SOAP病历书写
soap病历摘抄
soap病历摘抄1．患者陈某，女，22岁，因腹痛、腹泻和呕吐等症状入院。
入院检查发现患者的白细胞总数增高，医生初步诊断为急性肠炎。
经过3天的治疗，患者病情得到了明显的好转并逐渐康复出院。
2．患者男性，55岁，因视力下降、视物模糊一周入院，查体发现眼球突出，眼睑肿胀，眼球运动受限。
3．患者男性，70岁，因尿频、尿急、尿痛症状到医院就诊。
尿常规检查发现尿路感染，建议抗生素治疗并多饮水。
4．患者男性，45岁，因乏力、纳差、尿黄一周入院，查体发现肝脏肿大，质硬，表面结节不平，肝区压痛明显，肝功能检查异常，乙肝病史20年。
5．病历摘要在病历摘要中，应简要介绍病人的基本信息，如姓名、性别、年龄、职业等，以及疾病的基本情况，如疾病名称、病程、症状和体征等。
同时，应提供病人的诊断和治疗方案，以及重要的检查结果和数据。
6．患者男性，61岁，因心悸、胸闷、气促一周入院，查体发现心率快，心电图检查示心律失常。
7．患者女性，38岁，因发热、咳嗽、咽痛一周入院，查体发现扁桃体肿大、充血，体温39℃。
8．患者女性，32岁，因乏力、盗汗、咳嗽两周入院，查体发现淋巴结肿大，可移动，无压痛。
9．一名10岁的女孩在父母的陪同下来到皮肤科就诊。
病历记录写到，女孩的头发出现了一些白色的小块状物，且伴有头皮瘙痒和脱发的现象。
医生进行了详细的问诊和检查，发现女孩有头虱感染。
10．反复发生口腔溃疡者，要询问有无外生殖器溃疡、结节性红班、眼睛病变及关节炎，不要漏诊白塞氏病。
11．这个病例分享的点评非常详细，让我能够更好地了解这个疾病的情况和治疗过程。
我也相信这个病例分享能够帮助更多的患者得到有效的治疗。
12．医生检查所见患者皮肤完整无破损，未发现异常体征。
13．慢性周期性发作具节律性特征的上腹痛，要考虑消化性溃疡。
14．详细记录病史：在病历记录中，务必详细记录患者的病史。
包括症状、患病时间、病情发展过程、患者的生活习惯和饮食习惯等。
尽可能地获取更多信息，以便进行更准确的诊断和治疗。
SOAP病历书写及案例解析
案例三：哮喘患者的SOAP病历书写
SOAP哮喘患者的SOAP病历书写应关注患者的基本信 息、病史、体格检查、诊断和治疗方案。
在SOAP病历中，首先需要记录患者的基本信息，包括 姓名、年龄、性别等。其次，详细询问患者的病史，包 括哮喘的病程、症状、诱因等。接着，进行体格检查， 记录患者的呼吸频率、肺部听诊等指标。根据病史和体 格检查，做出诊断并制定治疗方案，包括药物治疗、吸 入治疗等。最后，在SOAP病历中记录治疗后的效果评 估，如哮喘控制情况、症状改善等。同时，对整个 SOAP病历进行总结，以便医生对患者的病情和治疗方 案有全面的了解。
05
SOAP病历书写的技巧与建议
技巧一：注重细节描述
总结词
在SOAP病历书写中，细节描述至关重要，有助于医生全面了解患 者病情。
详细描述
在SOAP病历中，医生需要详细记录患者的症状、体征、病史、家 族史、用药情况等信息。这些细节对于医生判断病情、制定治疗 方案具有重要意义。因此，在书写病历时，医生应注重细节描述 ，确保信息的完整性和准确性。
辅助临床决策
通过对患者的主客观资料进行全面分析，SOAP病历 可以为医生提供有力的诊疗依据，辅助临床决策。
SOAP病历书写的历史与发展
80%
起源
SOAP病历书写方法起源于20世 纪70年代的美国，最初是为了提 高病历记录的规范性和可读性。
100%
推广与应用
随着医学信息化的不断发展， SOAP病历书写方法逐渐在全球 范围内得到推广和应用。
案例二：糖尿病患者的SOAP病历书写
SOAP糖尿病患者的SOAP病历书写 应全面记录患者的病情状况、诊断依 据、治疗方案和效果评估。
VS
