行政处罚决定书(文书范本)
行政处罚决定书
（文书范本）
罚字（ ）号
当事人基本情况（姓名、性别、年龄、住址或单位名称、单位地址、法定代表人等）
经查明，当事人于________年________月________日（叙述案情、调查和听证经过、证据及认定的事实等内容）。上述事实清楚，证据充分，应予认定。根据（叙述行政处罚所依据的法律、法规、规章的名称、具体条款的序号）之规定，决定（叙述行政处罚的具体种类及幅度）。从本决定书送达之日起（叙述处罚单位要求当事人履行义务的期限及具体内容）。
当事人对本处罚决定不服的，可以在收到本处罚决定书之日起________日内向（写明复议机关）申请行政复议或者向人民法院提起行政诉讼。当事人逾期不申请复议或者提起诉讼，又不履行义务的，将申请人民法院强制执行。
执法机关印章
年 月 日
（本格式为参考格式，使用时因案而异，可根据需要打印若干份）
__________(行政处罚机关全称)行政处罚决定书(财政行政处罚法律文书)——(行政处罚,决定书)
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法律家 __________（行政处罚机关全称）
行政处罚决定书
_____财监〔_____〕_____号
当事人：__________（写明被处罚个人姓名或者单位名称）
地 址：__________（写明被处罚的个人或单位地址）
根据__________（进行检查所依据的法律、法规、规章和规范性文件的名称）的规定，于_____年_____月_____ 日至_____月_____日派检查组对你（单位）_____年至_____年__________情况进行了财政检查。
一、检查发现的主要问题(写明违法行为的事实和证据;违反的法律、法规、规章和规范性文件的具体条款)；
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
二、作出行政处罚的依据和种类（写明作出行政处罚所依据的法律、法规、规章和规范性文件的具体条款；作出行政处罚的具体内容）；
__________________________________________________________________________________________________
行政处罚决定书-范本
行政处罚决定书
X烟专罚〔XXXX〕XX号
当事人：陈XX
性别：男
年龄：XX岁
身份证号：32070XXXXXXXXXXXXX
住址：XXXXXXXXX
烟草专卖零售许可证号：32070XXXXXXX
营业执照号码：XXXXXXXXXX
字号：XXXXXXXXXX
经营地址：XXX市XXX县XX路1号门面
委托代理人：无
案件来源：X年X月X日，我局在位于XXX市XX县XX路1号门面，当事人的经营场所（XX超市）内，查获下列卷烟：84`S南京（精品）5条、84`S南京（红）5条，合计10条，案值人民币1550元（市场中间价）。当事人持有烟草专卖零售许可证，其证号为32070XXXXXXX。因上述卷烟均有明显假冒特征，其行为涉嫌销售非法生产卷烟，本局经主管领导批准后于同日立案调查，对上述卷烟采取了先行登记保存措施，并存放于XXX烟草专卖局先行登记保存库，执法人员对现场进行了拍照取证。XXXX年X月X日，我局对当事人下发了《先行登记保存物品处理通知书》，告知其被登记保存物品已抽样送江苏省质量技术监督烟草产品质量检验站鉴定。
违法事实：经过审理查明，上述卷烟均系当事人从上门推销卷烟的男烟贩处购进并全部放在经营场所销售。具体情况如下：84`S南京（精品）5条（进价150元/条，售价200元/条）、84`S南京（红）5条（进价60元/条，售价110元/条）。因均未售出即被我局查获，无违法所得，按照实际销售价格计算其销售非法生产卷烟违法销售总额为人民币1550元。
上述卷烟经检测均为假冒注册商标且伪劣卷烟，均属非法生产卷烟，该检测结果已告知当事人。
证据：上述事实，由以下证据证实：
（一）程序部分。证明我局对当事人陈XX涉嫌销售非法生产卷烟的违法行为进行立案、调查的程序合法。
