死亡病例讨论制度执行评分表
表：死亡病例病人评分表
附件三
死亡病例质量考评表
科室：患者姓名：床号：住院号：主管医师：
诊断
1、现病史中主要症状描述是否详尽：是□否□是否有描述有鉴别诊断意义的阴性症状：是□否□
2、体格检查是否详尽：是□否□
3、入院诊断及死亡诊断是否规范（疾病名称、病因、解剖、病理生理）：是□否□
4、首记鉴别诊断、诊断依据是否规范：是□否□是否三种疾病以上：是□否□
5、48h内是否有主治或以上职称医师查房记录：是□否□
6、每周是否有副高以上或科主任（缺高级职称）查房记录：是□否□
7、上级医师查房记录是否有详尽的诊断分析和指导性治疗意见：是□否□
8、抢救记录是否详尽、及时完成：是□否□
9、死亡病例讨论记录是否详尽：是□否□
10、是否签署尸解同意书：是□否□
11、用药是否存在“三超”现象：是□否□
12、是否存在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级等项否决内容：是□否□
13、是否达到Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级病案标准：是□否□
14、其他：
检查人员：时间：。
死亡病历质量评分表
科别：
患者姓名：病历号：责任医师：
质控人员签名
书写项目
项目分值
检查要求
扣分情况说明
扣分分值
病案首页
5
各项目填写完整、正确、规范
1/项
住院病历
10
主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查及入院诊断符合规范要求
2-5/项
首次病程记录
10
病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划及健康宣教内容符合规范要求
2/项
书写基本规范
10
1.严禁涂改、伪造病历记录
单项否决
5/处
单项否决
10
5/次
5.有创检查（治疗）操纵记录应有操纵者在操纵竣事后即刻完成，内容记录规范（操纵过程、有无不良反应及术后注意事项等）
5/次
6.危重患者病程中未记录向其远亲属告知的相关情况，无家属签字
5/次
死亡抢救记录
10
1.死亡抢救记录应在抢救竣事后6小时内据实补记抢救记录（加以注明）
5-10/项
2.抢救医嘱应在抢救竣事后即刻据实补记，抢救医嘱与抢救记录内容一致
2-5/项
3.抢救记录内容完整、规范（病情变更情况，抢救时间及措施，重要化验及检查成果分析、参与抢救人员姓名及职称、在场家属对抢救的意见等）
2-5/项
死亡记录
20
20
2.记录内容完整规范（内容除同出院记录内容要求外，应记录病情演变、抢救颠末、死亡原因、死亡事件详细到分等）
2-5/项
死亡病例讨论记录
20
2-5/项
上级医师查房记录及日常病程记录
10
1.主治、副主任（主任）医师首次查房记录按规定时间完成，内容规范
术前讨论制度执行评分表
术前讨论制度执行评分表术前讨论是医疗工作中非常重要的环节，旨在通过团队讨论和交流，制定并执行最佳的治疗方案，确保手术的顺利进行和患者的安全。
为了提高术前讨论的质量和效果，制定和执行评分表是必不可少的。
本文将介绍术前讨论制度执行评分表的内容和要求，以及其对医疗质量的意义。
1. 评分表的内容1.1 术前讨论的时间和地点：评分表需要记录术前讨论的具体时间和地点，以便追溯和监督。
1.2 参与人员：评分表需详细列出参与术前讨论的相关人员，包括主刀医生、麻醉医生、护士、手术室技术人员等，确保各方的参与和合作。
1.3 讨论议题：评分表应包含具体的讨论议题，如手术的性质、手术步骤、手术风险等，以明确讨论的重点和目的。
1.4 内容要点：评分表需要记录讨论过程中提到的关键要点，如患者的病情、手术技术、麻醉方法等，确保重要信息的传递和记录。
1.5 结果和决策：评分表应介绍术前讨论的结果和最终决策，如确定手术计划、制定手术方案、安排手术时间等，以保证决策的明确性和一致性。
2. 评分表的要求2.1 清晰明了：评分表需要以简洁明了的语言和格式呈现，确保信息的清晰传递和易于理解。
2.2 完整准确：评分表应全面准确地记录术前讨论的各个环节和关键信息，避免遗漏和错误。
2.3 规范统一：评分表的编写和使用需要遵循统一的规范，确保评分表的一致性和可比性，方便评估和改进。
2.4 保密性和隐私保护：评分表中的患者信息应进行隐私保护，避免泄露和滥用，确保合法合规。
2.5 追溯和审查：评分表应具备追溯性和审查性，方便后续的质量评估和问题处理。
3. 术前讨论制度执行评分表对医疗质量的意义术前讨论制度执行评分表对医疗质量具有重要的意义和作用。
