特种设备使用单位现场安全监督检查项目表模板
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
5
所抽查设备是否在定期检验有效期内 所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养或者定 期自行检查并有记录 抽查安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内
6
7 人员 档案 8
是否有特种设备作业人员培训记录
被检查单位： 负责人（主管人员）： 检查人: 检查时间： 年 月 日
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
（表1-使用单位安全管理情况检查项目表）
检查 类 检查 项目 别 项目 编号 1 机构 及制 度
检查内容
是/否
备注
是否设置安全管理机构或配备专兼职管理人员
2
是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度
3 单 位 安 全 管 设备 理 档案
是否制定事故应急专项预案并有演练记录
特种设备现场安全监督检查表(锅炉)
是否
水（介）质处理
是否有水（介）质化验记录和定期水质化验报告
是否有水（介）质化验记录：
水（介）质化验报告时间：
水（介）质化验报告结论：
检查人员（签名）：
被检查单位（人）对检查情况的意见及签名： 年 月 日
特种设备现场安全监督检查表（锅炉）
被检查单位名称
检查日期
自 年 月 日 时 分至 月 日 时 分
类别
检查项目
检查内容
现场检查情况
锅 炉
作业人员
现场作业人员是否有有效证件
现场作业人员姓名：
现场作业人员证号：
证件项目:
证件有效期：
使用登记及检验标志
是否有使用登验结论是否合格：是否
安全附件及安全保护装置
液位（面）计是否有最高、最低安全液位标记
是否
安全阀是否有有效地校验报告或标记
安全阀校验有效期：
安全阀铅封是否完好：是否
压力表是否有有效地检定证书或标记
压力表校验有效期：
运行情况
水位压力是否在允许范围内
水位计显示数值是否在允许范围内：是否压力表显示数值是否在允许范围内：是否
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
附件2:
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
（表1 使用单位安全管理情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表2 ---- 锅炉使用情况检查项目表）
（表3――压力容器使用情况检查项目表）
（表4 电梯使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表5 起重机械使用情况检查项目表）
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表8 场（厂）内机动车辆使用情况检查项目表）
附件4:
特种设备现场安全监督检查原始记录表
检查人员:。
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表(安全管理情况)
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（安全管理情况）特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表1――使用单位安全管理情况检查项目表）类检查项目别项目编号检查内容主要依据检查方法抽查设置安全管理机构、配备专兼职安全管理人员的相关见证材料，查看安全管理人员证件是否在有效期内，有无雇（聘）用单位盖章或法定代表人（授权人）的签字盖章。
检查情况1《特种设备安全法》第三十六条电梯、客运索道、大型游乐设施等为公众提供服务的特种设备的运营使用是否设置安单位，应当对特种设备的使用安全负责，设置特种设备全管理机构安全管理机构或者配备专职的特种设备安全管理人员；或配备专兼职管理人员其他特种设备使用单位，应当根据情况设置特种设备安全管理机构或者配备专职、兼职的特种设备安全管理人员。
《特种设备安全法》第三十四条特种设备使用单位应当建立岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度，制定操作规程，保证特种设备安全运行。
