辛珍英 腰椎退行性变入院记录
腰椎间盘突出症(完整病程记录)
病历记录姓名:x 病室:脊柱外科病房床号:68 住院号:x入院记录姓名：x 出生地：x性别：男民族：汉族年龄：66岁职业：婚姻：已婚住址：x入院日期：2017-04-23 记录日期：2017-04-23病情陈述者：患者本人入院方式：步行主诉：反复左下肢酸胀、乏力2月余。
现病史：患者自述：2月前无明显诱因感左下肢酸胀不适，呈持续性，可耐受，卧床休息后可缓解，症状以行走为甚。
伴左下肢行走乏力症状，有间歇性跛行，行走距离约为1公里左右。
无行走困难、会阴部麻木、大小便费力等症状。
因可耐受，亦未就医。
2个月来，患者症状持续存在，10天前家属遂带其前往中医附一行CT检查提示：L4/5椎间盘向左后突出，相应左侧神经根受压；L5/S1椎间盘向后突出。
予以口服中药治疗后（具体不详），患者症状无明显缓解。
家属遂于今日带其来我院，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。
近来睡眠可，小便正常，大便正常，体重无明显变化。
既往史：既往有高血压病史，最高血压达180/100mmHg，规律服用“美托洛尔 1次/片1天/2次、硝苯地平缓释片 1次/片 1天/2次”，现血压控制情况良好。
既往6来年前曾行“ 胃息肉”手术切除史。
既往有“胃溃疡”病史多年，规律服用“兰索拉唑”治疗。
既往6年前有“脑中风”病史。
既往2年有摔伤病史，未行检查及治疗。
否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于x，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，吸烟50年，平均20支／日，未戒烟。
否认饮酒史，否认毒物接触史。
婚姻生育史:适龄结婚，育有1女，家人均体健。
家族史：兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
体格检查体温：36.1℃，脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：127/83mmHg发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
腰椎间盘突出症护理查房
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护理目标
◆病人疼痛减轻或缓解。 ◆病人心理状态良好。 ◆病人未发生并发症。 ◆病人能维持正常的排便、无尿潴留和便秘发生。 ◆病人活动能力和舒适度改善。 ◆基本掌握疾病的相关知识
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护理措施
◆术前护理
①心理护理：做好患者的心理护理，增进与病人及家属
①突然的负重或闪腰是形成纤维环破裂的主要原因 ②腰部外伤 ③姿势不当 ④腹压增高 ⑤受寒
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5ห้องสมุดไป่ตู้
分型
◆膨出型：纤维环部分破裂，表层完整，髓核因压力而向
椎管局限性膨出。
◆突出型：纤维环完全破裂，髓核突入椎管，仅有后纵韧
带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平。
◆脱出型：破裂、突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或
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L3、 L4、 L5椎间 盘膨出
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护理诊断
◆疼痛：与椎间盘突出、髓核受压水肿、神经根受压及肌 痉挛有关
◆焦虑：与担心术后愈后有关。 ◆便秘：与马尾神经受压或长期卧床有关 ◆躯体活动障碍:与椎间盘突出、手术有关 ◆潜在并发症：脑脊液漏、尿潴留、感染、便秘 ◆睡眠形态紊乱:与疼痛有关 ◆知识缺乏：缺乏有关手术前准备的知识及术后正确功能
完全游离。
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正常椎间盘 椎间盘退化 椎间盘膨出
椎间盘突出 椎间盘高度减少
