护理1. 观察指标：（列出需要观察的指标，如生命体征、心电图变化等）2. 护理措施：（详细描述对患者的护理措施，包括心理护理和生活护理）十、预后评估与随访计划1. 预后评估：（根据患者的病情和治疗效果，评估患者的预后情况）2. 随访计划：（制定患者的随访计划，包括复查项目和时间安排）十一、医嘱（列出医生给予患者的具体医嘱，包括药物使用、饮食要求等）以上是冠脉支架术后入院记录模板，根据患者具体情况进行相应填写。
介入手术相关记录模板
介入手术相关记录模板一、患者基本信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.住院号：5.诊断：二、手术信息1.手术日期：2.手术名称：3.手术部位：4.手术医生：5.助理医生：6.麻醉方式：三、手术过程记录详细描述手术过程，包括但不限于以下内容：1.麻醉开始时间：2.手术开始时间：3.手术切口位置和大小：4.手术操作步骤：5.术中特殊情况及处理：6.手术出血量：7.手术时间：8.手术结束时间：四、手术并发症1.是否发生手术并发症：如果有，请详细描述并发症的种类、发生时间、处理过程等。
五、手术后处理1.手术后第一次查体时间：2.出血情况：3.术后镇痛方案：4.患者的病情变化和术后恢复情况：5.特殊处理：包括特殊输液、药物使用、抗感染措施等。
六、术后医嘱1.活动限制：如需注意保护手术部位或避免剧烈活动，提供相应医嘱。
2.饮食指导：根据手术类型和患者的情况，给出相应的饮食指导。
3.用药指导：提供术后用药方案，包括药物名称、用法、用量等。
4.随访安排：注明术后随访时间和具体内容，以及如何处理出现的异常情况。
七、医生签名1.主刀医生：2.助理医生：3.记录医生：4.审核医生：八、注意事项1.手术记录应准确、全面、清晰，避免使用模棱两可的表述，确保医疗记录的可追溯性。
2.除了基本信息外，手术记录中应描述手术全过程，并重点描述手术操作及特殊情况的处理。
3.手术相关记录模板应包含术前、术中和术后的详细信息，以保证医疗团队的协同工作和患者的持续监护。
4.手术相关记录应根据具体手术类型和临床需要，进行必要的添加或修改。
同时，应根据医疗法规和医疗质量标准，确保医疗记录的合规性和准确性。
5.医务人员应及时、准确地填写手术相关记录，以确保医疗信息在时间和空间上的一致性，为患者提供连续的医疗服务。
6.医疗机构应建立科学的手术相关记录的管理制度，确保手术相关记录的规范化和标准化，提高医疗质量和安全水平。
冠脉PCI手术记录(桡动脉)
病历记录：住院号姓名选择性冠状动脉造影术+血管成形术+冠脉内支架植入术患者平卧导管床上，取左、右桡/股动脉为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因约3ml局部麻醉，采用Seldinger法穿刺桡动脉成功后，置入6F动脉鞘管，经动脉鞘注入肝素 3000IU,在C臂X线透视下送入桡动脉造影导管达左、右冠开口行选择性冠脉造影，结果示：毕拔出动脉鞘并加压包扎，术后安返病房。
术者：；助手：、；监护：；巡回：、。
术后医嘱：(1)注意观察血压、心率、心律等生命体征及心电图变化；（2）注意穿刺局部渗血及右侧肢体动脉搏动、皮肤温度及颜色；(3)冠心病一/二级预防；(4)术后继续给予抗凝、抗血小板聚集、扩血管等治疗；（5）拟择期RCA/LAD/LCX行介入干预。
C臂X线透视手术时间小时，术中持续心电监护、有创血压监测，数字化摄影（DR）曝光20次，4张14*17胶片。
术后诊断：记录人：。
一份完整的冠心病病历
一份完整的冠心病病历今年71岁的王某某，曾有冠心病病史，于2019年8月2日于XX医院行过双侧冠状动脉球囊扩张术，术后常规药物治疗有雷尼替丁、氯吡格雷、阿卡泰、醋酸酐华尔、大环内酯及抗血小板药物。
出院后未坚持服药，于2019年11月11日在本院行冠脉内支架介入术，介入左主干钙化斑块，植入自筋膜结扎支架，术后给予雷尼替丁、氯吡格雷、阿卡泰、三磷酸腺苷等药物，以及心肌保护药物。
2020年7月10日，再次应邀到我院住院。
测量血压时，收缩压：148mmHg，舒张压：94mmHg；病情史记录为：1个月来异常疲乏；2周前消瘦，夜间盗汗，胸闷，无咳嗽，无气喘；上次住院期间由于出现晕厥，有房颤，血常规进行了调查，肝功也进行了检查，未发现异常；上次住院期间为了观察降压效果，静息心电图检查及脉搏图检查未发现异常，冠状动脉粥样硬化征象存在。