《锅炉使用管理规则》第十三条《压力容器使用管理规则》第十二条《压力管道安全技术监察规程》第一百条《电梯使用管理与维修保养规则》第六条《起重机械使用管理规则》第十一条《大型游乐设施安全监察规定》第二十一条《特种设备安全法》第六十九条特种设备使用单位应当制定特种设备事故应急专项预案，并定期进行应急演练。
单位机构安及制全度管理2是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度抽查使用单位的安全管理制度和岗位责任制，查看相关制度是否建立，以及是否符合《特种设备安全法》等相关规定。
3是否制定事故应急专项预案并有演练记录抽查特种设备专项应急预案，查看是否建立专项应急预案，有无应急演练见证材料等。
检查人：日期：类检查项目别项目编号检查内容主要依据检查方法检查情况4单位恩设备全系列档案管理《特种设备安全法》第三十五条特种设备采用单位应创建特种设备安全技术档案。
安全技术档案应包含以下内容：（一）特种设备的设计文件、产品质量合格证明、抽检设备档案，查阅设备与否创建设立加装及采用维护保养表明、监督检验证明等有关技术资档案与否创建，档案与否合乎对备档案，档料和文件；《特种设备安全法》第三十五案与否齐全（二）特种设备的定期检验和定期自行检查记录；条建议。
特种设备现场监督检查记录(模板)
9、不能提供有效期内的压力表检定证书、无封签或封签已失效；39/83
检
10、压力容器安全联锁保护装置不完整；39/83
查
情
11、压力容器爆破片未按照铭牌要求的期限定期更换；39/83
况
及
12、所抽查设备档案中无检验报告，不在定期检验有效期内；32、40/84
发
现
13、起重机械未将检验合格标志置于显著位置；40/83
题 指示等显示信号系统功能无效，指示不正确，使用单位未与维保单位签订维保合同，合同
不在有效期内，电梯维保记录，维保记录未经安全管理人员确认；45/88
24、特种设备使用单位未制定特种设备事故应急专项预案；69/83。
不符合《特种设备安全检查条例》部分： 1、无锅炉及其系统日常节能检查记录；27/83 2、锅炉未按要求进行定期能效测试；26/83
签 名： 日 期：
年月日
第2页共5页
检查人员：
记录员：
日 期： 年 月 日
附件 4
特种设备安全监督检查记录表（附页）
被检查单位：
话，站房或在站房附近无外线电话或不能保持通讯可靠，沿线广播不正常，未按规定定进
行设备运营前试运行检查、日常检查和维护保养、定期自行检查；43/87
20、大型游乐设施未设置显著的警示标志，进出口未设置显著的乘客须知和身高标尺
况 锅炉 1 台（产品编号：）。
及
发
经检查，你单位在特种设备使用管理方面存在以下问题（安全隐患），与特种设备相
现 关规定不相符： 的
问
1、未对特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员进行安全教育和技能培训；13/86
题 2、使用未取得相应资格的人员从事特种设备安全管理、检测和作业；14/86
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表(锅炉使用情况)
2
是否有使用登记证，是否在检验有效期内
《特种设备安全法》第三十三条特种设备使用单位应当在特种设备投入使用前或者投入使用后三十日内,向负责特种设备安全监督管理的部门办理使用登记,取得使用登记证书.登记标志应当置于该特种设备的显著位置。
第四十条特种设备使用单位应当按照安全技术规范的要求,在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。未经定期检验或者检验不合格的特种设备,不得继续使用。
类别
检查
项目
项目编号
检查内容
主要依据
检查方法
检查情况
锅炉
使用登记及检验标志
2
是否有使用登记证，是否在检验有效期内
《锅炉使用管理规则》第三十条《锅炉安全技术监察规程》规定需要办理使用登记的锅炉在投入使用前或者投入使用后30内,使用单位应当向锅炉所在地的直辖市或者设区的市的质量技术监督部门（以下简称登记机关)申请办理使用登记。
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
（表2——锅炉使用情况检查项目表）
类别
检查
项目
项目编号
检查内容
主要依据
检查方法
检查情况
锅炉
作业人员
1
现场作业人员是否具有有效证件
《特种设备安全法》第十四条特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。
《锅炉使用管理规则》第十八条使用单位应当根据本单位锅炉数量和特性，配备锅炉作业人员，并且保证在岗操作人员持证上岗。
