介入手术室考核标准
手术室考核标准
手术室考核标准手术室是医院中最重要的部门之一，它直接关系到患者的生命安全和手术效果。
因此，对手术室的考核标准必须严格，以确保手术室的正常运转和患者的安全。
下面将从手术室的设施、操作流程、医护人员素质等方面，详细介绍手术室的考核标准。
首先，手术室的设施是保证手术质量的重要保障。
手术室内应配备先进的手术设备和器械，如手术台、手术灯、监护设备等，这些设备应保持良好的状态，无损坏、无污染。
手术室的环境应保持干净整洁，无异味和污染物，空气质量符合相关标准。
此外，手术室内的消毒设备和消毒剂应符合国家标准，确保手术器械和环境的无菌状态。
其次，手术室的操作流程也是考核的重点。
手术室应建立完善的手术流程和标准操作规范，明确手术前、手术中和手术后的各项操作程序和要求。
医护人员应按照规定的程序进行操作，严格执行无菌操作，确保手术过程中不出现交叉感染和手术失误。
此外，手术室应建立完善的手术安全管理制度，做好手术风险评估和预防措施，确保手术安全。
再次，医护人员素质是手术室考核的重要内容。
手术室的医护人员应具备专业的技术水平和丰富的临床经验，能够熟练操作手术设备和器械，处理各种突发情况。
医护人员应具备良好的沟通能力和团队合作精神，确保手术团队的协作顺畅。
此外，医护人员应具备良好的职业素养和道德修养，严格遵守医疗纪律和伦理规范，尊重患者的人格和隐私，保护患者的合法权益。
综上所述，手术室的考核标准涉及设施、操作流程和医护人员素质等多个方面，要求严格、细致。
只有严格按照标准要求，确保手术室设施完善、操作规范、医护人员素质高，才能保障手术的安全和有效进行。
希望各医疗机构能够重视手术室的考核工作，不断提升手术室的管理水平和服务质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
2020年 介入手术室质量与安全监测指标
每月一次
10
血管造影严重并发症
≤0.5%
每月一次
11
危重抢救例数
每月一次
12
危重症抢救成功率
≥80%
每月一次
13
死亡例数
每月一次
14
介入诊疗技术相关死亡率
≤0.5%
每月一次
15
介入术后患者诊疗效果随访率
≥90%
每月一次
16
死亡病例讨论率
100%
每月一次
17
疑难病例讨论率
100%
每月一次
18
不良事件上报例数
2020年第三次修订
介入手术室质量与安全监测指标
序号
项目
监测指标
目标值
监测频次
2020年*月
1
介入工作质量
介入总例数
每月一次
2
肿瘤介入例数
每月一次
3
外周造影例数
每月一次
4
脑血管造影例数
每月一次
5
冠脉造影例数
每月一次
6
冠脉支架例数
每月一次
7
急诊
每月一次
8
择期
每月一次
9
患者安全指标
介入诊疗病例适应症合率
27
病区药品管理
高危药品管理符合规定
每月一次
28
急救药品管理符合规定
每月一次
29
医学装备管理
急救类、生命支持类设备完好率
100%
每月一次
30
计量器具监测合格标志、在有效期内
100%
每月一次
每月一次
19
手术部位标记率
100%
每月一次
介入手术室质量控制记录
介入手术室质量控制记录
介入手术室质量检查标准
科室: 年月日项目检查内容存在问题得分环境1、手术间所有物品表面无尘无血。
管理 2、更衣室清洁地面无积水，无杂物，洗
10手衣及时清理。
分 3、手术间物品按规定放置。
抢救1、抢救物品清洁、齐全，定点放置，功物品能完好，处于备用状态。
药品 2、药品定量定点放置，严格执行四定(定
20期核对、定人保管、定点放置、定期
分消毒)，无过期药。
1、手术人员严格遵守消毒灭菌制度和无
菌技术操作规范。
2、手术器具和物品一用一灭菌，能高压
消毒蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡
隔离灭菌。
503、无菌物品分类放置、标签醒目，每天
分检查、定期消毒，无发霉、过期现象。
4、一次性无菌物品定点放置，无过期、
无破损。
5、每周末下午为清洁消毒日，每季度空
气培养一次
6、严格执行卫生清洁消毒制度，必须湿
式清洁，每周有固定的卫生日。
医疗1、医疗废物置于黄色塑料袋内，按要求废物放置，由专人运送。