1．X烟专处立[XXXX]XX号《立案报告表》，书证，证明按照相关规定履行了立案批准程序；
行政处罚决定书
1
行政处罚决定书
【第1篇】行政处罚决定书
被处罚人：_________地址：__________________
本机关依法查明你__________________________________（违法情况说明）。
以上事实有____________________________为证。
你(单位)违反了________________________的规定。
现依据__________________________的规定，决定予以你(单位)____________的行政处罚。
罚款于收到本决定书之日起ｘｘ日内缴至______________银行，地址____________。
逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向________委员会或______县人民政府申请行政复议，或者6个月内向______县人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
行政机关（盖章）
____年____月____日 2
【第2篇】行政处罚决定书
被处罚单位：ｘｘｘｘｘｘ有色金属集团有限公司
营业执照注册号：4304ｘｘ0001ｘｘ3
组织机构代码：750ｘｘ279-0
法定代表人：吴ｘｘ
地址：ｘｘ省ｘｘ市ｘｘ镇
一、环境违法事实和证据
根据20ｘｘ年国控重点污染源监督监测数据显示，ｘｘ水口山有色金属集团有限公司第四冶炼厂废气总排口二氧化硫污染因子实测浓度从1月份至12月份，全年度阶段性超标排放ｘｘ2次，其中3月27日二氧化硫实测浓度最高值为2354.27mg/m3，（标准值为400mg/m??3）,超标4.8倍。
以上事实有下列证据为证：
1、询问笔录，检查笔录；
2、责令改正违法行为决定书（常环责改字〔20ｘｘ〕10号）；
市场监督管理行政处罚文书格式范本(2021年修订版)
市场监督管理行政处罚文书格式范本（2021年修订版）
行政处罚决定书
行政处罚决定书（2021年修订版） 文号：XXXXX
当事人：XXX公司 地址：XXXXXXXXXX
法定代表人（负责人）：XXX 职务：XXX
组织机构代码（统一社会信用代码）：XXXXXXXXXXX 行政许可证号（若有）：XXXXXXXXXX
违法事实、证据及依据：
我局于yyyy年mm月dd日接到举报/巡查发现/监管调查等情况，发现当事人XXX公司涉嫌违反《中华人民共和国XXX法》（简称《XXX法》）第XX条的规定，存在以下违法事实：
一、事实
XXX公司XXX行为违反了《XXX法》第XX条的规定，其具体违法行为为：
（详细叙述违法事实）
二、证据
（列明相关证据，包括但不限于书面证据、证人证言、鉴定意见、举报材料等）
三、依据 根据《中华人民共和国XXX法》的有关规定，我局对您的违法行为依法作出以下行政处罚决定。
行政处罚决定：
根据《中华人民共和国XXX法》第XX条和相关法律法规的规定，我局决定对您作出如下处罚：
（明确罚款数额、行政拘留期限等具体处罚措施）
决定执行方式：
您在收到本处罚决定书之日起X日内，将罚款缴至我局指定账户，或前往我局接受行政拘留（如有）。
处罚决定执行情况：
您应在接到本处罚决定书之日起X日内，履行相关行政处罚义务。逾期不履行的，我局将依法采取强制执行措施。
如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起X日内，向XXXXX（XXX区市场监督管理局）或XXXXX（XXX市市场监督管理局）申请行政复议，或者自收到本决定书之日起X日内依法向XXXXX（XXX市中级人民法院）提起行政诉讼。
此处再次告知：
行政处罚决定书3篇
行政处罚决定书3篇
行政处罚决定书是行政管理机关针对当事人的违法行为，在经过调查取证掌握违法证据的基础上，制作的记载当事人违法事实、处罚理由、依据和决定等事项的具有法律强制力的书面法律文书。下面橙子给大家带来行政处罚决定书范文，供大家参考!