首先，评分表可以帮助团队成员全面了解手术的准备情况和要求，减少沟通和信息交流的不足。
其次，评分表的使用可以促进术前讨论的规范化和标准化，提高讨论的质量和效果。
再次，评分表可以作为医疗质量管理的重要工具，方便进行术前讨论制度的监督和改进，减少操作失误和不一致性，提高手术的安全性和成功率。
病例讨论评价表
评价得分
备注：参加讨论人员于病例讨论后依据评价项目和内容对主持人员的讨论质量进行客观、公正评价，并将分值填写在相应栏内。
＜6分
讨论组织
病例选择具有专业代表性
讨论准备充分，人员及程序组织合理
主查人员语言表达清晰、语速适中
讨论内容
讨论目的明确、重点突出
内容充实、准确，体现专科特色
结合临床实际，知识，相关理论、概念更新及时
讨论效果
对讨论主要针对的护理问题提出有效的、可操作的解决方案或建议
病例讨论评价要求
一、评价方式护士长和参加讨论人员于讨论结束后对病例讨论情况进行评价，评价结果均值为主查人的最终得分，平均80分及以上为合格。每次讨论评价人员不少于3人。
二、评价标准
病例讨论质量评价表
查房主题： 主查人员： 讨论时间：
评价项目
评价内容
优
良
中
及格
不及格
10～9分
8.9～8分
7.9～7分
6.9～6分
医疗机构年度死亡病例质控评价指标参考模板
可避免病死率逐年下降
死亡病历质量Ⅲ级及以上符合率＞90%（无 Ⅴ级）
死亡病例个案质控抽查符合率 100%
5 5 5
10
是否有死亡病例质控的每月通报、季度讲评 、年度总结
10
分析反馈 问题（清单）即时反馈和周期性反馈执行率
5
（25 分）
100%
政策性反馈和制度文件执行率 100%
5
死亡病例讨论 / 质控内容临床医务人员知 晓率＞90%
数据采集 （10 分）
正确率 100% 心肺复苏抢救记录规范采集率 100%
医院死亡病例统计上报完成率 100%
是否有死亡病例质控信息平台（电子病历三 级医院 4 级，二级医院 2 级）
2 2 2
2
科室死亡病例讨论 A 级率逐年提升
5
院级死亡病例质控准确率（评分）逐年提高
质量控制 （30 分）
5
死亡病例评审表中问题和改进建议落实效果
5
问题改进
（15 分） 问题改进是否有案例（提供成功案例）
5
问题改进是否有促进医疗质量提升
5
结果（10
每年医院投诉率是否下降，区域内病成绩提升
5
医疗机构年度死亡病例质控评价指标参考模板
项目
指标
分值（分）
评价
病例质控部门是否对全院死亡病历质控全覆 盖
组织结构 （10 分） 是否有专职的死亡病例质控医生和护士
是否有死亡病例质控的制度与流程、改进与 激励
4
3 3
《死亡证》开具符合规范率 100%
2
病案首页离院方式填写（包括门急诊病历）
死亡病例讨论制度考核
（1）讨论氛围：鼓励医务人员积极参与，充分表达观点，互相尊重；
（2）讨论深度：分析病例时应深入剖析病因、诊断、治疗等方面的问题，总结经验教训；
（3）讨论成果：讨论结束后，应形成书面总结报告，包括病例分析、改进措施等。
4.讨论结果的总结与应用
（1）总结报告：应将讨论结果整理成书面报告，报医疗机构负责人；
十六、考核结果的应用与反馈
-将考核结果作为医疗机构内部培训教材，提高全体医务人员的业务水平；
-通过定期的反馈和交流，帮助医务人员了解自身在死亡病例讨论中的不足，促进个人成长；
-将考核结果与医疗机构的整体质量改进计划相结合，推动医疗机构质量管理水平的提升。
十七、考核的推广与交流
-在医疗机构之间开展死亡病例讨论考核的交流与合作，共享优秀经验和做法；
-鼓励医务人员参加国内外相关学术会议，拓宽视野，提升讨论质量；
-通过专业期刊、内部杂志等渠道，发表考核研究成果，推动行业内的交流与学习。
十八、考核指标体系的动态调整
-根据医疗实践的发展、新技术的应用以及医疗政策的更新，动态调整考核指标体系；
-定期收集医疗机构、医务人员和患者的反馈，优化考核指标，确保其反映实际工作需求；
（4）讨论记录：讨论过程应有详细记录，包括病例摘要、讨论内容、结论等。
2.死亡病例资料的完整性、准确性
（1）病例资料：包括患者基本信息、病史、临床表现、辅助检查、诊疗过程、死亡原因等；
（2）资料提交：讨论前，病例负责人应将病例资料整理齐全，提交给讨论主持人；
（3）资料审核：主持人应对病例资料进行审核，确保完整性、准确性。
-讨论中人员的互动和参与程度，是否有充分的讨论和意见交流。
八、考核方法
死亡病例讨论制度执行评分表
查病历讨论记录
1.每缺1项扣1分，共5分；
2.缺总结扣8分；
3.缺签名扣3分。
4.字迹潦草难以辨认扣1分/处。
20
抽取死亡病例按要求检查
漏讨论1例扣10分
参加人员