在SOAP病历中，首先需要记录患者 的病情状况，包括糖尿病的病程、症 状、并发症等。其次，提供诊断依据， 如血糖检测结果、OGTT试验结果等。 接着，制定治疗方案，包括药物治疗、 饮食控制、运动治疗等。同时，在 SOAP病历中记录治疗效果的评估， 如血糖控制情况、并发症的变化等。 最后，对整个SOAP病历进行总结， 以便医生对患者的病情和治疗方案有 全面的了解。
soap病历书写的典型病例
soap病历书写的典型病例病人信息：姓名：张三性别：男年龄：60岁职业：退休过敏史：未见过敏个人史：病史：初步诊断：SOAP病就诊经过：张三先生，60岁，退休，因为最近出现了一些困扰他生活的症状，所以来到了我们医院进行检查。
他告诉我们，他在近期会经常感到眩晕，头痛，还有鼻塞、流鼻涕的症状。
他之前去过一些中西医机构，但都没有取得明显的治疗效果。
我们进行了身体检查，张三先生的血压、心率、体温、呼吸等生命体征都正常，视力也在正常范围内，然而他的态度显得有些沮丧和焦虑。
他反复提到自己感到耳鸣，说这已经持续几个月了。
我们将张三先生的症状进行分类，并进行详细的记录：S（主诉）：眩晕、头痛、鼻塞、流鼻涕、耳鸣O（客观检查）：生命体征正常，视力也正常，没有听力受损迹象，无异常发现。
A（初步诊断）：SOAP病P（处方）：我们将建议张三先生进行进一步的检查，同时，我们也会开出一些治疗药物，希望可以控制他的症状。
我们要求他保持足够的休息和锻炼，保持充足的睡眠，并且有规律的饮食习惯。
我们随后向张三先生解释了SOAP病的症状，这种病是一种效应性疾病，它通常表现为头晕、失眠、胃肠道不适、焦虑和抑郁等症状。
我们告诉他，这种病的症状可以通过心理治疗、休息保健、药物治疗等方法来控制。
我们给张三先生开了一些药，包括促进睡眠的药、抗抑郁药、抗焦虑药和头痛药等。
我们告诉他如何使用这些药物，并详细告知了他关于不良反应、剂量控制等方面的信息。
后续随访：我们在随后的几周，定期约束了张三先生，并进行了进一步的检查和观察。
我们发现他的症状出现较大改善，他的头疼情况已经得到了很好的缓解。
他也没有再出现过眩晕的症状，而鼻塞、流鼻涕、耳鸣等症状的程度和频率也明显减轻了。
我们再次建议他继续保持充足的睡眠和适当的锻炼，并多加关注自己的心理健康。
我们也建议他继续使用其他药物以维持这种改善。
结论：我们初步确诊了张三先生的病情为SOAP病，随着治疗的进行，他的症状明显得到了改善。
门诊病历(SOAP)书写(一)
门诊病历(SOAP)书写（一）引言概述：门诊病历(SOAP)书写是医生在门诊就诊过程中记录患者健康状况和治疗方案的重要工具。
它采用了SOAP（主观、客观、评价和计划）格式，可以帮助医生系统地收集和整理患者信息，促进医生间的交流和病历的连续性。
本文将介绍门诊病历(SOAP)书写的基本要素和注意事项。
正文：一、主观（Subjective）门诊病历的主观部分主要涵盖了患者自述的主观感受和相关的病史信息。
1. 记录患者主诉，包括患者自述的症状、疼痛的程度和性质等。
2. 备注患者过去的疾病史，包括既往病史、手术史以及过敏史等。
3. 了解患者家族病史，尤其是与当前症状相关的疾病。
4. 获取患者个人生活方式和习惯的信息，如饮食、睡眠和运动情况等。
5. 记录患者对治疗的期望和态度，包括对疾病的理解和对药物治疗的接受度。
二、客观（Objective）门诊病历的客观部分主要是医生通过检查和实验室结果等客观的数据来描述患者的健康状况。
1. 记录患者的体征，包括体温、血压、心率、呼吸等生理参数。
2. 描述患者的体格检查结果，如皮肤、呼吸音、心音和腹部检查等。
3. 陈述实验室检查结果，如血液、尿液、影像学等的相关指标。
4. 记录患者的诊断结果和相关的医学评分，如病情的严重程度和疾病的分级等。
5. 对比患者之前的检查结果和变化趋势，评估治疗的效果。
三、评价（Assessment）门诊病历的评价部分是医生对患者的详细评估，根据主观和客观信息进行综合判断。
1. 定义患者的诊断，明确患者所患病症的名称和特点。
2. 讨论患者的病情进展，包括病情的变化趋势和治疗过程中的相应调整。
