胸痛的诊断思路及处理流程培训课件
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胸痛的诊断思维ppt课件
肌筋膜炎、皮肌炎、 久咳胸肌劳损
肋软骨炎、肋骨挫伤 或骨折、强直性脊柱
炎、脊椎结核
肋间神经病变
带状疱疹、肋间神 经痛
图1 第一步诊断程序
16
第二步程序 心血管疾病
▪ 心血管疾病多发病急骤而严重，如不及时 诊断处理可危及病人生命。此类疾病引起 胸痛的特点是：
▪ 多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下， 并放射至左肩及左臂内侧；
2
✓ 纵隔及食管疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔 疝、食管炎、食管贲门失弛、食管溃疡及 肿瘤
✓ 腹部疾病 消化道溃疡及肿瘤、胆系感染及 结石、肝脓肿、肝脏肿瘤、结肠曲综合征
✓ 全身性疾病 流行性胸痛、风湿性多肌痛、 皮肌炎、多发性肌炎
✓ 其他疾病 白血病、马凡氏综合征、紧张性 胸痛、心因性胸痛
3
按疾病类型划分，胸痛原因有以下几类： 胸部器官缺血、缺氧 如心绞痛、心梗、
➢ 第8、9、10肋骨前端压痛，有移动性，可考虑为 肋尖综合征
6
➢ 突发胸部剧痛、局部有响声或移动感，喷嚏、深 吸气、手臂运动可诱发，为滑动性肋骨综合征
➢ 胸痛局限于心前区或胸骨后，向腋下、肩胛带、 前臂内外侧放射，疼痛与颈部运动姿势有关，可 考虑为颈椎病
➢ 胸痛因上肢运动过度或持续性剧烈咳嗽而加剧， 考虑为胸肌损伤
百分比 6.1 8.2 2.3
30—70（39.5） 1.3
52—69（62.5） 1.3
41—88（49.2） 3.2
58
0.3
32—70
0.8
51
0.3
13
胸痛的诊断程序
正确诊断胸痛的原因，必须详细的询问病 史，系统而有重点的进行体格检查，以及 完善必要的辅助检查。在掌握上述资料的 基础上，可按以下程序进行鉴别诊断：
胸痛诊断及治疗培训学习ppt
• 病程中常有多处的新鲜水疱群分批出现，且沿罹患皮肤神经继续发展，因而新旧水疱并存，排列成带 状
• 病程约2-4周，愈合后一般不遗留瘢痕
第十五页，共一百零一页。
3、胸骨前(Qian)水肿
• 偶(Ou)见于流行性腮腺炎并发胸骨前水肿 • 水肿多为凹陷性，常在病后第5-6天发生，平均持续5天
• 引起疼痛的原因可能与胸骨上区的淋巴结回流受阻有关
上 • 胸痛常出现于反复用力的呼吸动作，长时间持续咳嗽、剧烈的体育运动等之后，受累局部有明显的压痛，
且与疼痛部位的活动密切相关 • 在患处应用局部麻醉药或镇痛抗炎药物常可使疼痛消失
第二十六页，共一百零一页。
2.肌炎及(Ji)皮肌炎
• 肌炎、皮肌炎均可(Ke)引起疼痛，常于运动或咳嗽时加剧
第二十七页，共一百零一页。
及饱餐后随即躺下的“烧心”感 • 可根(Gen)据全身症状和实验室检查诊断
第十八页，共一百零一页。
（二(Er)）神经系统病变
• 1.肋间神经炎 • 2.肋间神经肿瘤(Liu) • 3.脊神经根痛 • 4.胸段脊髓压迫症
• 5.多发性硬化
第十九页，共一百零一页。
1.肋间神经(Jing)炎
• 疼痛的性质为刺痛或灼痛，常沿着一根或数根肋间神经支配区域分布 • 转身、深呼吸、咳嗽均可使疼痛加重 • 沿肋间神经分布区域局部有压痛，以脊椎旁、腋(Ye)中线及胸骨旁较明显
第二十页，共一百零一页。
2.肋间神(Shen)经瘤
• 良性、恶性肋间神经(Jing)肿瘤或转移性肿瘤侵犯，压迫神经(Jing)均可引起肋间神经(Jing)痛 • 呈持续性剧痛 • 局部检查可发现肿瘤存在
第二十一页，共一百零一页。
3.脊(Ji)神经根痛
• 感染、中毒、神经根受牵拉等原因均可引起胸段神经根痛 • 疼痛性质为刺痛或锐痛
• 病程约2-4周，愈合后一般不遗留瘢痕
第十五页，共一百零一页。
3、胸骨前(Qian)水肿
• 偶(Ou)见于流行性腮腺炎并发胸骨前水肿 • 水肿多为凹陷性，常在病后第5-6天发生，平均持续5天
• 引起疼痛的原因可能与胸骨上区的淋巴结回流受阻有关
上 • 胸痛常出现于反复用力的呼吸动作，长时间持续咳嗽、剧烈的体育运动等之后，受累局部有明显的压痛，
且与疼痛部位的活动密切相关 • 在患处应用局部麻醉药或镇痛抗炎药物常可使疼痛消失
第二十六页，共一百零一页。
2.肌炎及(Ji)皮肌炎
• 肌炎、皮肌炎均可(Ke)引起疼痛，常于运动或咳嗽时加剧
第二十七页，共一百零一页。
及饱餐后随即躺下的“烧心”感 • 可根(Gen)据全身症状和实验室检查诊断
第十八页，共一百零一页。
（二(Er)）神经系统病变
