心肺脑复苏(CPR)

-用全身氧供需平衡评价液体复苏：高危存活 者全身氧供≥600mlO2 /min/m2 , 氧供取决于心 排出量，氧饱和度和血色素 -血流动力学数值可反映循环系统功能，但不 是血容量的指示，血色素高于8g/L是无需输 血的指征，但与循环功能和血容量不平行 -动脉血氧分压反映了肺的气体交换功能，静 脉血氧分压才是组织氧合状况的表现，但对 各个组织缺氧的静脉氧分压阈值仍未建立
上 腺 素使用时间太长或量加大可引起较多
副作用，应注意。最近提出复苏时用血管
加压素，可提高成功率。
４．心 电 监 护 和 抗 心 律 失 常 治 疗
• 室颤者 ，应 首 先 电 击 除颤 ，200~400 焦 耳 （如重 复 2~3 次不 成 功 ，应 继 续 人 工 胸 外 按 压）。用 肾 上 腺 素 使室颤 波 增 大 后 再 行 除 颤 。 • 胺碘酮和利多卡因 常用于CPR时顽固性室颤或室颤后 再次发作。利多卡主要抑制4相自动去极化以减少难治 性室性心律发生。首剂1-1.5mg/kg，间隔5-10分钟后追 加0.5-1.5mg/kg，复苏成功后可按2-4mg/kg维持。胺磺 酮能治疗房性和室性心律失常，作用优于利多卡因和 溴苄胺，初始剂量300mg静注，如无效可追加150mg， 24h最大量不超过2g。
输液一般可纠正低血容量，但无一种 监测可滴定液体需要量和应补充量。 在重症病人应全面判断心排出量、每 搏容积，全身血管阻力和前负荷。
-需注意：
1.晶、胶体输入后心排出量 ，血色素
2.输血后，血色素 ，但心排出量可能 3.儿茶酚胺可增加心排出量，但可致心动过速、 心肌缺血，有时去甲基肾上腺素优于肾上腺素。 4.乳酸，胃黏膜PH可监测组织氧供
• 第二期复苏有效的标志是自主心 跳 恢 复 并 可 触及 大 动 脉 搏 动 ， 继 而 散 大 的 瞳 孔 缩 小 ，出 现自 主 呼 吸，意识恢复。但全身重要脏器 因缺血缺氧和代谢紊乱发生急性 损 伤 ， 功 能 严 重 受损 ， 因 此 需 要 第三期复苏。
（三）第三期复苏
（心搏恢复后的处理）
又如：输5%白蛋白500ml(25g) , 1g占有水
14～15ml , PVE = 375ml
-输液对血浆扩容的动态影响：
动力学模 型可预测输液对PVE的影响 和维持血浆稀释度所需的输液速度。
血浆浓度不易测定，相关变量为血中 水的浓度，白蛋白浓度和红细胞浓度。 血红蛋白浓度较易测定，且可重复测 定。血红蛋白每减低1g约相当于300400ml全血丧失。
二、复苏方法与步骤
（一） 第 一 期 复 苏
（人工有效循环的建立） • (Airway) 畅 通 气 道 ：三合一开放气 道，托下颌法等。 • (Breathing) 人工呼吸：口对口呼吸效 好 。 也可做口 对 鼻 呼 吸 。
• 尽可能早期应用胸外心脏按压和早期体 外除颤是复苏成功的关键，而复苏差的 原因是CPR前心跳停止时间过长，按压 时冠脉和脑血流不足，长时间室颤未经 治疗。 • CPR时即使无通气也应连续心脏按压， 现场不进行口对口人工通气仅行心脏按 压对愈后的影响不大，而仅行口对口呼 吸不行CPR死亡率明显增高。
•酸碱平衡