3. 评估治疗的效果和预后，根据主观和客观的数据判断治疗效果的好坏。
4. 分析患者的风险和并发症，提前警示可能的并发症和治疗风险。
5. 讨论治疗中的其他问题，如患者的心理状态、生活质量等方面的问题。
四、计划（Plan）门诊病历的计划部分描述了医生为患者制定的治疗计划和后续跟进措施。
soap病历书写范文高血压
soap病历书写范文高血压# SOAP病历高血压。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，55岁，是个热情豪爽的老大哥，在一家工厂上班，平时工作压力不算特别大，但就是生活习惯有点“糙”。
# （二）现病史。
老张自己说啊，最近这几个月老是感觉头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花似的。
特别是早上刚起床或者下午忙了一阵之后，那头晕就更明显了。
一开始还以为是没休息好，毕竟上了年纪，睡眠质量也不如以前了。
可是连着好多天都是这样，他就有点担心了。
而且啊，有时候还觉得心慌慌的，像是有只小兔子在胸口乱蹦跶。
他说这感觉可不好受，就像自己的身体在偷偷地给自己发警报一样。
# （三）既往史。
老张身体以前还算可以，就是有点小毛病。
年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽个一包多，最近这几年在家人的强烈要求下，慢慢减少到一天半包左右了。
喝酒也比较规律，每天晚饭的时候都要来上一小杯白酒，说是可以活血，这可真是个老观念。
既往没有得过什么大病，就偶尔感冒发烧啥的，吃点药也就好了。
# （四）家族史。
这一问啊，还真发现点问题。
老张的爸爸就是高血压患者，一直在吃药控制着。
老张说他以前没太在意这个，觉得自己还年轻，不会那么容易得高血压的，现在想想真是有点后悔当初没多注意。
# （五）社会心理史。
老张在工厂里人缘特别好，大家都喜欢他。
但是呢，他这个人比较爱操心，家里的大事小事都要管，再加上现在孩子上学、结婚的事也都摆在眼前，经济压力也不小，他心里的那根弦一直绷得紧紧的。
平时休闲活动就是和几个老伙计下下象棋，不过最近因为身体不舒服，连下棋都没什么心思了。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
血压：160/100 mmHg，这血压可有点高了，老张看到这个数字的时候，脸上的表情都有点惊讶。
心率：85次/分，节律还算整齐。
体温：36.8℃，正常范围。
呼吸：18次/分，也比较平稳。
2. 一般状况。
全科soap病历范文(汇总)(一)2024
全科soap病历范文(汇总)（一）引言概述：全科SOAP病历是一种常用于临床实践中整理和记录患者信息的文档。
它以主诉、体格检查、辅助检查和治疗计划为基础，通过分析患者的病情，制定合理的治疗方案。
本文将就全科SOAP病历范文进行详细阐述，包括主诉、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
正文：一、主诉1.患者主诉头痛已持续三天。
2.患者主诉咳嗽伴有咳痰、胸闷等症状。
3.患者主诉腹痛伴有腹泻、恶心等症状。
4.患者主诉关节疼痛并出现红肿等症状。
5.患者主诉发热伴有全身不适、乏力等症状。
二、体格检查1.头部：正常头颅形态、颅骨无明显畸形，无压痛。
2.胸部：双肺呼吸音清晰，胸廓无畸形，叩诊呈清音。
3.腹部：腹软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。
4.关节：右膝关节明显红肿，活动受限，触及有压痛。
5.全身：体温38.5℃，面色苍白，有乏力感。
三、辅助检查1.头痛患者进行头颅CT检查，结果正常。
2.咳嗽患者进行胸部X光片检查，显示右肺段性浸润阴影。
3.腹痛患者进行腹部超声检查，显示结肠壁明显增厚。