《锅炉安全技术监察规程》8。1.1使用登记
锅炉的使用单位,在锅炉投入使用前或者投入使用后30日内，应当按照要求到设区的市的质量技术监督部门逐台办理登记手续。
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表(压力容器使用情况)
主要依据
检查方法
检查情况
压力容器
年度检查情况
5
是否按规定进行年度检查（查看该台设备的年度检查报告）
《压力容器使用管理规则》第四十四条使用单位每年对所使用的压力容器至少进行l次年度检查，年度检查至少包括压力容器安全管理情况检查、压力容器本体及其运行状况检查和压力容器安全附件检查等。年度检查工作完成后，应当进行压力容器使用安全状况分析，并且对年度检查中发现的隐患及时消除。
抽查安全阀或安全阀校验报告，查看被抽查安全阀铅封是否完好并在校验有效期内，或校验报告是否在有效期内。
注：安全阀检验周期为一年。
4
压力表是否有有效的检定证书或标记
《特种设备安全法》第三十九条特种设备使用单位应当对其使用的特种设备的安全附件、安全保护装置进行定期校验、检修，并作出记录。
《固定式压力容器安全技术监察规程》8.4.2压力表的校验
年度检查工作可以由压力容器使用单位安全管理人员组织经过专业培训的作业人员进行．也可以委托有资质的特种设备检验机构进行。其中移动式压力容器中的汽车罐车、铁路罐车和罐式集装箱以及氧舱等按照《压力容器定期检验规则》(TSGR7001)有关规定进行年度检验的，不进行年度检查。（年度检查的具体项目见使用管理规则附件E、F、G、H）
(6)应用基于风险的检验(RBl)技术的压力容器，按照本规程7.8.3的要求确定检验周期。
1、抽查压力容器使用登记证查看是否办理了使用登记。
2、抽查压力容器定期检验报告，查看是否在检验有效期内。
注：简单压力容器无需办理使用登记和定期检验。
检查人：日期：
类别
检查
项目
项目编号
检查内容
主要依据
检查方法
检查情况
特种设备现场监督检查记录表
附表Ⅱ特种设备使用单位现场安全监督检查记录表-安全管理单位：第督查组
江苏省市场监督管理局特种设备安全监察局编制
特种设备使用单位现场安全监督检查记录表-锅炉单位：第督查组
单位：第督查组
单位：第督查组
江苏省市场监督管理局特种设备安全监察局编制
特种设备使用单位现场安全监督检查记录表-电梯
单位：第督查组
江苏省市场监督管理局特种设备安全监察局编制
单位：第督查组
江苏省市场监督管理局特种设备安全监察局编制
单位：第督查组
江苏省市场监督管理局特种设备安全监察局编制
特种设备使用单位现场安全监督检查记录表- 大型游乐设施单位：第督查组
特种设备使用单位现场安全监督检查记录表- 厂车单位：第督查组
特种设备使用单位现场安全监督检查记录表- 气瓶充装单位：第督查组
江苏省市场监督管理局特种设备安全监察局编制
特种设备使用单位现场安全监督检查记录表- 气瓶检验单位：第督查组
江苏省市场监督管理局特种设备安全监察局编制
特种设备使用单位现场安全监督检查备忘录
第督查组
江苏省市场监督管理局特种设备安全监察局编制。
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温度计是否有有效的检定证书或标记
7
铁路、 汽车罐车等是否装设紧急切断装置
8
快开门式压力容器是否有快开门连锁保护装置
9
仪器仪表显示参数是否与液位计、 压力表、 温度计一致
运行参数
10
液位、 压力、 温度是否在允许范围内
11
是否及时填写运行记录, 记录是否与实际符合
本体、 阀门状况
12
是否存在介质泄漏现象
安全装置
4
电梯内设置的报警装置是否可靠, 联系是否畅通
5
呼层、 楼层等显示信号系统功能是否有效, 指示是否正确
6
防夹装置是否可靠
7
自动扶梯和自动人行道入口处是否有安全开关并灵敏可靠
维保情况
8
是否有有效的维保合同, 确认维保作业人员能否按合同及时抵达电梯使用地点
9
是否有维保记录
10
维保周期是否符合规定
设备
档案
4
是否建立设备档案, 是否齐全, 保管是否良好
5
所抽查设备的定期检验报告是否在有效期内, 检验报告中所提出的问题是否整改
6
所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养并有记录
人员
档案
7
抽查安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内
8
是否有特种设备作业人员培训记录
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