• 1.肋间神经炎 • 2.肋间神经肿瘤(Liu) • 3.脊神经根痛 • 4.胸段脊髓压迫症
• 5.多发性硬化
第十九页，共一百零一页。
1.肋间神经(Jing)炎
• 疼痛的性质为刺痛或灼痛，常沿着一根或数根肋间神经支配区域分布 • 转身、深呼吸、咳嗽均可使疼痛加重 • 沿肋间神经分布区域局部有压痛，以脊椎旁、腋(Ye)中线及胸骨旁较明显
第二十页，共一百零一页。
2.肋间神(Shen)经瘤
• 良性、恶性肋间神经(Jing)肿瘤或转移性肿瘤侵犯，压迫神经(Jing)均可引起肋间神经(Jing)痛 • 呈持续性剧痛 • 局部检查可发现肿瘤存在
第二十一页，共一百零一页。
3.脊(Ji)神经根痛
• 感染、中毒、神经根受牵拉等原因均可引起胸段神经根痛 • 疼痛性质为刺痛或锐痛
胸痛的鉴别诊断和诊治流程精品PPT课件
7
目前胸痛诊治中存在的主要问题
• 高危急性胸痛患者就医等待的时间太长； • 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高； • 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大； • 胸痛规范诊治的平台太少。
安全、有效、经济的治疗方式势在必行。
8
病因
• 多见 至少有30余种疾病
• 胸痛或胸部不适占急诊20％-30％
• 急诊胸痛： >50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、 不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）
• 门诊胸痛：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼 疾病、消化道病变、精神疾患
• 其他疾病： 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、 胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。
2021/1/2
9
胸痛的常见病因
• 心血管源性
1.心脏疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性 心绞痛，急性冠脉综合征ACS），急 性心包炎及心肌炎，肥厚性心肌病二 尖瓣或主动脉瓣病变，X综合征等。
2021/1/2
18
胸痛的发病机制
胸痛
• 炎症
• 外伤
• 肿瘤或理化因素 造成的损伤
• 组织内所产生的 各种化学物质或 组织张力
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维
• 支配心脏及主动脉的交 感神经感觉纤维
• 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维
• 隔神经感觉纤维等
与即刻疼痛有关 与缓慢疼痛有联系
2
急性胸痛—概述
• 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很 大差别。对于危及生命的高危疾病：ACS、 AAD、PE、气胸等，需要在短时间内作出恰当 的诊断和处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是 致命的后果。
• 反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误 诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和 心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不 必要的医疗花费。
目前胸痛诊治中存在的主要问题
• 高危急性胸痛患者就医等待的时间太长； • 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高； • 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大； • 胸痛规范诊治的平台太少。
安全、有效、经济的治疗方式势在必行。
8
病因
• 多见 至少有30余种疾病
• 胸痛或胸部不适占急诊20％-30％
• 急诊胸痛： >50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、 不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）