4.关节疼痛患者进行血液检查，白细胞计数升高，C反应蛋白升高。
5.发热患者进行血液培养，结果显示细菌感染。
四、诊断1.头痛患者初步诊断为紧张性头痛。
2.咳嗽患者初步诊断为右肺炎。
3.腹痛患者初步诊断为结肠炎。
4.关节疼痛患者初步诊断为风湿性关节炎。
5.发热患者初步诊断为细菌感染。
五、治疗计划1.头痛患者给予止痛药物，并建议休息。
2.咳嗽患者给予抗生素治疗，并建议休息。
3.腹痛患者给予抗炎药物治疗，并建议饮食调理。
4.关节疼痛患者给予抗风湿药物治疗，并建议热敷。
5.发热患者给予抗生素治疗，并建议卧床休息。
总结：全科SOAP病历是一种重要且常用的临床文档，通过主诉、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容，整理和记录患者的病情信息，帮助医生制定合理的治疗方案。
准确记录和分析患者症状及相应检查结果，对于及时诊断和治疗疾病具有重要意义。
如何书写SOAP病历(一)
如何书写SOAP病历（一）引言概述：书写SOAP病历是医疗工作中非常重要的一环，它有助于医生准确记录患者病情，与其他医疗人员共享患者信息。
本文将详细介绍如何书写SOAP病历，从病历格式规范、主诉、体格检查、诊断和治疗计划等五个大点展开。
正文内容：1. 病历格式规范：a. 使用统一的病历模板或软件，确保病历结构清晰。
b. 确保病历日期、患者基本信息、医生签名等关键信息齐全。
c. 病历各部分之间要有逻辑性和连贯性。
2. 主诉部分：a. 记录患者所述的主要症状详细描述。
b. 主诉应包括患者症状的起始时间和进展情况。
c. 使用明确的描述词汇，以准确传达患者症状。
3. 体格检查：a. 按照系统顺序记录患者体格检查结果。
b. 描述体格检查发现的异常和正常结果。
c. 使用专业术语和量表，确保准确表达体格检查结果。
4. 诊断部分：a. 基于主诉和体格检查结果，进行初步诊断。
b. 使用国际编码体系，如ICD-10，确保诊断准确性和精确性。
c. 针对每个诊断给出明确的描述和解释。
5. 治疗计划：a. 根据诊断结果，制定针对患者的个性化治疗计划。
b. 记录医生开具的处方药物和非药物治疗建议。
c. 考虑到患者的生活方式和特殊需求，提供详细的治疗指导。
总结：书写SOAP病历需要遵循一定的格式规范，并且要确保各部分之间有逻辑性和连贯性。
主诉部分要详细描述患者症状，体格检查要准确记录异常和正常结果。
诊断部分要使用国际编码体系进行准确的描述和解释，治疗计划要个性化并提供详细指导。
只有通过规范的SOAP病历书写，医生之间才能准确交流患者信息，提供更好的医疗服务。
soap病历书写
Soap病历书写模板一.主观资料（S）症状+时间发作的诱因，持续时间，症状，性质，伴随症状（发热，头晕，头痛，黒矇，视物模糊，耳鸣，恶心，呕吐），就诊，检查，诊断，用药。
精神，食欲，大小便（是否有夜尿），睡眠等个人史：冠心病，高血压，糖尿病，血脂异常（用药情况），肺部疾病等，是否得过肝炎，结核等传染病，是否有……接触史，吸烟史，饮酒史，是否喜荤食，是否重油盐，运动，家庭关系怎么样，是否有经济压力，父母亲患有高血压，糖尿病吗。
二.客观资料（O）1.体格检查：体温，脉搏，呼吸，血压，身高，体重，腰围，BMI等2.辅助检查：。
三.问题评估（A）1.目前诊断：2.目前存在的健康问题（1）危险因素（2）关于疾病与症状（3）关于疾病并发症与长远预后（积极控制危险因素，延缓疾病进展，避免……发生）（4）患者对于疾病认识与健康教育（经济收入稳定，文化程度高，能听从医护人员指导，依从性好/对疾病缺乏认识）四.问题处理计划（P）1.诊断计划（1）完善……检查/根据患者症状，体征及辅助检查，诊断明确。
（2）定期复查/监测，转入上级医院进一步治疗/建议专科就诊2.治疗计划（1）非药物治疗：饮食，运动，减轻体重，戒烟限酒；心理指导：帮助患者预防和缓解精神压力，积极配合制定的治疗方案。