• 心 脏 骤 停 和 心 肺 复 苏 时 ，组织缺氧 和 酸 中 毒 的 主 要 原 因 是低 灌 注 和二氧化碳蓄积 。二 氧 化 碳 容 易 透 过细胞膜和血脑屏障，而碳酸氢盐弥散较慢， 静脉内应用大剂量碳酸氢钠使组织二氧化碳增 加 。组织酸 中 毒 加 重 而 血 液 碱 过 剩 ，使 血 红 蛋 白 的 氧 离 曲 线 左 移 ， 氧 释 放 受到 抑 制 ，尚 可 出 高 钠 高 渗 和低钾状 态。故主 张 在 心 肺 复 苏 中 应 慎 用 碳 酸 氢 钠。 • 但是严重酸中毒可严重抑制心脏和循环，复苏时仍应用碳 酸 氢 钠，并建 立有效通气 。
-输液后血浆容量的静态改变
PVE = 输液量 × （PV/Vd）
PV：血浆量
Vd：分布占体重的百分比
例如：输5%葡萄糖500ml，Vd占体重60%， 以70kg男性为例，Vd42L，PV3L，PVE = 36ml
再如：输RL或0.9%的NaCl500ml , Vd占
体重20% = 14L，PVE = 107ml
心、肺、脑复苏
Cardio-pulmonary Cerebral Resuscitation
一、概 述
（一）定 义：
心 肺 脑 复 苏 是 指 多 种 原因 引 起 的 心 脏 骤 停 后 ， 为 了 恢 复 心 肺 脑 功 能 所 采 取 的一 系 列 抢 救 方 法 。
•约４ ０ ％ 的心 跳 停 止的“ 死 亡 ” 患 者 经 抢 救 而 起 死 回 生 。 •存 器 能 能 枢 “ 活 细 不 衰 神 植 者 中５0％ 以 上 合 并 多 胞 急 性 损 伤 、 多 脏器 全 综 合 征 甚 至 多 脏 器 竭 ，约 30％ 留 下 永 久 性 经 系 统 伤 残 ， 甚 至 成 物 人 ” 。 脏 功 功 中 为
1．稳定有效循环
• 容量治疗
– 决定体液分布的因素：
毛细血管内皮细胞之间的间隙约65埃，允许水和电解 质自由通过，但不允许大分子 蛋白质 （或胶体） 通过，因而决定血容量的主要因素是胶体渗透压。 细胞膜为双磷脂结构，细胞内外的电解质不能自由交 换，细胞内外的水分布取决于液体的渗透浓度（细 胞外液中决定渗透浓度的主要是钠离子） 脑毛细血管细胞之间的间隙约6埃，也不允许电解质 或胶体自由通过，故决定脑细胞外液含水量的主要 因素是血浆渗透浓度。
• 钙 制 剂 ：10％ 葡 萄 糖 酸 钙 或 ５ ％ 氯 化 钙 10ml 加 等 量 葡 萄 糖 液 稀 释 后 缓 慢 静 注。该药非心脏复苏常规用药，主要 用于高血钾，钙通道阻滞剂过量，低 钙 血 症 引 起 的 心 脏骤 停 ， 对 电 — 机 械 分 离 伴 QRS 综 合 波 宽 大 用 其 它 药 无 效 者 也 可 试 用 。复苏时用氯化钙。
血管加压素
• 精氨酸血管加压素可作为首次剂量肾上 腺素后的另一种选择 • 作用机制是通过兴奋血管平滑肌上的V1 受体，半衰期为10-20分钟 • 因可增加外周阻力不用于严重冠心病史 的病人
• 异 丙 基 肾 上 腺 素：β受体作用，不用。 • 阿 托 品 可 解 除 迷 走 神 经 对 心 脏 的 抑 制。
•心律失常。
（ 三 ）心 脏 停 止类型
• 心 室 颤 动：可分为三阶段，心搏停止后45min为生物电阶段，早期除颤是复苏成功的关 键，随后10-15min为血流动力学阶段，保证心 肌氧合灌注是关键，随后时间为代谢阶段