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临床表现
◆腰骶部疼痛、压痛。
◆坐骨神经痛：L4-L5、L5-S1椎间盘突出，疼痛从下腰部向 臀部、大腿后方、小腿外侧足背放射，伴麻木。
◆马尾神经受压综合征：大小便障碍，会阴区麻木，感觉迟 钝。
腰椎间盘突出入院记录范文
腰椎间盘突出入院记录范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体工作]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就像被施了魔法一样，疼得要命啊，特别是这屁股和腿也跟着捣乱，麻得难受，都好长时间了。
”患者皱着眉头，手扶着腰说道。
算起来从最初感觉不舒服到现在，大概有[X]个月了，最近这[X]周是越来越严重，严重影响了日常活动，连走路都像个小老头（老太太）似的，一瘸一拐的。
三、现病史。
患者本来身体还算不错，每天忙活着自己的事儿。
大概[X]个月前，也没什么特别的原因，就感觉这腰有点隐隐作痛。
当时啊，就没太当回事儿，以为是干活累着了，休息休息就好了。
可是呢，这腰就像个调皮的小孩儿，不但没好，还越来越不像话。
慢慢地，这疼痛就开始往屁股和腿上串，就像有小蚂蚁在里面爬一样，麻酥酥的。
刚开始的时候，只是偶尔疼一下麻一下，比如说弯腰捡个东西啊，或者坐久了站起来的时候。
但是最近啊，情况可就严重多了。
现在只要稍微站一会儿或者走几步路，这腰就疼得受不了，就像有人拿针在里面扎一样，腿也跟着发软，感觉随时都能给这地板来个亲密接触。
晚上睡觉的时候更惨，翻个身都得小心翼翼的，就怕一不小心触动了这腰上的“机关”，疼得一晚上都睡不好觉。
患者自己也尝试了一些办法来缓解，什么贴膏药啊，热敷啊，刚开始的时候好像还有点用，能稍微舒服那么一小会儿，可过不了多久就又不行了。
实在没办法了，才决定来咱们医院看看，想着大夫您肯定有办法把我这腰给治好。
四、既往史。
患者以前身体还算健康，没得过什么大病。
就是偶尔会感冒，吃点药也就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
也没有做过什么手术，就是小时候调皮，摔过一跤，磕破了膝盖，不过那都是老黄历了，和现在这腰的问题应该没什么关系。
对药物也没有什么特别过敏的，什么青霉素啊、头孢啊，之前用过都没问题。
预防接种史也都是按照国家规定来的，该打的疫苗都打了。
腰椎间盘突出症病历入院记录病程记录出院记录
HK县一级医院入院记录姓名：BRD 出生地：HK县DL乡DL村七组11号性别：男民族：汉年龄：62岁入院日期：2014年5月12日10:30婚姻：已婚记录日期：2014年5月12日10:30职业：农民病史陈述者：本人工作单位：HK县DL乡DL村七组11号住址：HK县DL乡DL村七组11号主诉：反复发作腰腿疼痛约1月，加剧1周。
现病史：患者约于1月前感左侧腰脊部酸痛，伴左下肢酸痛乏力，反复发作，迁延不愈。
约于一周前因弯腰抬取重物时突发左侧腰脊部疼痛剧烈。
并向左下肢放射，站立及行走时疼痛明显，间歇性跛行，曾在当地村卫生所治疗（具体用药不详）症状无缓解，因疼痛加剧，故来我院救治，入院时症见：左侧腰脊部疼痛剧烈。
并向左下肢放射，左下肢活动受限，纳食睡眠差，二便平。
既往史：既往有腰痛劳损发作史，反复发作，迁延不愈，每遇劳累发作，休息后缓解，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无高血压、糖尿病、心脏病、肾病等病患。
无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，在家务农，未到过疫区，无“疫水” 接触史及疫区居住史，无放射性物质接触史，无其它不良嗜好。
婚育史：已婚已育，家庭和睦，夫妻关系和谐。
配偶及其子女均健康。
家族史：否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性疾病史。
体格检查体温：36.5℃脉搏：66次/分呼吸：20次/分血压：121/66mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，面容痛苦，自动体位，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅无分泌物，鼻外形无异常，两侧鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇无紫绀，咽后壁无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。