（2）药物治疗：阿司匹林肠溶片0.1g qd苯磺酸左氨氯地平5mg qd，美托洛尔12.5 mg bid，琥珀酸美托洛尔47.5mg qd，单硝酸异山梨酯40mg qd，缬沙坦80mg qd，氯沙坦钾100mg qd，呋塞米20mg qd，螺内酯20mg qd辛伐他汀20mg qn，辛伐他汀钙片10mg qn，阿托伐他汀20mg qn阿卡波糖50mg tid，盐酸二甲双胍0.5mg tid3.全科医生建议向家属交代病情，并告知患者随时可能出现，，危险，社区紧急处理同时需转入上级医院治疗，家属表示配合。
/纳入……规范，建议患者规律服用药物治疗，自我监测血压/血糖，必要时调整用药方案。
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病历发展简史
• 19世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展， 扩展了医生的感官，从而病历 也从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。
• “病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对 别人和后任负责。 ”
—— 张孝骞
病历的用途
（1）医治的合法性—提供医疗服务的证据；是否符合法律；反映医师的能力。 （2）质量管理—医疗服务质量跟踪研究；治疗与操作的监测。 （3）教育与培训。 （4）研究—提出和评价新的疾病诊断、预防与治疗、流行病学究以及人群健康分析方法
• Apollonius长期生病，但未卧床。腹部肿胀，肝部长期疼痛，近期出现 黄疸和胃肠胀气 （描述从求医前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过 后感觉很热上床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食方式 （疾病 诱因），使他的病情加重（求医原因）。发热进一步加剧，肠胃无食物， 尿少，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语……卧床14天后，发高热，极 度神志不清，喊叫，痛苦恍惚。
SOAP
• SOAP(Subjective-Objective-Assessment-Plan), 在ICPC基层医疗国 • 际分类中,用来组织结构化的社区医疗病历的一个准则。 • S表示主观信息,如症状; • O表示客观信息,如体征; • A表示诊断,评估; • P表示诊疗计划,如药物,手术。 • SOAP形式是大多数国家病历书写的程序。 • SOAP是全科医疗健康档案中广泛采用 以问题为导向的记录方法中核心部分的描述方
病历发展简史 • 宋代有医案专著《伤寒九十论》，明代有《名医类案》，清代有《续名医
类案》等等。
• 不过我国现在的病历体系，主要还是受西医特征的影响。
• 公元前5世纪希波克拉底就提倡病历主要记录发病前事件和疾病的过程， 内容是按时间顺序记录病人或病人亲属的叙述，着重疾病的描述。
公元前5世纪希波克拉底描述的病历
SOAP病历的规范书写
目录 1. SOAP病历的背景 2. SOAP病历与普通专科病历间的区别 3. SOAP病历的书写 4. SOAP病历的作用SFra bibliotekAP病历的背景
• 病历是什么？ • 医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗 • 等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综 • 合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。 • 门急（诊）病历 • 住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和生理体征记录 • 健康档案