1.主持者必须副主任医师及以上专业技术职称（或科主任）；2.本专科病房在班医生全部参加；3.涉及其他专业时有相关专业科室的会诊医师参加。4.护士长、责任护士等参加。5.参加人员签名（手签）
10
病历检查结合现场查看登记本。
1.主持者不合格扣2分；2.参与人数不达标扣2分；3.缺应该参与相关专业科室人员扣2分。4.无护士长、责任护士参加扣2分。5.参加人员无手签扣2分。
讨论内容
1.死亡原因讨论；2.病理报告；3.死亡诊断讨论；4.治疗抢救是否适当；5.应吸取的经验教训。
40
对照记录结合病例
1.每缺一项扣8分；
2.内容不全或有明显遗漏扣3分/处。
记录要求
1.一般项目：包括病人姓名、性别、年龄、住院号、入院诊断、入院时间、死亡时间、讨论时间、讨论地点、主持人姓名和职称或职务以及参加人员等；2.发言人意见：发言人数不少于参加人数的80%；3.主持人总结意见与签名。
人民医院死亡病例讨论制度执行评分表
检查日期：科室：病案号：病人姓名：
评评分标准
考核存在问题
扣分
登记
建立健全死亡病例讨论登记本。
10
根据死亡病例讨论登记本可调出讨论过的死亡病历
无登记本或通过登记本调不出讨论过的死亡病历扣10分。
病例
1.凡死亡病例，1周内进行讨论；2.特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）及时讨论，形成初步意见。3.尸检病例，待病理报告后进行。
死亡病例讨论评价表
20
分。2、体征或辅助检查不符 合要求每处扣2分。3、讨论目
存在的缺陷等；
的不明确每处扣2分。4、没有
初步的死亡原因扣5分
住院号：
总得分：
存在问题
得分
现
其他医生发言：人数不少于参 场
加讨论医生的60%。病史分析 查 1、发言每少1人扣2分。2、整
讨 论 内 容
、诊断及鉴别诊断（包括依
看 体病史分析遗漏或诊疗思路缺
主持人（科主任）重点对诊断 4 、治疗、死因和可能存在的不 30
足进行进一步的综合分析。
科室主任签字：
1、要有一个相对确定的死因 的诊断（10分）；2、抢救是 否及时、处理是否得当的判断 （10分）；3、经验和教训
（10分）；
医务科参加人签字：Байду номын сангаас
说明：评价得分与科主任绩效考核挂钩；
2 据）思路、治疗方向、可能的 20 病 陷每处扣3分。3、没有自己独
死因。后发言者对先发言者的 历 到的分析和见解，每人扣5分
观点表态后补充新的发言内
、
。
容，不要重复分析。
参
与
讨
3
论
主治医师补充诊治过程，分析 死因，指出可能存在的问题
20
1、没有死亡原因的诊断扣10 分，2、没有指出可能存在的
问题扣10分
死亡病例讨论效果评价表
科 患 者 评估项 序 目号
目 的
1
初步诊断：
评估要素
分 评估 值 方法
讨论目的是分析死亡原因，汲 取诊疗过程中的经验教训
10
查 看 病
年月日 评分标准
无目的或目的不明确不得分
1、病史不清晰扣5分、有意义
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
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2.死亡诊断和死亡原因
3.经验教训
40
病历检查
1.每缺一项扣12分；
2.内容不全或有明显遗漏扣3分/处。
记录要求
1.一般项目：包括病人姓名、性别、年龄、住院号、入院时间、死亡时间、讨论时间、讨论地点、主持人及参加人员姓名和专业技术职称或职务等。
2.发言人意见：发言人数不少于参加人数的60%。
死亡病例讨论制度执行评分表
评估项目
评估要素
分值
评Байду номын сангаас方法
评分标准
管理要求
1.建立健全死亡病例讨论登记本。
10
根据死亡病例讨论登记本可调出讨论过的死亡病历。
1.无登记本或通过登记本调不出讨论过的死亡病历扣10分。
2.讨论时间：要求死亡病例讨论在患者死亡一周内进行。
10
通过检索死亡病历进行抽查。
2.未在患者死亡一周内讨论扣10分。
3.主持人资格：具有副主任医师及以上专业技术职称或科主任。
10
3.主持者不符合要求扣10分。
4.参加人员：本专科病房在班医生不少于80%参加；涉及其他专业时有相关专业科室具有会诊医师资格的人员参加。
10
病历检查结合现场查看登记本。
4.参与人数达不达标扣2分；缺应该参与相关专业科室人员扣3分。
讨论内容
3.主持人总结意见与签名
20
通过检索死亡病历进行抽查。
1.一般项目缺1点扣0 5分，共5分；
2.发言人数不达标扣5分；
3.缺总结扣8分；4.缺签名扣3分。5.字迹潦草难以辨认扣1分/处。