两侧胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，左锁骨中线与第五肋交界处内侧约0.5公分可触及心尖搏动，心率66次/分，律齐，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛及腹肌紧张，肝脾无肿大，肋下未触及，肠鸣音活动尚可，约3-4次/分，脊柱及四肢无畸形，L3-S1棘突左旁有压痛，左下肢直腿抬高试验（+），肛门外生殖器未检，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。
腰椎间盘突出入院记录
腰椎间盘突出入院记录一、患者基本情况姓名：李女士年龄：45岁性别：女就诊时间：2021年6月10日入院诊断：腰椎间盘突出二、主要病情记录患者李女士于近期突然出现腰部疼痛和下肢无力的症状，伴随着走路时摇摇晃晃和下肢麻木的感觉。
疼痛主要集中于腰部，并向左右两侧的臀部和大腿内侧放射。
经过检查，患者被确诊为腰椎间盘突出。
在入院之后，医生对患者进行了详细的检查和诊断，发现患者的L4-L5和L5-S1两个椎间盘出现向后突出的情况。
神经根也受到了相应的压迫，导致了严重的下肢疼痛和无力，甚至影响了行走和日常生活。
三、治疗过程针对患者的病情，医生结合患者的身体状况和治疗经验，采取了综合性的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗和手术治疗。
1.药物治疗：医生为患者开出了一些药物，包括止疼药和退炎药，帮助缓解疼痛和减轻炎症反应，同时为后续的治疗做好充分准备。
2.物理治疗：患者接受了红外线物理治疗、电刺激和热敷等治疗方式，以缓解肌肉硬度和抑制疼痛，提高康复效果。
3.手术治疗：鉴于患者的情况较为严重，医生最终选择了手术治疗。
手术采用微创技术在局麻下进行，利用腰椎内窥镜等设备进行椎间盘切除和椎管扩切等操作，保证手术的安全性和减小创伤。
四、康复情况手术后，患者的疼痛得到了明显的缓解，下肢的无力症状也逐渐消失。
患者积极参与康复运动和物理治疗，并在医生的指导下恢复了正常的生活和工作。
目前，患者的病情得到了稳定控制，预计不会再出现明显复发的情况。
五、预防和建议针对腰椎间盘突出的患者，要注意以下几个方面的预防和建议：1.适量运动：患者要选择适合自己的运动方式，避免过度运动和长时间保持固定姿势。
2.保持健康的饮食：多摄入富含钙、维生素D和蛋白质等营养素的食物，有益于骨骼和肌肉的健康。
3.注意姿势：避免长时间弯腰、扭曲脊椎或挺胸拱背，保持正确的姿势，减少腰椎间盘突出的风险。
4.及时治疗：一旦出现腰部疼痛和下肢无力症状，应及时就医，并接受相应治疗，以避免病情进一步恶化。
腰椎间盘突出症(腰痛病)病程记录模版
首次病程记录2010年11月3日16:00病例特点:1、郑兴荣，女，44岁，工人。
2、主诉:腰痛三月，加重伴左下肢痛1周。
入院。
4、既往史:5、L3-S1）、右（-），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:2010.11.2于市人民医院行腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘膨出。
仅供个人学习参考拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院，中医属“腰痛病”范畴。
中年女患，长期劳作，劳累后腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利而发腰痛，“寒性收引，凝滞经脉”、“湿性粘腻，阻滞气机”，气血经络不畅而发疼痛，结合舌脉证属“寒湿痹阻”之象，治宜祛湿散寒，通络止痛。
2、中医鉴别诊断:与“湿热浸淫”型鉴别，本证见腰髋驰痛，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，4、1周”入院；3+），出。
