病例分析与临床思维

织肿胀
2.骨质疏松 3.关节间隙变窄 4.关节破坏、骨侵蚀虫蚀样改变 5.关节脱位或融合
1988年美国风湿病协会修订的RA分类标 准第七条放射学改变：其中必须包括骨侵 蚀或肯定的局限性脱钙或受累关节旁的明
显脱钙（不包括单纯的骨关节炎改变）
RA诊断
支持点：1.曾经有关节肿痛 2. 多关节、对称性、手关节 3. X线有关节明显畸形、关节间隙变窄，骨 质疏松
病历简介
出院后坚持服用药物治疗，逐渐减少药物种类，仅口服 10mg泼尼松片，病情相对稳定。2012年11月初无明显诱因 出现双踝关节疼痛，影响行走，就诊于五寨县县医院，仍诊 为1.系统性红斑狼疮；2.类风湿性关节炎，给予泼尼松片、 硫酸羟氯喹片等治疗，双踝关节疼痛消失，但逐渐出现发热 伴寒战，周身乏力，咳嗽、咳痰，活动时胸闷、气短、心慌 ，为求进一步治疗再次来我院，门诊以1.系统性红斑狼疮、 ；2.类风湿性关节炎收住入院。现症见：周身乏力，咳嗽， 咳痰，痰液粘稠，呈黄色，不易咳出，活动时胸闷、气短、 心慌，各关节无明显疼痛和晨僵，口干，但仍有唾液吐出， 无眼干，无肌肉疼痛，无肢端雷诺现象，无恶心、呕吐、烧 心、反酸、腹胀、腹痛及腹泻。纳食可，睡眠欠佳，小便频 ，无尿急、尿痛及尿灼热感，大便正常。
病历简介
2008年无明显诱因出现周身乏力、胸闷心慌、面部红斑加重 ，为求进一步治疗再次来我院，时症见：周身乏力，无发热 ，面部红斑，各关节无肿胀及疼痛，双手指尺侧偏斜，双侧 掌指关节部分半脱位，双腕关节半脱位，掌间肌萎缩，双手 各关节及双腕关节活动欠灵活，胸闷心慌，查血常规 WBC1.9x10^9/L；自身抗体示ANA阳性（H1:1280），抗nRNP阳性；24小时尿蛋白定量为0.5g；血沉46mm/H；HSCRP25.95mg/L；心脏彩超示三尖瓣轻度反流，左室功能正 常；胸片示右下肺索条影。仍诊为1.系统性红斑狼疮；2.类 风湿性关节炎，给予泼尼松片50mg日1次、二地活血散、桃 红通络胶囊等药物，病情好转出院。
初步诊断（拟诊断）
门诊：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎（重叠综合征） 住院记录初步诊断：1.系统性红斑狼疮
2.类风湿关节炎 3.肺部感染
诊断是否明确明确？
SLE重叠RA Rhupus综合征
检查回报
入院后查：血常规示WBC8.18x10^9/L，N85.9%， RBC4.57x10^12/L，Hb140g/L，PLT157x10^9/L；胸部CT 示双侧中下肺野轻度间质纤维化不除外合并感染；
不支持点：1.病史追问患者关节疼痛症状轻微 2.无明显晨僵 3.X线无关节骨侵蚀，骨质疏松为弥漫性 4.RF、CCP、AKA均阴性幻灯片 9
如果RA不能成 立那么还会有 其他什么诊断？
SLE关节病变特点
•美 国 风 湿 病 学 学 会 （ A C R ） 1 9 9 7 年 推 荐 的 SLE分类标准第5条：关节炎 非侵蚀性关节炎 ，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀 或积液 •S L E 所 致 的 关 节 炎 出 现 侵 蚀 性 、 畸 形 性 改 变 罕见，SLE患者出现非侵蚀性畸形性关节病叫 雅库关节炎。
自身抗体示抗nRNP阳性，SSA抗体弱阳性， ANA阳 性（H1:1280），AMA M2抗体、抗核小体抗体和抗 组蛋白抗体阳性；抗CCP和抗AKA和RF均阴性；
痰培养、痰涂片和血培养均为阴性；
电解质、心电图、免疫球蛋白、血脂、血糖、血钙、 、补体、肝肾功能、甲状腺功能及痰涂片均无异常。
SLE的分类标准 (ACR, 1997)
1、颊部红斑
2、盘状红斑 3、光过敏
育龄女性
4、口腔溃疡
5、关节炎
6、浆膜炎：
胸膜炎或心包炎
7、肾损害：
尿蛋白0.5/24小时或3+或细胞管型
8、神经系统异常：抽搐或精神病
9、血液学异常： 溶贫或白细胞<4000/mm3
或淋巴细胞<1500或血小板< 103/mm
尿常规示酮体（+），潜血（+），白细胞（+），白细胞 33.88p/ul；
便常规示白细胞0-3个/HP； 凝血四项示FIB6.51g/L； CRP16.67mg/L；血沉45mm/H； 双手正位X线片示双手腕骨关节异常改变，考虑类风湿性关
节炎；
24小时尿蛋白定量为0.16g；
病历分析与临床思维
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病历简介
患者刘翠莲，女性，51岁，主因面部红斑、关节肿痛畸形16 年， 咳嗽、咳痰1周于2012年11月21日入院。 现病史：患者缘于1996年无明显诱因出现颈部、双侧髋关 节和踝关节疼痛，无肿胀及晨僵，在当地诊所给予糖皮质激素 治疗，关节疼痛消失，后出现发热，周身乏力，面部红斑，脱 发，光过敏，就诊于山西省人民医院，查血常规示 WBC2.0x10^9/L；尿常规示蛋白质（2+），诊为“系统性红 斑狼疮”，给予甲泼尼龙500mg冲击治疗2天，减量致泼尼松 片50mg日1次口服，病情明显改善，糖皮质激素逐渐减量致 10mg维持。2002年病情复发，为求中西医结合治疗来我院， 仍诊为系统性红斑狼疮，给予泼尼松片60mg日1次、二地活血 散、中药汤剂口服，清热解毒和活血化瘀药物静点，病情明显 缓解，带药出院。出院后坚持口服药物治疗，病情时好时坏，
10、免疫学异常： dsDNA抗体+或抗心磷脂抗体+
或Sm抗体+
11、抗核抗体阳性
* 以上11项中先后或同时至少4项阳性者可诊断。
敏感性97％ 、特异性89％
诊断SLE明确！
1987年修订的RA分类标准
1、晨僵:
至少1小时 (≥6周)。
2、多关节炎: 14个关节区中≥3个同时肿胀或积液 (≥6周) .
3、手关节炎: 腕关节或掌指关节或近端指
间关节肿胀(≥6周)。
4、对称性关节炎(≥6周)。
5、皮下结节
6、 X线: ？手和腕关节的X线改变。幻灯片
7、类风湿因子: 类风湿因子阳性(该滴度在正常人
的阳性率 <5%)。
*具备4条或4条以上，敏感性94%，特异性89%
幻灯片 16
双手组成骨骨质密度减低，骨小梁稀疏。近位指间关节间隙变窄， 部分指间关节及掌指关节半脱位。双侧第一掌指关节屈曲畸形。双 侧腕关节关节间隙变窄。印象：双手腕骨关节异常改变，考虑RA