行政处罚决定书范文一
_________罚[ ] 号
当事人：__________ 单位名称：________
单位地址：_____________
法人代表：________ 性别：______ 年龄：________
住址：_________
当事人_______________一案，经本单位依法调查，现查明：
(违法事实与证据)_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
本单位认为：当事人
______________________________________________________
的行为已违反 ___________________________________________
依照______________________之规定，本单位作出如下处罚决定：
当事人必须在收到本处罚决定书之日起15日内持本决定书到
___________ 缴纳罚没款。逾期不按规定缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。
当事人对本处罚决定不服的，可以在收到本处罚决定书之日起60日内向_________或 ____________申请行政复议;或者三个月内向人民法院提起行政诉讼。行政复议和行政诉讼期间，本处罚决定不停止执行。
行政处罚决定书(一般程序) - 法律文书
行政处罚决定书（一般程序） - 法律文书
被处罚人（公民姓名或法人、其他组织名称）性别年龄
证照号码（许可证、身份证、执业证）法定代表人职务
工作单位（被处罚人为公民时填写）电话
住所（地址）邮政编码
违法事实、理由：
（可以充分、详细说明违法的事实、性质、情节、社会危害程度、主观过错等因素、选择这一处罚种类、幅度的理由以及采纳或不采纳陈述申辩、听证意见的情况）
。
以上事实有（证据内容）等证据证实。
以上事实违反了（行为规范的法律条文）
的规定，依据（处罚依据的法律条文）的规定，决定给予（处罚种类、幅度）的行政处罚。
同时，责令你（单位）在收到本决定书之日（见打√处）：
□立即改正上述违法行为；
□年月日前改正完成上述违法行为。
并于年月日前，将改正报告送交，我局（委）将对你（单位）改正违法行为的情况进行复查。逾期不改正的，将依法追究你（单位）的法律责任。（说明：也可单独出具责令改正通知书）
请你（单位）于年月日前自动履行本处罚决定。处以罚款的，罚款自收到本决定书之日起15日内缴至（代收机构的名称、地址），账号。逾期不缴的，每日按罚款数额的3%加处罚款。
行政处罚决定书 - 法律文书
行政处罚决定书 - 法律文书
行决字[ ]第 号
受处罚人：姓名，性别，年龄，职业，工作单位或者住所（单位的名称，地址，法定代表人的姓名和职务）。
你单位（人） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 违反了＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，
根据 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿决定
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
如不服本处罚决定，可以在收到行政处罚决定之日起＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿内向＿＿＿＿＿＿＿ 机关申请复议；也可以直接向人民法院起诉。逾期不申请复议也不向法院起诉又不履行处罚决定的，＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿可以申请人民法院强制执行（或者依法强制执行）。处罚机关名称：年 月 日
（作出处罚决定的机关或者组织的印章）
行政处罚文书格式范本(2021年修订版)
文章标题：深度解析行政处罚文书格式范本
一、概述
行政处罚文书是国家机关对违法行为进行处理的一种法律文件，具有法律效力和约束力。作为公民和法人，了解行政处罚文书的格式范本对于维护自身权益具有重要意义。本文将围绕行政处罚文书格式范本展开深度解析，以便读者对其有全面的了解。
二、行政处罚文书格式范本的基本结构
1. 行政处罚文书的标题：行政处罚决定书