• 门诊胸痛：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼 疾病、消化道病变、精神疾患
• 其他疾病： 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、 胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。
2021/1/2
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胸痛的常见病因
• 心血管源性
1.心脏疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性 心绞痛，急性冠脉综合征ACS），急 性心包炎及心肌炎，肥厚性心肌病二 尖瓣或主动脉瓣病变，X综合征等。
2021/1/2
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胸痛的发病机制
胸痛
• 炎症
• 外伤
• 肿瘤或理化因素 造成的损伤
• 组织内所产生的 各种化学物质或 组织张力
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维
• 支配心脏及主动脉的交 感神经感觉纤维
• 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维
• 隔神经感觉纤维等
与即刻疼痛有关 与缓慢疼痛有联系
2
急性胸痛—概述
• 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很 大差别。对于危及生命的高危疾病：ACS、 AAD、PE、气胸等，需要在短时间内作出恰当 的诊断和处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是 致命的后果。
• 反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误 诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和 心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不 必要的医疗花费。
胸痛ppt课件完整版
重要性
胸痛可能是严重疾病的早期表现，及时预防和治疗有助于降低疾病风险。
02 常见胸痛疾病介 绍
急性心肌梗死
病因
临床表现
冠状动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成 等导致心肌缺血坏死。
突发、剧烈而持久的胸骨后疼痛，可波及 心前区，可放射至左肩、左臂内侧达无名 指和小指，或至颈、咽或下颌部。
诊断依据
治疗原则
观察患者一般情况，如神志、面色、呼吸等，重点检查心肺 听诊、血压、心率等生命体征，以及胸壁压痛、水肿等局部 体征。
实验室检查项目选择及意义解读
常规实验室检查
包括血常规、尿常规、生化检查 等，有助于评估患者全身状况及
排除相关疾病。
心肌酶学检查
如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、 肌钙蛋白（cTnI/cTnT）等，对急 性心肌梗死等心血管疾病有重要诊 断价值。
典型临床表现、心电图特征性改变和实验 室检查发现。
尽快恢复心肌的血液灌注，到达医院后30 分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗 。
肺栓塞
病因
内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支所致肺循环障碍。
临床表现
不明原因的呼吸困难及气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死 感。
诊断依据
临床表现、D-二聚体检测、心电图、胸部X线片、超声心动图、CT肺 动脉造影等。
非药物治疗方法介绍及效果评估
治疗方法
包括心理治疗、物理治疗、中医治疗等。心理治疗可帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪，物理治疗如热敷、按 摩等可缓解疼痛，中医治疗则可根据患者体质进行辨证施治。
效果评估
根据患者的具体病情和治疗方法，制定个性化的效果评估方案。一般来说，非药物治疗方法对于慢性胸痛患者具 有一定的辅助作用，但具体效果因个体差异而异。