体检中，心肺查体未见明显异常，可闻及2侧心动过缓搏动，右全瓣膜呈良性隆起，左外膜及主动脉瓣膜未见狭窄，心脏边缘无杂音，心脏彩超检查心室量程正常，流量速度增大，心内膜由原来的双侧常规向右侧高位偏移，高尿酸血症，尿素氮50umol/L，载脂蛋白A改变、肝apolipoprotein B比值高，肝功和肾功背晦常。
2020年7月14日午12点由内科院长牵头血管外科、心内科、内分泌科、影像科组成的多学科会诊组对其行专科会诊，经多学科精心综合考虑报出诊断结果，“冠心病心律失常恶性进展性病变”肝功存在异常。
即晚上给予肝保护药治疗，血管外科晚上进行左主干冠脉球囊局部再扩张术，同时关注ECG变化情况；并于同日给予雷尼替丁、布比卡因，洋地黄口服液量加大；另外布洛芬等加"强"使用；心室内电导导联会议继续安排常规的抗心律失常治疗；心内科给予阿卡泰、三磷酸腺苷、氯吡格雷、达比加群等治疗。
术后ECG恢复正常。
血压控制在146/86mmHg，收缩压在140-150mmHg，舒张压在90-100mmHg，心功能表现为三尖瓣脱垂，心电影像未见明显异常。
心内科手术记录
冠脉手术
2001-11-28，11:00 选择性冠状动脉造影术记录
今日上午10:00在介入中心，于局麻下行选择性冠状动脉造影术。患者取平卧位，常规消毒双侧腹股沟区皮肤、铺巾，1%普鲁卡因局部浸润麻醉。Seldingerˊs法穿刺右侧股动脉，置入7F血管鞘，经动脉血管鞘注入肝素钠针5000 IU。循血管鞘分别送入6F JL4.0及JR4.0冠状动脉造影导管至左、右冠状动脉开口部，在LAO 50Ｏ+Cran 30Ｏ，LAO 50Ｏ+Caud 30Ｏ，AP+Cran 30Ｏ，AP+Caud 30Ｏ，RAO 30Ｏ+Cran 30Ｏ、RAO 30Ｏ+Caud 30Ｏ、LAO 50Ｏ及RAO 30Ｏ体位下，每次手推造影剂4～6ml行DA。造影发现左冠状动脉前降支近端局限性重度向心性狭窄（约90%）病变长度约为10 mm，回旋支无明显异常，右冠状动脉第二段中度向心性狭窄（约50%），病变长度约为15 mm左右。操作过程顺利，出血约5ml，患者未诉明显不适。操作完毕，拔除动脉内血管鞘管，局部加压止血30分钟，无菌纱布覆盖，绷带包扎固定，患者右大腿伸直平卧，平车送回CCU。
操作者：霍勇教授、宋耀明、李爱民；监护：林春梅；巡回：陶春蓉。
记录者：李爱民
2001-11-28，12:00选择性冠状动脉造影、经皮冠状动脉腔内成形及支架植入术记录
今日上午10:00在介入中心行选择性冠状动脉造影、PTCA及支架安置术。患者取平卧位，常规消毒双侧腹股沟区皮肤、铺巾，1%普鲁卡因局麻，Seldingerˊs法穿刺右侧股动脉，置入7F血管鞘。经血管鞘注入肝素钠针5000U，经血管鞘分别送入6F JL4.0及JR4.0造影导管至左、右冠状动脉开口部，在LAO 45Ｏ+Cran 30Ｏ，LAO 45Ｏ+Caud 30Ｏ，AP+Cran 30Ｏ，AP+Caud 30Ｏ，RAO 30Ｏ+Cran 30Ｏ及RAO 30Ｏ+Caud3 0Ｏ体位下，每次手推造影剂4～6ml行DA。造影发现左冠状动脉前降支近端局限性重度向心性狭窄（约90%）病变长度约为10～15 mm，回旋支无明显异常，右冠状动脉第二段中度向心性狭窄（50%左右），病变长度约为15 mm左右。经与患者及其家属、患者单位联系，同意立即行PTCA及支架安置术。拔除造影导管，经血管鞘送入7F JL4.0导引导管至左冠状动脉开口部，先将0.014″PTCA导丝送至前降支远端，循导丝送入2.5mm×20mm Crosssail球囊导管至前降支狭窄病变处，以6～8个大气压充盈球囊，5～8秒，扩张狭窄病变，再将2.75 mm×12 mm Express支架送至病变处，以以6～12个大气压充盈支架球囊，以展开支架。造影显示支架远端有造影剂滞留，考虑为因粥样硬化血管较脆，支架远端血管内膜撕裂，遂在此支架远端再置入3.0mm×15mm Express支架1枚，以封闭撕裂的血管内膜片。远端支架部分与近端支架重叠。重复造影显示前降支狭窄病变消失，撕裂的内膜片已被封闭，病变远端前向血流达TIMI III级。退出左冠导引导管，换用JR4.0导引导管至右冠状动脉开口部，冠脉内推注硝酸甘油针200 ug后重复造影右冠脉中段狭窄基本消失，考虑为血管痉挛所致，故未行进一步治疗。