202、废弃锐器、针头必须置于专用的利器
分盒内，利器盒不得重复使用。
注:一处不符合要求扣1分。
检查人: 分数:。
高风险医疗技术心血管病介入诊疗技术考核标准
附件1：心血管病介入诊疗技术考核标准及细则（医疗机构）
1.弄虚作假者；
2.不具备影像质量与防护条件良好的心血管造影机；
凡总评分：80分以上为A级导管室，可从事所有心内科介入手术；
凡总评分：70-79分为B级导管室，只可从事除冠状动脉治疗（PCI、支架植入）以外的介入手术；
凡总评分：60-69分以下者需停止从事介入诊治工作，并限期整改合格后，方可继续从事介入诊疗工作。
凡总评分：59分以下者，立即停止介入工作。
A级导管室，可从事所有心内科介入手术；
B级导管室，只可从事除冠状动脉治疗（PCI、支架植入）以外的介入手术；
附件2：
心血管病介入诊疗技术考核标准及细则（医务人员）
附件3-1：冠脉介入诊断治疗技术开展申报表
附件3-2：心脏电生理及射频消融介入诊疗技术开展申报表
附件3-3：心脏起搏器安装技术开展申报表
附件3-4：先心病介入诊疗技术开展申报表
附件4-1：
从事心脏电生理及冠脉造影介入诊疗技术医师申报表
从事心脏电生理及冠心病介入诊疗技术医师申报表
从事心脏电生理及射频消融介入诊疗技术医师申报表
从事心脏电生理及起搏器安装介入诊疗技术医师申报表。
介入手术观摩标准
手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目
手术。
5.查看患者在进入手术 室前是否已按要求进行 手术部位标识
未标记者一票否决。 （对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病 灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对 手术侧或部位有规范统一的标记。）
2
考核内容
评分细则
分值
查看手术医师、麻醉医师及手术护士是否对照
手
应级别手术的开展资质，级手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四
术 室
低一级别医师在进行高 级手术
一级手术时是否有上级 4、副主任医师（高年资）熟练完成一二三
医师在旁指导
级手术，在主任医师指导下，开展四级手术。
前
亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、开
展新的手术）
5、熟练完成各级手术，特别是完成新开展的
择的诊疗方法
是否告知患者及家属输血指征、拟输血成分及输血量、来自血风险及可能发生的不良后果、 2
是否存在计划外用血可能。
考核内容
评分细则
分值
违反规定者一票否决。
1、住院医师在上级医师指导下，逐步开展
并熟练掌握一级手术
2、主治医师熟练掌握一二级手术，并在上
级医师指导下，逐步开展三级手术
入
4.查看术者是否具有相 3、副主任医师（低年资）熟练掌握一二三 2
考核内容
评分细则
分值
1.查看手术衣穿戴是否按 重点查看流程是否违反无菌原则，穿戴
规范执行，查看术前铺巾 完毕后双手放置位置；重点查看铺巾顺
4
是否规范
序、大单覆盖是否符合规定。
手 术
2.术中无菌原则执行是否 规范，操作是否规范，是 术中违反无菌操作者一票否决。 否有违规动作或操作
介入室质量考评标准
无流程、无标识扣2分，环境污染扣1分
13。植入物使用登记记录齐全。
5
查记录，漏记录一次扣1分
14.保洁用品符合介入导管室要求，分区域和分室管理，每日清洁与消毒，干燥保存
2
不符合要求扣1分;
15、进入手术室的病人，换干净室内拖鞋，女病人长头发不散乱，戴手术帽，有传染病者，按常规消毒隔离。
2
一处不合要求扣1分；未按规范处理扣2分
3
一处不符扣1分
3、有手卫生管理制度与规范，手术者按外科手卫生标准规范执行,定期采样有监测记录。洗手液与手消液符合国家标准，有洗手流程图。
5
一人不合格扣1分;无标识扣1分，洗手液不合标准扣3分；
4、建筑布局与分区：布局合理、分区明确、标识清楚:分医疗区和辅助区，设无菌物品存放间，室内干燥、清洁，无杂物，有消毒设施.