5、6、诊疗计划:12）完善相关辅检（血常规、尿常规、血糖、血沉）；3）针刺散寒祛湿、舒筋通络，取“肾俞、腰阳关、大肠俞、关元俞、气海俞、小肠俞、环跳、环中、委中、阿是穴”均取平补平泻，1日1次，每次留针30分钟，加TDP照射；仅供个人学习参考4）中药汤剂除湿通络、祛风散寒止痛，方用干姜苓术汤加减，处方如下：干姜9g桂枝12g附子12g牛膝20g茯苓15g白术15g白芍15g人参12g独活15g杜仲20g桑寄生20g菟丝子15g补骨脂15g甘草9g上药共14味，煎水450ml，早、中、晚分服；6782010年111.2.3.4.腰肌紧张，L3-S1棘间及棘旁压叩痛（+），挺腹试验（+），直腿抬高试验左70°（+），咳嗽征（+），屈颈试验（+），“4”字征（-）；5.辅助检查：腰椎MRI检查示：L3-4椎间盘轻度突出（左旁中央型）、L4-5椎间盘膨出，血常仅供个人学习参考规、尿常规、血糖、血沉未见异常；6.舌淡苔薄白脉沉涩。
腰椎退行性变病历范文
腰椎退行性变病历范文
现病史
患者10余年前因长期弯腰劳动后突感腰部疼痛不适，以左侧腰部及臀部疼痛明显，臀部按压疼痛明显，无畏寒发热。
1周前患者再次腰部疼痛不适症状加重，行走稍受限，并伴有左侧坐骨神经痛，时有下肢不适疼痛症状，无恶心、呕吐等症状，今为求进一步诊疗，遂来我院就诊，门诊拟“腰椎退变”收治入院。
入院症见：患者神清，精神可，左侧腰部及坐骨神经压痛明显，无头痛头晕，无恶心呕吐，无心慌气短等不适症状，饮食可，夜寐欠佳，二便调体重无改变。
既往史
既往有腰椎退变，坐骨神经痛。
无手术及外伤史，否认传染病史，否认药物食物及花粉过敏史。
个人史：出生并生长于原籍，否认疫区旅居史及疫水接触史，否认放射线及特殊毒物接触史。
无烟酒等嗜好。
家族史：否认有家族性疾病及遗传病史
临床诊断
1腰椎退变2坐骨神经痛
病例分析
本例患者因反复腰疼不适10余年加重1周而入院，行走稍受限，DR示腰椎退变，腰腿部压痛明显，考虑坐骨神经痛，临床应与腰椎肿瘤，神经根及马尾肿瘤相鉴别。
入院给予中医中药，牵引，推拿，针灸等康复治疗。
经治症状明显好转，予以出院，出院注意加强功能锻炼，避免负重劳累，不适随诊。
首次病程记录
病员xxx，男，55岁，主因“腰痛右下肢疼痛麻木2周，加重3天”于2012年4月23日08：40由我科门诊以“腰椎退行性变”收入住院。
一、病例特点1．老年男性，急性起病。
2．主要临床表现：患者于患者于2周前开始腰腿疼痛，在劳动及活动后症状明显加重，随病情变化，逐渐加重，继之出现腰腿疼痛难忍，在院外诊所看过，服药后（具体用药不详），无明显疗效。
在休息后疼痛稍有好转，病后患者饮食、大小便如常，睡眠差，精神差。
3．患者既往有高血压病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无外伤、手术史、输血史，否认食物药物过敏史，余无特殊。
4．体格检查：T36.5℃,P 96次/min,R 20次/min,BP 130/80mmHg,营养中等发育良好，神志清楚，合作，自动体位，急性病痛苦病容，皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官无异常，咽无充血，扁桃体不大。
颈软，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉充盈。
胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，无胸膜摩擦音。
心界不大，心率96次/min，心律不整齐，心音正常，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。
腹部检查，腹部平坦，呼吸运动自如，未见腹壁静脉曲张，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波、腹壁柔软，腹部无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝脾未扪及。
肝浊音界正常，双肾区无叩痛。
肠鸣音无明显异常。
胃及膀胱中等度充盈。
脊椎四肢无畸形，在腰椎上找到压痛点，双下肢有不同的活动疼痛症状。
肛门外生殖器未查。
5．辅助检查：三台人民医院CT报告示：腰椎退行性变；余辅助检查暂缺。
二、拟诊讨论1.初步诊断：腰椎退行性变2.诊断依据：①三台人民医院CT报告示：腰椎退性变②主要临床现：于腰痛、腿痛为主要临床表现3.于腰扭伤相鉴别诊断：①三台人民医院CT报告示：腰椎退性变②主要临床表现：主要临床现：于腰痛、腿痛为主要临床表现，患者无劳动及活动扭伤史。
故诊断为腰椎退行性变。
五、诊疗计划1．完善入院常规检查。