在行政处罚文书的开头部分，通常会明确罚款事由和罚款金额。
2. 行政处罚文书的正文
（1）首先会有违法事实的叙述，即罚款的原因和过程；
（2）其次会有法律依据的引用，即对于罚款的依据和法律条款的引用；
（3）最后会有行政处罚的决定和通知要求的内容。
3. 行政处罚文书的签署
行政处罚文书通常由具体行政机关的负责人签署，具有法律效力。
4. 行政处罚文书的日期 文书日期为行政处罚决定生效的日期，需要严格遵守。
5. 行政处罚文书的附件
有时行政处罚文书还会包括相关证据、证人证言等附件，以支持处罚的合法性。
三、行政处罚文书格式范本的深度解读
行政处罚文书格式范本在内容和形式上都有一定的规范性，体现了法律严谨和规范的原则。深度解读行政处罚文书格式范本，有助于我们更好地理解和适应法律规定，并有利于维护自身的合法权益。
在深度解读中，我们需要关注以下几个方面：
1. 对于罚款事由和金额的描述是否清晰准确；
2. 对于法律依据的引用是否符合相关法律规定；
3. 行政处罚的决定和通知要求是否合理合法；
4. 签署人和日期是否真实有效；
5. 是否严格遵守了相关证据和证人证言的规定。
四、我对行政处罚文书格式范本的个人观点和理解
对于行政处罚文书格式范本，我认为应该注重其规范性和合法性。在撰写行政处罚文书时，应该遵循严谨的法律程序，确保其内容的准确性和可信度。也希望行政处罚文书能够更加简明扼要，方便当事人理解和执行。
五、总结和回顾
通过对行政处罚文书格式范本的深度解析，我们可以更全面地了解其内涵和要求。了解行政处罚文书的基本结构和规范性对于维护自身权益具有重要意义。希望本文能够帮助读者更好地理解行政处罚文书格式范本，并提高法律意识和风险防范能力。
行政处罚决定书、告知书、送达等文书样本6个
— 1 — 行政处罚决定书 X环（X）罚〔 〕 号 XXX有限公司： 统一社会信用代码XXXXXXXXXXXXXXX，法定代表人XXX，住所XX市XX区XX街道XX路XX号。 （X某： 男，XXXX年X月X日出生，汉族，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXX，住址XX省XX县XX镇XX村，地址XX县XX镇XX村XX路。） 你（单位）环境违法一案，我厅（局）经过调查、核实，现已审查终结。 我厅（局）于 年 月 日对你（单位）进行了调查，发现你（单位）实施了以下行为： （陈述违法事实，如违法行为发生的时间、地点、情节、动机、危害后果、立案等内容） 以上事实，有如下证据证明： 1.营业执照复印件1份、居民身份证复印件1份，证明……的身份； 2. XXXX年X月X日现场检查（勘察）笔录1份，证明……的情况; 3. XXXX年X月X日现场照片证据X张，证明……的情况; 4.XXXX年X月X日调查询问笔录1份，证明……的情况; — 2 — 5.《当事人送达地址确认书》1份，证明……的情况; …… 10.执法人员的执法证2份、采样资格证复印件2份，证明……的身份和资格。 你（单位)的上述行为违反了（相关法律、法规、规章名称及条款序号和具体内容）的规定。 我厅（局）于年月日以 《行政处罚告知书》（×× [ ] ×号） 告知你（单位）陈述申辩权（听证申请权）。（叙述陈述申辩及听证过程、当事人意见理由及证据、生态环境部门采纳当事人意见的情况及理由。有从重、从轻、减轻或其他有裁量幅度的，说明法定理由和依照。） 依照 （相关法律、法规、规章名称及条款序号和具体内容） 的规定，引用责令改正违法行为决定书，阐述适用行政处罚裁量基准制度，（视具体案件增加“经案件集体审议，”）我厅（局）决定对你(单位)处以如下行政处罚： 1. ; 2. 。 限于接到本处罚决定之日起15日内缴至指定银行和账号（收款银行： 户名：账号：）。逾期不缴纳罚款的，我厅（局）依照《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款第一项规定，可以每日按罚款数额的3％加处罚款。 你（单位）如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向XX市人民政府申请行政复议，也可以在6个月内向XX市XX区人民法院提起行政诉讼。 — 3 — 逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，我厅（局）将依法申请（属地）人民法院强制执行。 