1
1
1
1
1
查看各质控本无记录扣1分;提问工作人员对以上内容是否了解，回答不全扣1~2分；查看介入工作人员资格证书，缺失扣1分。
四、环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
1．有职业病危害控制效果放射防护评价报告。
2．有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。
3．放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计.
4
一处未按要求执行扣1分
10、正确使用各种防护用品，遵守标准预防原则，铅衣用75%酒精擦拭晾干备用.
5
一项不符合要求扣1分
11、医疗废物分类处理，污物放于指定处，不随便乱丢，医疗废物及时转运、交接记录齐全。
6
容器不合要求、标识不清、垃圾混放1次各扣 1分
收集交接一处不合要求扣1分;
12.特殊感染手术(气性坏疽、软毒体、不明原因传染病）使用一次性医疗用品，复用物品双层黄色医疗废物专用袋包装并注明标识送供应室处理，有特感染器械、环境处理流程.
手术室考核标准7
2、手术室应当每24小时清洁消毒一次，手术间手术完毕后，及时清洁消毒处理；连台手术之间，接触病人血液、体液的设备、物体表面、地面等应进行清洁消毒处理，有自净（消毒）时间。并有记录。
3
3、在手术病人记录本中，对有传染病的病人应有特殊标识。
2
4、手术室应当加强医务人员的职业安全防护教育，制定防护措施与制度，有必要的防护用品。锐器伤有报告、记录。
4
5、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。
并有标识。
2
6、接送病人的平板车应定期消毒，车上物品清洁无污迹；接送传染病人的平车专用，用后彻底消毒。平板车的被褥应定期做终末消毒。
2
7、进入手术室的新设备或应手术需要外带的仪器设备，进入手术室的物品、药品应拆除外包装后进行存放，应对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
1
3、医务人员外科手消毒应正确执行WS/T313-2009《医务人员手卫生规范》。
1
4、手术室护士长应定期接受医院感染预防与控制知识培训。
定期组织科室人员学习医院预防控制感染相关知识学习，有计划、有记录。
1
5、严格限制非手术室人员进入。
1
医院
消毒
效果
监测
20分
1、空气：每月进行空气监测并有记录。对不符合标准的结果应采取相应措施，并进行追踪监测，保存记录。
2、层流净化手术室，功能用房分级等应符合GB50333-2002《医院洁净手术部建筑技术规范》的标准。
15
工作
人员
管理
5分
1、医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。
1
2、进入手术室的人员需严格按照规定更换手术室专用的工作衣裤、鞋帽、口罩，必要时戴护目镜，不得穿手术室工作衣裤、鞋外出。
手术室考核标准
手术室考核标准手术室是医院内最重要的部门之一，是进行各种手术治疗的地方。
手术室的管理和操作对于医院的整体运行和患者的治疗效果都有着至关重要的影响。
因此，对手术室的考核标准必须严格把关，以确保手术室的安全和有效运行。
首先，手术室的卫生和消毒是考核的重点之一。
手术室必须保持高度的清洁和无菌状态，以防止术中感染的发生。
所有的手术器械、设备和环境都必须经过严格的消毒和清洁程序，确保手术过程中不会出现交叉感染的情况。
其次，手术室的设备和器械的完好和合格也是考核的重要内容。
所有的手术设备和器械必须经过定期的检查和维护，确保其正常运行和安全性。
同时，手术室必须配备齐全的急救设备和药品，以备不时之需。
