死亡记录和死亡病例讨论记录

10.病例书写与管理制度 11.值班与交接班制度 12.分级护理制度 13.新技术和新项目准入 制度
14.危急值报告制度 15.抗菌药物分级管理制 度
16.手术安全核查制度 17.临床用血审查制度 18.信息安全管理制度
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概述（略）
24h内入院死亡记录书写要求及格式 死亡记录书写要求及格式 死亡病例讨论记录书写要求及格式
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三、死亡记录书写要求及格式
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（一）死亡记录书写要求
1、死亡记录是指经治医师对死亡患者在住院 期间诊断治疗和抢救经过的记录。应当在患者 死亡后24小时内完成，上级医师审签。记录死 亡时间要精确到分钟。死亡记录另立专页。
2、死亡记录的内容包括入院时间、死亡时间 、入院时情况、入院诊断、诊疗经过（重点记 录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊 断等。
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3、护士长，参加抢救的值班护士必须参加讨论 会议并积极发言。
4、死亡病例讨论会议讨论的内容应围绕对患者 的死亡诊断、死亡原因以及对患者治疗、抢救 过程中的成功经验或薄弱环节以及改进措施进 行分析讨论；要记录每一位发言人的具体发言 内容。具有高级职称的医师的发言要体现本病 在国内外诊断、治疗方面的新进展。
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5、在一份死亡病历中，对患者的死亡诊断、死 亡原因在死亡记录、病案首页的相关内容必须 与死亡病例讨论主持人的总结发言内容一致。
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6、死亡病历是必查的。每个科室对死亡病历必 须整理好。死亡病历资料一定要齐备、完整。 死亡病历资料除了具有合格的普通病历所具有 的入院记录、首次病程记录、首次上级医师查 房记录以及其他医疗文件外，还必须具有抢救 记录、死亡记录和死亡病例讨论记录。另外， 每一份死亡病历还必须具有门诊病历附在病案 之后。
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二、24小时内入院死亡记录书写 要求及格式
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(一)24小时内入院死亡记录书写要求
1、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24 小时内入院死亡记录。
2、在患者死亡后24小时内完成，由执业医师 书写，上级医师审签。
3、内容包括患者姓名,性别、年龄、职业、入 院时间、死亡时间、主诉、入院时情况、入院 诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死 亡诊断、医师签名等。
是否合理，重要的诊断依据（症状、体征、起决定作
用的辅助检查资料）是否充分？病情恶化发生在什么
时间？有没有诱因？采取了哪些救治措施？效果如何
？要查病程记录，查护理记录，查医嘱、查辅助检查
资料。可能还要有针对性地查阅相关教科书，才可能
使一些问题得到合理的解释。管床医师更应对所有的
病历资料要进行归纳、总结。在汇报病历时应简明扼
24小时内入院死亡记录
住院号
姓名： 性别： 年龄：
职业： 入院时间： 死亡时间：(精确到分钟)
入院诊断： 诊疗经过（抢救经过）：
死亡诊断： 死亡原因：
医师签名：上级医师×××/经治医师××× 8
（三）24小时内入院死亡记录示例
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科室：心内科 24小时内入院死亡记录 住院号：14066763
姓名：高××
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7、科室对每一例死亡病例都必须认真召开死亡 病例讨论会议，都必须有死亡病例讨论记录。 不管是正常死亡还是意外死亡（如住院期间跳 楼的，吊脖子的），或入院不足24小时死亡的 病例，都要进行死亡病例讨论，都要有死亡病 例讨论记录。没有，就是一个重大缺陷，而且 ，你在死亡病例讨论方面的分就没有了。没有 了，就谈不上什么质量。每个科室都要建立《 死亡病例讨论记录本》（请注意啊，是死亡病 例讨论记录本而不是登记本。）
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5、死亡病例讨论记录由住院医师书写，主持人 审查、修改并签名。
6、死亡病例讨论记录要另立专页，置于死亡记 录之后，归档于病案中。
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（三）对死亡病历和科室召开死亡病例 讨论会议的几点说明和要求
1、在召开死亡病例讨论会议之前，要认真做好参会准
备工作。要复习原有的病历资料，看主要诊断的提出
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“死亡病例讨论记录本”不是副本，而是真正 意义的记录本。在讨论的时候应该先把发言内 容记录在记录本上，作为一种记录草稿，然后 经过整理再誊写到病历的“死亡病例讨论记录 ”里去。有些科室完全弄反了，他是先把死亡 病历里的“死亡病例讨论记录”写好，然后再 拷贝或复印一份再粘贴到科室的“死亡病例讨 论记录本”里去，这就流于形式,本末倒置了。
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既往史：脑梗塞病史多年，常年口服“阿司匹 林”等药物治疗，现病情稳定，无脑梗塞后遗 症表现。无“高血压、糖尿病”史，无“肝炎、 结核、伤寒”等传染病病史，无手术、外伤及 输血史，无药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，久居河北，无烟酒等特殊 不良嗜好。
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左股骨粗隆间 骨折，断成角 明显。（图）