13
设备的本体是否有肉眼可见的变形
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
( 表4——电梯使用情况检查项目表)
类
别
检查项目
检查项目编号
检查内容
检查结果
电
梯
作业人员
1
现场作业人员是否具有有效证件
合格标志及警示标记
2
是否有安全检验合格标志, 并按规定固定在电梯的显著位置, 是否在检验有效期内
3
安全注意事项和警示标志是否置于易于为乘客注意的显著位置
12
是否有肉眼可见的损坏( 含炉墙)
水( 介) 质
处理
13
是否按规定配备水处理设备或进行锅内水处理
14
是否有水( 介) 质化验记录
其它
15
是否存在常压锅炉承压使用或者使用土锅炉等情况
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
( 表3——压力容器使用情况检查项目表)
类别
检查项目
检查项
目编号
检查内容
检查结果
压
力
容
器
作业人员
1
在岗作业人员( 含带压密封作业人员) 是否按规定具有有效证件
登记及检验标志
2
是否有使用登记证, 或检验合格标志是否在检验有效期内
安全附件和保护装置
3
液位计是否有最高、 最低安全液位标记, 液位是否显示清楚并被能作业人员正确监视
4
安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记
5
压力表是否有有效的检定证书或标记
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
附件2:
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
( 表1——使用单位安全管理情况检查项目表)
类
别
检查项目
检查项
目编号
检查内容
检查结果
单
位
安
全
管
理
机构
及
制度
1
是否建立安全管理机构或专兼职管理人员
2
是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度
3
是否建立事故应急措施、 救援预案并有演练记录
( 表2——锅炉使用情况检查项目表)
类别
检查项目
检查项
目编号
检查内容
检查结果
锅
炉
作业人员
1
在岗作业人员是否具有有效证件
登记及
检验标志
2
是否有使用登记证, 是否在检验有效期内
安全附件
及安全保护装置
3
液位( 面) 计是否有最高、 最低安全液位标记, 液位是否显示清楚并能被作业人员正确监视
4
安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记, 或者水封管是否被堵塞
合格
标志
2
是否有安全检验合格证, 是否在有效期内使用; 是否取得有效牌照
设备状况
3
车辆转向系统是否灵活
4
车辆及挂车是否有彼此独立的行车、 驻车制动系统
5
车辆的照明系统是否正常
6
易燃、 易爆车辆是否备有消防器ຫໍສະໝຸດ , 并喷有禁止烟火字样附件4:
特种设备现场安全监督检查原始记录表
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
( 表5——起重机械使用情况检查项目表)
类别
检查项目
检查项目编号
检查内容
检查结果
起
重
机
械
作业人员
1
现场司机、 司索和指挥人员是否具有有效证件
合格标志
2
是否有安全检验合格标志并按规定固定在显著位置, 是否在检验有效期内, 是否有必要的使用注意事项提示牌
安全装置
3
是否有制动、 缓冲、 防风等安全保护装置以及载荷、 力矩、 位置、 幅度等相关限制器, 制动器、 限制器是否有效工作
4
运行警示铃、 紧急制动、 电源总开关是否有效
维保状况
5
是否有日常维护保养记录
6
维保记录中是否记载吊钩、 钢丝绳、 主要受力件的检查内容
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表
( 表8——场( 厂) 内机动车辆使用情况检查项目表)
类别
检查
项目
检查项
目编号
检查内容
检查结果
场
( 厂)
内
机
动
车
辆
作业
人员
1
现场作业人员是否具有有效证件
5
压力表是否有有效的检定证书或标记
6
温度计是否有有效的检定证书或标记
7
仪器仪表显示参数是否与液位计、 压力表、 温度计一致
8
是否按规定装有相关保护装置和报警装置
运行参数
9
水位、 压力、 温度是否在允许范围内
10
是否及时填写运行记录, 记录是否与实际相符
本体、 阀门、 管道状况
11
是否发现漏气、 漏水现象