另外，手术室的操作流程和标准化也是考核的重点之一。
手术室的操作流程必须符合国家和医院的相关规定，确保手术过程的安全和有效。
所有的医护人员必须按照标准的操作流程进行工作，确保手术的顺利进行和患者的安全。
此外，手术室的医护人员的素质和技术水平也是考核的重要内容。
医护人员必须具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，能够在紧急情况下做出正确的判断和处理。
同时，医护人员的团队协作能力和沟通能力也是考核的重点之一，确保手术室内的工作能够高效有序地进行。
最后，手术室的安全管理和突发事件处理能力也是考核的重要内容。
手术室必须建立完善的安全管理制度和应急预案，确保在突发事件发生时能够迅速有效地处理，保障患者和医护人员的安全。
综上所述，手术室的考核标准涉及到卫生和消毒、设备和器械、操作流程和标准化、医护人员素质和技术水平、安全管理和突发事件处理能力等多个方面。
只有严格把关这些方面，才能确保手术室的安全和有效运行，保障患者的治疗效果和医院的声誉。
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手术床术后清洁消毒，无影灯每日进行擦拭保持清洁明亮
2
紫外线强度监测有记录
2
传染病人术后用物及手术间应进行特殊处理
2
医用垃圾、生活垃圾、传染类垃圾分类放置，处理正确
2
专业
技能
要求
随机提问护士1名，掌握常见手术的配合流程及观察要点
4
随机考核护士1名，熟练掌握仪器设备及各类介入耗材的使用方法
4
随机提问护士1名，掌握护理核心制度
介入手术室护理质量考核标准（100分）
项目
考核内容
分值
扣分
护士
仪表
符合职业素质要求，一项不符合者扣1分
10
管
理
制
度
各班岗位职责、操作流程和质量管理制度健全，随机提问护士1名熟知
3
有停电、特殊感染手术、麻醉意外等应急预案，随机提问护士1名掌握
3
科室建立质控小组活动记录，有反馈、整改措施
3
导
管
室
管
理
无菌间、机房、工作室等整洁，物品位置固定、摆放有序，无私人物品
4
手术间桌面、物品表面、窗台、无影灯无灰尘、血迹、污渍
4
手术床单元清洁、干燥无渣屑、血渍及污渍
3
严格限制参观、实习人数(不得超过2人／次),进入导管室人员必须更换专用帽子、口罩、鞋、工作衣，出导管室须穿外出鞋
3
铅衣悬挂正确,每周用75%的酒精擦试一次
2
手术患者更换手术病员服入室，不佩戴首饰，手表等
2
4
药品管理规范，毒麻药品专人管理、专柜加锁存放，用后补充及时，记录齐全
6
消
毒
隔
离
严格区分无菌区、清洁区、污染区，标识明确
2
无菌包大小符合要求，包布清洁、无破损，标签清晰，无过期
2
启用灭菌包符合无菌操作规程，包内器械清洁，性能良好
2
无菌物品与非无菌物品分类存放，无过期、变质、破损物品
2
每月有空气培养记录，细菌在合格指数内（200cfu／m3）
管理
急救药品、物品实行“四定”，有基数卡，实物与基数相符，班班交接有记录
4
药品在有效期、无变质、过期，急救器械性能良好，无菌物品在有效期内。
3
随机抽查护士1名，掌握药品的剂量和药理作用及急救仪器操作
3物Biblioteka 资管理一次性耗材专人管理，分类存放，导管类平整悬挂无折损，标签醒目，基数固定，做到计划领取、无积压、无流失
工作人员有较强的放射线自我防护意识和患者保护意识
2
仪器
设备
管理
专人管理，位置固定，定期保养、消毒，及时维修，完好率100%，有记录
5
仪器表面及连接线无污垢、灰尘、血渍
3
业务
学习
制定业务学习及专科培训计划，科内每月进行专科培训及业务讲课，记录齐全，护士参加护理部组织的理论及操作考核，成绩达标
5
急救
物品
2
合计
100
成绩检查者检查日期