主观资料S（Subjective Data）
• 主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往史、家族史和健康行为等。 • 主观资料部分类似专科病历中的主诉、现病史、既往史、个人史和 • 家族史，但两者的侧重点、写法仍有不同
主观资料书写存在的问题
• 人为分割疾病 • 现病史忽视连续性管理 • 健康行为描述简单
• 专科病历中主诉、现病史通常记录患者此次就诊的疾病，其他的疾病写在既往史中。 • SOAP 病历中应将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病史中
例如： • 专科病历： 患者因冠心病就诊，则糖尿病、高血压病等病史记录至既往史。 • SOAP 病历：将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病史中，主 诉可写成问题一：冠心病．问题二：糖尿病，问题三：高血压病； 现病史根据问题一、二、三等分别描述。 • 由于社区患者常合并多种慢性非传染性疾病，可将国家基本公共卫生服务规范中的高血
• 19世纪末，美国外科医生威廉，在自己创办的诊所中要求每位医生用帐簿按年月顺序记 录所有病人的就诊情况。
• 20世纪初（1907年）创立了以一个病人为一个文件夹的以病人为中心的病历，并在 1920年要求必须在病历中记录一组规定的最基本数据它是现代病历的 基本框架。
病历发展简史
• 20世纪60年代，Weed改进了病历的结构，他提出 以问题为中心的病历结构 POMR (Problem Oriented Medical Record) ，即病历中先有一个问题列表，然后对每个问 题进行SOAP形式的记录。
健康行为描述举例
男性，65岁，不稳定性心绞痛行支架术后 1月
描述如下：吸烟史40年。发病前每日20～40支。支架术后逐渐减少为每日10～20支。平 素缺乏运动，生活不规律，发病前经常上网至深夜，而后常于深夜进食食品，支架术后 10点前睡觉。现每天运动60分钟，以快走为主，每次运动无明显出汗、胸闷和憋气等现 象。患者对冠心病相关知识了解较少，现常莫名其妙烦躁，睡眠较差，夜间常惊醒。家庭 经济条件一般，夫妻关系和睦。
病历资料的形式
• 文字：SOAP, 检查报告 , 病程记录… • 数字：检查数据,生命体征, • 静态影像： X ray, CT, MRI, … • 动态影像：SONO,心导管,内视镜,手术程, … • 图形：心电图,手绘图, … • 声音：心音,口述报告, .….
病历发展简史
•病历在我国古代被称为病案，早在西汉就已经出现，汉初著名的内科医 生淳于意，是我国最早发明和使用病历的医生。在就医中，淳于意把病 人的姓名、地址、病症、药方、诊疗日期等一一详细记录下来，同时， 把治愈的和死亡的病例也详细记录。《史记》记载了他的二十五例医案， 称为“诊籍”，是中国现存最早的病史记录。
健康行为描述简单
• 主观资料中健康行为类似专科病历中的个人史 ，专科病历个人史 描述通常较简单，如患者无吸烟、饮酒史。
• 健康行为的关注是全科医疗的重点 ，涵盖相关的所有方面：既要 详细询问患者的运动量、运动方式、食盐、油量和热量摄人等，还要询问患者对疾病了解 程度、心理问题、家庭资源和社区资源等。
压、糖尿病写在现病史中，其他疾病根据各中心情况而定。
现病史忽视连续性管理
• 专科病历中患者常因某个症状就诊，最主要的目的是明确诊断。问诊主要以症状为中心 展开。
• 全科医疗中更多的是管理疾病而不是诊断疾病，多为诊断明确、病情稳定和维持治疗患 者，重点应详细询问患者连续性管理过程。
例如： • 专科：如一名高血压患者近期出现头晕、胸闷和憋气症状，除了解患者高血压一般情况外，