• 心脏完全停跳
• 心电 一 机 械 分 离
特点：心 脏 虽 然 丧 失 了 泵 血 功 能 ， 但 并 非 心 电 和 心 脏 活 动 完 全停止。
• 甲 基 强 的 松 龙1000mg 或 地 塞 米 松 50~100mg 静 注 ， 可 提 高 心 肌血 管 平 滑 肌 细胞 对 复 苏 药 物 的 敏 感 性 。 • 多 巴 胺 、多 巴 酚 丁胺 各 80~120mg 加 入 5~10mg葡 萄 糖 液 250ml 中 静 滴 ，可 增 加 心 肌兴 奋 性 与 收 缩 力 ， 提 高 心 排量。
循环状态评估
• CPR时应使心肌血流量达到15-30ml/min每100g心肌 • CPR时冠脉灌注主要来源于按压的放松期，即舒张压达 40mmHg，心肌灌注压（主动脉舒张压-右房舒张压）超 过20-25mmHg， 心肌可得到最基本的灌注 • 呼末二氧化碳浓度指示了心排出量和肺泡灌注量。CPR 时PETCO2低于10mmHg复苏不可能成功，大于20mmHg自 主循环可能恢复，大于40mmHg心搏必然恢复 • 碳酸氢钠可释放二氧化碳，使PETCO2暂时升高，故5分钟 内PETCO2监测不能代表胸外按压效果
（四）诊断要点
• 主要表现为 ： 突 然 意 识 丧 失 和 大 动 脉 搏 动
消 失 即 可 诊断 为 心 脏 骤 停 。
• 重要指示:
（ｌ） 心 音 消 失 ； （２） 脉 搏 摸 不 到 ， 血 压 测 不 出 ； （３） 意 识 突 然 丧 失 或 伴 全 身 短 阵 抽 搐 ； （４） 叹息样呼吸，呼吸间断，随后 呼 吸 停 止 ； （５） 心 脏 停 搏 30-60 秒 后 出 现 瞳 孔 散 大 。
• 阿 拉 明 10~20mg, ， 在 心 脏 复 跳 后 血 压 仍 然 低 于 正 常 时 ，可 提 高 血 压，改善组织灌注。
• 去 甲 肾 上 腺 素 1~2mg 溶 于 5~10％ 葡 萄 糖 液 250ml 中 静 滴 。
• 上述药物如α受体作用不强，提高器官灌注
压作用不好，则复苏时作用有限。去 甲 肾
• 心泵学说和胸泵学说 • 心泵学说认为CPR时心脏在胸骨和脊柱 之间被压缩，由于房室瓣关闭血液不能 返流而使心脏内血被挤入主动脉 • 胸泵学说认为CPR时血液被从心脏挤出， 心脏只是血流的通道，静脉瓣可阻止血 液逆流 • 一般而言胸泵起重要作用，心泵起副加 作用
CPR时血流分布
• 动物实验发现CPR 时心排出量仅为正常 10％-33％，且大部分血流流向膈肌以上 器官，脑血流约为正常的50％-90％，心 肌血流为正常的20％-50％。腹腔血流仅 为5％。 • 血管活性药物仅增加脑部和心肌血流量， 膈以下血流量不增加。
•中枢神经系统是最不耐受完全性缺血缺氧 的脏器，一般认为在常温下大脑皮层的可 复苏时限仅为4-8分钟。 •临床上所指的心搏停止时间，实际为循环 完全停止时间，一旦有效的复苏手段开始 就不应计为循环或心搏停止时间。
（ 二 ）心搏停止原因
•心肌收缩力减弱； •冠状动脉血流减少； •血流动力学剧烈变化；
（维 持 生 命 活 动 、 恢 复 自 主 心 搏 ）
1.进 一 步 维 持 有 效 的 换 气 和 循 环
• 纯 氧 , 面 罩机 械 通气 。