XX 年 月 日 — 4 — 不予行政处罚告知书 X环（X）罚告〔 〕 号 XXX有限公司： 统一社会信用代码XXXXXXXXXXXXXXX，法定代表人XXX，住所XX市XX区XX街道XX路XX号。 （X某： 男，XXXX年X月X日出生，汉族，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXX，住址XX省XX县XX镇XX村，地址XX县XX镇XX村XX路。） 我厅（局）于 年 月 日对你（单位）进行了调查，发现你（单位）实施了以下环境违法行为： （陈述违法事实，如违法行为发生的时间、地点、情节、动机、危害后果等内容） 以上事实，有如下证据证明。 1.营业执照复印件1份、居民身份证复印件1份，证明……的身份； 2.XXXX年X月X日现场检查（勘察）笔录1份，证明……的情况; 3.XXXX年X月X日现场照片证据X张，证明……的情况; 4.XXXX年X月X日调查询问笔录1份，证明……的情况; 5.《当事人送达地址确认书》1份，证明……的情况; …… 10.执法人员的执法证2份、采样资格证复印件2份，证— 5 — 明……的身份和资格。 你（单位）的上述行为违反了（相关法律、法规、规章名称及条款序号和具体内容）的规定。 依照（相关法律、法规、规章名称及条款序号和具体内容）和《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第一款“违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。”的规定，根据《省生态环境厅 省综合行政执法指导办公室关于印发〈省生态环境轻微违法行为不予处罚清单（试行）〉的通知》（浙环发〔2020〕14号）文件精神，你（单位）的违法行为属于轻微环境违法，我厅（局）拟对你（单位）不予行政处罚。 依照《中华人民共和国行政处罚法》第四十五条第一款和《省行政程序办法》第五十二条第二款的规定，你（单位）如对该处罚意见有异议，可在接到本告知书之日起三日内向我局提出陈述和申辩；逾期未提出陈述和申辩，视为你（单位）放弃陈述和申辩的权利。 特此告知。 联系人： 电话： 地 址： 邮政编码： XX 年 月 日 — 6 — 不予行政处罚决定书 X环（X）罚〔 〕 号 XXX有限公司： 统一社会信用代码XXXXXXXXXXXXXXX，法定代表人XXX，住所XX市XX区XX街道XX路XX号。 （X某： 男，XXXX年X月X日出生，汉族，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXX，住址XX省XX县XX镇XX村，地址XX县XX镇XX村XX路。） 你（单位）环境违法一案，我厅（局）经过调查、核实，现已审查终结。 我厅（局）于 年 月 日对你（单位）进行了调查，发现你（单位）实施了以下行为： （陈述违法事实，如违法行为发生的时间、地点、情节、动机、危害后果、立案等内容） 以上事实，有如下证据证明。 1.营业执照复印件1份、居民身份证复印件1份，证明……的身份； 2.XXXX年X月X日现场检查（勘察）笔录1份，证明……的情况; 3.XXXX年X月X日现场照片证据X张，证明……的情况; 4.XXXX年X月X日调查询问笔录1份，证明……的情况; — 7 — 5.《当事人送达地址确认书》1份，证明……的情况; …… 10.执法人员的执法证2份、采样资格证复印件2份，证明……的身份和资格。 你（单位)的上述行为违反了（相关法律、法规、规章名称及条款序号的具体内容）的规定。 我厅（局）于年月日以 《不予行政处罚告知书》（×× [ ] ×号）告知你（单位）陈述申辩权。年月日，（叙述陈述申辩过程、当事人意见理由及证据、生态环境部门采纳当事人意见的情况及理由。） 依照（相关法律、法规、规章名称及条款序号的具体内容）和《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第一款“违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。”的规定，根据《省生态环境厅 省综合行政执法指导办公室关于印发〈省生态环境轻微违法行为不予处罚清单（试行）〉的通知》（浙环发〔2020〕14号）文件精神，你（单位）的违法行为属于轻微环境违法，我厅（局）决定对你（单位）不予行政处罚。 