• SOAP是个人健康档案的核心部分 ,为全科医生进行全方位、全过程，综合的、连续的、 协调的服务提供记录空间和备查依据。充分体现 以人为本, 以健康为中心的管理,体现了 医生的伦理法律责任。
SOAP病历与普通专科病历间的区别
• 主观资料S（Subjective Data） 健康档案中的主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往史、家族史和健康行为等。 • 客观资料(Objective Data) 用各种方法获得的真实资料，包括体格检查、实验室检查和问题、心理问题和社会问题等。 • 评价(Assessment) 包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重程度及预后等。 • 处理计划(Plan) 治疗策略(包括用药和治疗方式)、患者教育、是否需会诊和转诊等。
• 病历更标准化、有序化，且更能反映医护人员描述疾病的思路。但这种病历需要通过 加强训练才能运用。
• 20世纪60年代初，著名经济学家马寅初的夫人弭患怪病，一感冒就休克， 很多专家都无法确诊。协和医院著名内科专家张孝骞参加会诊后，从家里 翻出昔日记录的病历小本，上记载着该患者 30 年前曾有过难产大出血， 于是准确诊断出马夫人的病症是垂体前叶功能减退症。这件事在当时轰动 了医学界。
更多的是明确患者此次症状可能的病因：有无脑供血不足、脑卒中、心肌梗死和心力衰竭等。
• 全科：如血压增高5年患者，首先简单了解5年前诊断高血压的经过，重点了解疾病5年间的 管理情况：患者治疗情况、血压控制情况：是否出现症状、相应的检查及是否住院治疗：是 否出现靶器官损害；目前病情、生活、心理和体力活动状态等，目前是否存在危急情况及是 否合并有继发性高血压等。
普通SOAP病历和全科SOAP病历
• A（Assessment）：评价，即临床诊断及其对药物治疗过程的评价与分析。 • 全科A（Assessment）：包括诊断、鉴别诊断、目前存在的 健康问题、健康问题轻重 程度及预后 等。 • P（Plan）：治疗方案，包括选择药物的名称、给药剂量、给药途径、疗程及用药指导 的相关建议。 • 全科P（Plan）：治疗策略、患者教育、是否需要会诊和转诊等。
• 在基层医疗管理病人的过程中 , 会涉及病人健康问题的诸多方面,如家庭问题、社会和心 理问题等 ,不仅限于传统意义上单系统的疾病
为什么全科使用SOAP病历
• 基层所接诊的病人通常不具有明显的症状与体征 , 对于这类问题, 全科医生难于在很短 时间内明确诊断。如果沿用传统的病历形式 , 则难以收集这些资料。
式
SOAP
• 包含的信息： • 观测结果-已经发生了什么 S O • 分析-决定应该做些什么 A • 保健计划-将来应该做些什么 P
为什么全科使用SOAP病历
• 全科医生和专科医生的工作内容不同：全科诊疗的方式不单纯是治疗疾病，以病史+体 格检查+诊断+治疗为主的病历格式不能完全的反映全科诊疗的内容
客观资料(Objective Data)
• 客观资料是指用各种方法获得的真实资料，包括体格检查、实验 室检查和问题、心理问题和社会问题等。
SOAP病历的书写
• 全科SOAP病历 • 全科SOAP病历的书写可简可繁。 • 单独的一次门诊就诊和慢病管理都可以使用 SOAP 病历的形式。
SOAP病历的书写
• 当你觉得写病历很乏味无趣时，你可能还没学会怎么写好一份病历。 • 一份好的病历：是一个脉络清晰、层次分明、逻辑性强的 “故事”。 •锻炼认真负责、严谨求精的工作作风 •培养临床思维能力，提高业务水平 SOAP不仅仅是一个病历记录的格式，更是一种全科思考问题的方法
• SOAP格式能较好的体现全科诊疗思维，如： S：主观信息中包括家庭关系、社交问题 等内容， O：客观信息还包括病人的态度、行为等，A:诊断不仅仅是疾病而且包括对健 康问题的评估， P：诊疗计划的内容不仅限于诊断和治疗，还要包括健康教育等。