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安障卫生院
入院记录（一）
姓名辛珍英科别内科病房一区病床号 1 住院号 1234547 姓名：辛珍英籍贯：湖南省常德市
性别: 女地址：安障乡
年龄：63岁工作单位：无
婚姻：已婚入院日期：2016.06.19
民族：汉族采集日期：2016.06.19
职业：退休职工病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠记录日期：2016.06.19 主诉：因反复腰骶部及右下肢疼痛麻木5年，再发加重伴右膝关节肿痛1月。
现病史：患者自述于5余年前无明显诱因出现腰骶部疼及右下肢疼痛，呈持续性隐痛，弯腰时腰骶部及右下肢疼痛麻木症状加重，并感左臀及右下肢有明显的放射痛及麻木感，曾在常德市第一中医院就诊，诊断为腰椎间盘突出及腰椎间盘退行性变，经抗炎、脱水、止痛、营养神经及针灸理疗治疗后症状有所缓解。
之后5年每次就站或从事重体力活后均出现上述症状，在自行口服布洛芬缓释片及卧床休息后症状缓解，患者于1月前因跳舞后再次出现腰骶部及右下肢疼痛麻木症状，自行口服布洛芬缓释片及大活络丸后症状无明显缓解，为求诊治遂来我院，门诊以“腰椎退行性变、腰椎间盘突出症、右膝骨性关节炎、原发性高血压病（2级，高危组）”收入院，患者本次患病以来，精神、食纳、睡眠欠佳，大小便正常。
既往史:既往有腰椎退行性变及腰椎间盘突出症病史5年。
有原发性高血压病病史10年，一直口服尼群地平片治疗（10mg口服 2次/日），血压控制欠佳。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。
无手术外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认血吸虫疫水接触史，否认毒物接触史。
无烟酒等不良嗜好。
月经史：15岁初潮，周期28-30天，经期3-5天43岁绝经。
婚育史:适龄结婚，配偶及子女均体健。
家族史:家族中无特殊遗传病史可询。
安障卫生院
入院记录（一）
姓名辛珍英科别内科病房一区病床号 1 住院号 1234547
体格检查
T：36.5℃ P：67次/分 R：20次/分 BP: 156/80mmHg 发育正常，营养中等，神清合作，自动体位，慢性痛苦病容，全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下
出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼窝无
凹陷，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓
无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，
口唇干燥，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及
血管杂音；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动正常，胸廓扩张度正常，双肺触诊语颤正常，无胸膜
摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆
起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心浊音界正常，心率67次/分，心律齐，各瓣膜
听诊区未闻及杂音；腹平，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及无反跳痛，
肝脾肋下未触及，墨菲氏（－），肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分；双下肢无
水肿。
脊柱四肢无畸形，肛门及外生殖器未查，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：脊柱四肢无畸形，L4/5，L5/S1棘间及右旁压痛明显减轻，右下肢直腿抬高试验（+-），
仰卧挺腹试验（+-），4字试验（+-），肌力肌张力正常，右足背皮肤感觉减退，右膝内外侧缘明显
压痛，右膝关节稍肿胀，浮髌试验（+），屈伸活动时可闻及骨擦感，活动稍受限。
辅助检查：缺。
入院诊断：1.腰椎间盘突出症。
2.腰椎退行性变。
3.右膝关节骨性关节炎。
4.原发性高血压病（II级，高危组）。
医生签名：。