LCTD手术记录
1.麻醉成功后,取平卧位,常规碘伏消毒术野,铺无菌单。
2.取脐上约1.0cm切口，建立气腹成功后分别置入鞘管及腹腔镜，于剑突及右肋缘下分别取1.0,0.5，0.5,0.5cm切口，分别置入鞘管及腹腔器械，探查见肝脏色泽形态正常，胆囊约8.0cm*4.0cm*4.0cm大小，胆囊急性炎症改变,与周围组织粘连较多。
3.电钩彻底分离胆囊三角处浆膜层，充分显露胆囊颈部及胆囊动脉，游离胆囊管,胆囊管远端钛夹夹闭,经胆囊管插管行胆道造影提示：胆总管粗约0.8cm,其下段见充盈缺损.胆囊管近端约0.5cm处以可吸收夹夹闭胆囊管和胆囊动脉，分别予以切断，电钩自胆囊三角处分离胆囊床直至胆囊底部，胆囊床电凝止血，无明显出血及胆瘘。
分离显露胆总管上段,纵行剪开胆总管前壁,长约1.5cm，胆汁呈透明。
以胆道镜插入胆总管，以取石篮取出一枚结石,再次探查肝内外胆管未见明显结石,胆总管内放入18号T型管，间断缝合胆总管壁，查无渗漏，由腹壁穿出固定，于胆囊三角处放置扁型管，腹壁穿出固定。
检查无渗血,关气腹，缝合切口。
4.术程顺利，麻醉满意，术毕病人安返病房，胆囊标本内见多枚结石,胆囊送病检。
冠脉PCI手术记录(桡动脉)
病历记录
：
姓名住院号
选择性冠状动脉造影术+血管成形术+冠脉内支架植入术
患者平卧导管床上，取左、右桡/股动脉为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因约3ml 局部麻醉，采用Seldinger法穿刺桡动脉成功后，置入6F动脉鞘管，经动脉鞘注入肝素3000IU,在C臂X线透视下送入桡动脉造影导管达左、右冠开口行选择性冠脉造影，结果示：毕拔出动脉鞘并加压包扎，术后安返病房。
术者：；助手：、；监护：；巡回：、。
术后医嘱：(1)注意观察血压、心率、心律等生命体征及心电图变化；（2）注意穿刺局部渗血及右侧肢体动脉搏动、皮肤温度及颜色；(3)冠心病一/二级预防；(4)术后继续给予抗凝、抗血小板聚集、扩血管等治疗；（5）拟择期RCA/LAD/LCX行介入干预。
C臂X线透视手术时间小时，术中持续心电监护、有创血压监测，数字化摄影（DR）曝光20次，4张14*17胶片。
术后诊断：
记录人：。
冠心病病程记录模板
冠心病病程记录模板摘要病史摘要老年，男性，74岁，因"间断胸痛2年、加重1周"入院。
患者2年前快走时出现胸骨下段后部闷痛，疼痛持续约5min，休息后逐渐好转，心电图未见异常。
1周前上述症状于运动时再发，疼痛程度较前加重，持续约8min，休息后好转，伴出汗，血压和心电图正常，5d前就诊于第六人民医院，冠状动脉CT血管成像（CTA）检查提示前降支近段狭窄约70%。
既往有高血压。
症状体征神清，血压130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界大小正常，心率82次/min，律齐。
腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。
足背动脉搏动存在。
诊断方法根据2020版《稳定性冠心病基层诊疗指南》中的诊断标准，结合患者病史、辅助检查，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（劳力型心绞痛CCSⅡ级，高危）。
治疗方法行经皮冠状动脉造影（CAG）及支架植入术，并进行相关药物治疗。
临床转归每3个月随访1次，随访2年，病情稳定，胸痛症状未再发作。
适合阅读人群全科；内科冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变(冠状动脉痉挛)一起，统称为冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease，CHD)，简称冠心病，亦称缺血性心脏病(ischemic1eat disease，HD）。
包括无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死[1]。
胸痛是冠心病最常见的症状，而胸痛相关疾病多种多样，部分危重型影响生命，需要我们医生重视，及早发现，减少误诊和漏诊。