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入院诊断：1、支气管肺炎； 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病； 3、陈旧性下壁心肌梗死； 心功能IV级。
诊疗经过：入院后给予抗感染、化痰、止咳等治疗后，病情有 好转。16:05患者去厕所大便后，喘憋突然加重，脉搏微弱，咳粉 红色泡沫样痰，双肺布满哮鸣音，心音低钝。立即给呋塞米20mg， 喘定0.25g，地塞米松5mg静推，病情无好转。于16:14呼吸停止。 立即给予尼可刹米0.375g静推，无效。家属拒绝气管插管并签署知 情同意书。给面罩加手压气囊辅助呼吸，并给尼可刹米1.875g加入 液体持续静滴，接心电监护呈室颤。立即给予胸外心脏按压，准备 好除颤器后给300J电除颤，无效；给肾上腺素1mg静推，利多卡因 75mg静推后，再次300J电除颤，仍无效，很快出现心电停止。继续 胸外心脏按压，辅助通气，重复静推肾上腺素等药，心电监护持续 直线，抢救35分钟无效，于16:40临床死亡。王××主任医师，高 ××主治医师，李××住院医师，王××主管护师，张××护士参 加了抢救。患者儿子抢救时在场，拒绝做尸解并签署知情同意书。
死亡记录和死亡病例 讨论记录
骨科 阿卜杜凯尤木
2019年10月22日
十八项核心制度
1.首诊医师负责制度 2.三级医师查房制度 3.疑难病例讨论制度 4.会诊制度 5.急危重患者抢救制度 6.手术分级分类管理制度 7.术前讨论制度 8.死亡病例讨论制度 9.查对制度
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心电图
1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室 高电压；4.轻度st段改变。
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下肢血管彩超显示： 左侧下肢静脉血栓 形成（左侧股总静 脉、股浅静脉、股 深静脉、腘静脉及 大隐静脉可见实性 回声）
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左膝以下肿胀显著
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入院初步诊断
1.左股骨粗隆间骨折 2.骨质疏松症 3.左下肢静脉血栓形成 4.脑梗塞
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Thank you !
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3、各级医师的发言主要是围绕死亡诊断、死亡 原因进行分析、阐述。具有高级职称的医师的 发言要体现该患者的主要疾病当前国内外在诊 断治疗方面的最新进展。
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4、会议主持人最后对上述发言人的发言内容进 行归纳、总结。就患者的死亡诊断、死亡原因 给予肯定性的表述，对科室在患者住院期间的 诊断、治疗、最后抢救等工作进行客观的评价, 总结成功经验或提出需要改进的地方。最后， 主持人对“死亡病例讨论记录”审查、修改并 签名。
要地讲述病历的大致情况，重点讲清病情恶化状况和
治疗、抢救过程。对病人的死亡诊断、死亡原因应该
提出自己的看法。
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2、值班护士和护士长的发言可以谈所观察到的 病人临终时的表现，重点是从护理角度谈怎样 配合医师对病人进行治疗和抢救的。总结在对 该患者治疗、抢救过程中的成功经验和需要改 进的地方。
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职业：农民
性别：男
入院时间：2014-06-27，09:00
年龄：74岁
死亡时间：2014-06-27，16:40
主诉：咳嗽、咳痰10天，气喘、心悸2天。
现病史：患者10天前因受凉后出现咳嗽、咳吐少许粘白痰，自服 “红霉素”“伤风止咳糖浆”后不见好转。近2天出现气喘、心悸、 尤以活动后明显。昨天在当地乡卫生院输液治疗一次（用药不祥） ，未见好转,且出现恶心。1年前曾患“急性心肌梗死”。体查：T 36℃，P 100次/分，R 23次/分，BP 96/76mmHg。精神软弱，表情淡 漠，唇稍绀，颜面轻度浮肿。中度呼吸困难，双肺呼吸音增粗，双 侧中下肺底部可闻干性罗音和细小水泡音。心界不大，心率100次/ 分，心律整齐，心音低钝，未闻及杂音。腹平坦，软，未触及肝脾 。化验白细胞11×109/L，中性85%；胸片：双肺纹理增粗，双肺下野 可见小片状阴影。心电图：陈旧性下壁心肌梗死。
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死亡诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病； 陈旧性下壁心肌梗死； 心功能IV级； 急性左心衰竭；
2、支气管肺炎。 死亡原因：急性左心衰竭。
主治医师：高××/李××
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基本信息
李XX,女性，73岁，农民，已婚 主诉：摔伤致左髋部疼痛、肿胀、活动
受限20天。
现病史：患者20天前骑三轮车时不慎摔 伤，当即出现左髋部剧烈疼痛、活动受 限，逐渐肿胀，即刻送至当地县医院诊 治，拍X线片示左股骨粗隆间骨折，给予 制动休息、静脉输液等治疗，患者回家 休养，卧床期间症状不见好转，7天前发 现左下肢肿胀、疼痛加剧，遂为求进一 步治疗入我院就诊。
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4、如已书写完成入院记录，可按一般患者的病 历书写格式和要求书写相关的病历内容。
5、如患者入院不到8小时死亡，可不写首次病 程记录，抢救记录写在诊疗经过中，如入院超 过8小时死亡者，需要在患者入院8小时内完成 首次病程记录。
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(二)24小时内入院死亡记录格式 (格式幻灯片)
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科室
主诉： 入院情况：
1、死亡病例讨论记录是由科主任或具副主任 医师以上专业技术职务任职资格的医师主持, 对死亡病例进行讨论分析的记录。死亡病例讨 论记录在者死亡一周内完成,特殊病例尽快 讨论。