你(单位)如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向XX市人民政府申请行政复议，也可以在6个月内向XX市XX区人民法院提起行政诉讼。 XX 年 月 日 — 8 — 当场行政处罚决定书 X环（X）当罚〔 〕 号 当事人名称或姓名： 统一社会信用代码/身份证号： 法定代表人或负责人姓名： 地址： 你（单位）于 年 月 日，在 （违法地点） 因 （行为方式） 的行为，违反了 （相关法律、法规、规章名称及条款序号） 的规定，事实确凿。我厅（局）执法人员当场向你（单位）告知了违法事实、依据和依法享有的权利。 （并听取了你（单位）的陈述申辩或你（单位）未作陈述申辩）。 现依照 （相关法律、法规、规章名称及条款序号） ，我厅（局）决定对你（单位）处以下行政处罚： 1. ； 2. 。 缴纳罚款方式：□当场收缴。 □限于你（单位）接到本处罚决定之日起15日内缴至指定银行和账号（收款银行： 户名：账号：）。逾期不缴纳罚款的，我厅（局）依照《中华人— 9 — 民共和国行政处罚法》第七十二条第一款第一项规定，可以每日按罚款数额的3％加处罚款。 你（单位）如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向XX市人民政府申请行政复议，也可以在6个月内向XX市XX区人民法院提起行政诉讼。 逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，我厅（局）将依法申请（属地）人民法院强制执行。 XX 年 月 日 执法人员签名及执法证号： 执法证号 执法证号 年 月 日 — 10 — 当场行政处罚决定书（存根） X环（X）当罚〔 〕 号 当事人名称或姓名： 统一社会信用代码/身份证号： 法定代表人或负责人姓名： 地址： 你（单位）于 年 月 日，在 （违法地点） 因 （行为方式） 的行为，违反了 （相关法律、法规、规章名称及条款序号） 的规定，事实确凿。我厅（局）执法人员当场向你（单位）告知了违法事实、依据和依法享有的权利。 （并听取了你（单位）的陈述申辩或你（单位）未作陈述申辩）。 现依照 （相关法律、法规、规章名称及条款序号） ，我厅（局）决定对你（单位）处以下行政处罚： 1. ； 2. 。 缴纳罚款方式：□当场收缴。 □限于你（单位）接到本处罚决定之日起15日内缴至指定银行和账号（收款银行： 户名：账号：）。逾期不缴纳罚款的，我厅（局）依照《中华人— 11 — 民共和国行政处罚法》第七十二条第一款第一项规定，可以每日按罚款数额的3％加处罚款。 你（单位）如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向XX市人民政府申请行政复议，也可以在6个月内向XX市XX区人民法院提起行政诉讼。 逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，我厅（局）将依法申请（属地）人民法院强制执行。 XX 年 月 日 当事人签收： 年 月 日 执法人员签名及执法证号： 执法证号 执法证号 年 月 日 — 12 — 送达回证 （送达机关盖章） 送达文书名称、文号 受送达人 送 达 地 点 受送达人（签字） 代收人（签字或盖章） 代收人与受送达人关系 送 达 日 期 年 月 日 送 达 方 式 拒收原因 见证人（签字） 年 月 日 送达人（签字） 年 月 日 备 注
行政(当场)处罚决定书(法律文书模板)
行政（当场）处罚决定书
简罚（ ） 号
当事人 公民 姓名 性别 身份证号
住址 职业
法人
或者
其他
组织 名称 法定
代表人
地址
违法事实及证据：
以上事实违反了 的规定，依据
的规定，决定给予 的行政处罚。
罚款的履行方式和期限（见打√处）：
□当场缴纳
□自收到本决定书之日起15日内缴至 ，账号 ，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。
如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向 人民政府或者
申行政复议，或者在三个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。
当事人或委托代理人签名及时间： 执法人员签名及执法证号：
（印章）
年 月 日