分析本病例，针对冠心病的主要症状胸痛进行鉴别性问诊和诊断，旨在提高社区医生对胸痛相关疾病的认识，以及提高对冠心病SOAP病例的书写能力。
临床资料一、主观资料患者，男性，74岁，2016年7月因"间断胸痛2年、加重1周"就诊。
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术者：李枫，叶平、汪蛟龙护士：李纯琳
穿刺部位：桡动脉，动脉鞘大小：6F数量：1；造影剂：欧苏用量260ml
左冠状动脉：品名Merit*3.5*6F数量1指引导管：EBU 3.5*6F数量1
右冠状动脉：品名Merit*4.0*6F数量1
术中用药：肝素、硝酸甘油、异博定。
冠脉造影结果
病变类型
左主干（LM）
正常。
低危（）中危（）高危（）
前降支（LAD）
近中段长病变，最重处80%狭窄。
低危（）中危（）高危（√）
对角支（DIG）
D1开口至近段80%狭窄，与LAD呈分叉病变。
低危（）中危（）高危（√）
回旋支（LCX）
近段斑块，远段50%狭窄。
诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
报告医生：李枫/叶平
报告日期：2017-03-27
病变类型左主干病变（）单支病变（）双支病变（）三支病变（√）
冠状动脉造影经过：患者于今日15:30在导管室局麻下行冠状动脉造影术。取平卧位，连接心电和血压监护。0.5%碘伏消毒右手、手腕及前臂皮肤3遍，铺方巾及大手术孔巾。1%利多卡因1ml局部浸润麻醉，以seldinger技术穿刺右手桡动脉，置入6F桡动脉鞘。经鞘管注入肝素3000u、硝酸甘油100ug、异博定1.25mg。在0.035＂,260cmJ形导丝引导下，将6F JR4.0造影导管送到右冠状动脉开口；6F JL3.5造影导管送至左冠状动脉开口，在冠状动脉内分别注入硝酸甘油100ug，再注入碘海醇多体位造影，结果如上。手术组讨论认为：LAD与D1呈分叉病变，均具备冠脉介入治疗指征，拟行DK-Crush术式。静脉注入肝素3300u，在J型导丝引导下，将6F EBU 3.5指引导管送至做冠脉开口，各操纵一根Runthrough导丝分别进入LAD及D1远端。送入Maverick 2.0×20mm球囊在LAD近中段及D1开口至近段分别以8-10atm预扩张。送入Quantum 3.0×12mm非顺应性球囊至LAD近中段，在D1近段至LAD植入一枚雷帕霉素药物支架（Firebird2 2.75×18mm）突入LAD主支内2mm以10atm释放，并使用Quantum 3.0×12mm非顺应性球囊对突入LAD内的支架行Crush技术，D1内导丝穿支架网眼Rewire重新进入。送入Maverick 2.0×20mm球囊扩张支架近段网眼。送入Quantum 3.0×12mm非顺应性球囊在D1内以12-16atm扩张塑型。LAD主支内送入Quantum 4.0×12mm非顺应性球囊与D1内非顺应性球囊以8atm完成第一次对吻扩张。在LAD中段植入一枚雷帕霉素药物支架（Firebird2 3.5×18mm）以10atm释放。交换送入一根Runthrough导丝穿支架网眼到达D1远端。送入Quantum 4.0×12mm非顺应性球囊在LAD支架内以12-16atm扩张塑型，再与D1内Quantum 3.0×12mm非顺应性球囊以12atm第二次对吻扩张。再以4.0×12mm非顺应性球囊对支架近段扩张塑型。复查造影，分叉处残余狭窄＜10%，血流正常。撤出D1内导丝。在LAD近段串联中段支架植入一枚雷帕霉素药物支架（Firebird2 4.0×18mm）以10atm释放。送入4.0×12mm非顺应性球囊对支架近段以12-18atm扩张塑型。冠脉内注入硝酸甘油200ug后复查冠脉造影示：无夹层，残余＜10%，前向血流TIMI 3级。撤出导丝及导管，拔出桡动脉鞘，予以桡动脉压迫器止血，术后安返病房。注意观察穿刺点有无出血及右手末端循环情况。
低危（√）中危（）高危（）
右冠脉（RCA）
近中段60%狭窄，远段60%狭窄。
低危（）中危（√）高危（）
侧支循环
有（）无（√）
右>左
RCA→LAD
/级
左>右
LAD→RCA
/级
左>左
LAD→LCX
/级
冠脉内
LAD→D1
/级
优势型右（√）左（）均衡（）
起源正常（√）异常（）LM（）LAD（）RCA（）
异常冠脉特点无（）肌桥（）动静脉瘘（）其他（）