胸痛可能是严重疾病的早期表现，及时预防和治疗有助于降低疾病风险。
02 常见胸痛疾病介 绍
急性心肌梗死
病因
临床表现
冠状动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成 等导致心肌缺血坏死。
突发、剧烈而持久的胸骨后疼痛，可波及 心前区，可放射至左肩、左臂内侧达无名 指和小指，或至颈、咽或下颌部。
诊断依据
治疗原则
观察患者一般情况，如神志、面色、呼吸等，重点检查心肺 听诊、血压、心率等生命体征，以及胸壁压痛、水肿等局部 体征。
实验室检查项目选择及意义解读
常规实验室检查
包括血常规、尿常规、生化检查 等，有助于评估患者全身状况及
排除相关疾病。
心肌酶学检查
如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、 肌钙蛋白（cTnI/cTnT）等，对急 性心肌梗死等心血管疾病有重要诊 断价值。
典型临床表现、心电图特征性改变和实验 室检查发现。
尽快恢复心肌的血液灌注，到达医院后30 分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗 。
肺栓塞
病因
内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支所致肺循环障碍。
临床表现
不明原因的呼吸困难及气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死 感。
诊断依据
临床表现、D-二聚体检测、心电图、胸部X线片、超声心动图、CT肺 动脉造影等。
非药物治疗方法介绍及效果评估
治疗方法
包括心理治疗、物理治疗、中医治疗等。心理治疗可帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪，物理治疗如热敷、按 摩等可缓解疼痛，中医治疗则可根据患者体质进行辨证施治。
效果评估
根据患者的具体病情和治疗方法，制定个性化的效果评估方案。一般来说，非药物治疗方法对于慢性胸痛患者具 有一定的辅助作用，但具体效果因个体差异而异。
胸痛鉴别及处理PPT课件
再选用下列1-2种药物作为联合治疗方案：
他汀类调脂药（HPS和CARE研究证据-降低不良缺血事件的风险） 硝酸盐类:硝酸甘油，消心痛 β阻滞剂:倍他乐克，氨酰心安 ACEI:如卡托普利（HOPE和EUROPA研究支持血管保护作用） 钙通道阻滞剂（长效二氢吡啶或非二氢吡啶类）
四、积极控制危险因素，改变生活方式
延迟PCI和择期PCI
延迟PCI：急性心梗后1-7天行PCI 择期PCI：未能紧急PCI者，可在AMI 7-10天或2
周后行PCI。此时开通狭窄的冠脉，可改善症状 和心功能，有利于侧枝循环
冠脉搭桥（CABG）的适应症
急诊CABG的适应症 1）左主干病变 2）左主干+三支病变 3）AMI 8h内PCI有困难，而又适合CABG 4）AMI出现乳头肌断裂、室壁破裂 5）AMI出现顽固心律失常，且危及生命 6）PCI出现夹层、心脏或血管破裂、心包填塞等
5～10d
TnT
33000
3～12h 12h～2d
5～14d
不常用于临床
肌球蛋白
17800
CK-MB 组 织 异 构 体
86000
1～4h 2～6h
6～7h 18h
24h 不清楚
CK-MM 组 织 异 构 体
86000
1～6h 12h
38h
ACS的治疗
ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）
“时间就是心肌，时间就是生命” ✓ 立即开通“罪犯血管”：溶栓、PCI、先溶
第一道门槛：患者 患者要采取的行动 早期诊断和治疗可以挽救生命 ➢ 胸部症状可以是疼痛、压迫感、呼吸困难、沉重感或
轻微不适，并可以向前臂、下颌、颈部或背部放射
如果出现下列症状可能存在严重的病情 ➢ 症状导致正常活动中断 ➢ 伴有冷汗、恶心、呕吐、晕厥、焦虑/恐惧
他汀类调脂药（HPS和CARE研究证据-降低不良缺血事件的风险） 硝酸盐类:硝酸甘油，消心痛 β阻滞剂:倍他乐克，氨酰心安 ACEI:如卡托普利（HOPE和EUROPA研究支持血管保护作用） 钙通道阻滞剂（长效二氢吡啶或非二氢吡啶类）
四、积极控制危险因素，改变生活方式
延迟PCI和择期PCI
延迟PCI：急性心梗后1-7天行PCI 择期PCI：未能紧急PCI者，可在AMI 7-10天或2
周后行PCI。此时开通狭窄的冠脉，可改善症状 和心功能，有利于侧枝循环
冠脉搭桥（CABG）的适应症
急诊CABG的适应症 1）左主干病变 2）左主干+三支病变 3）AMI 8h内PCI有困难，而又适合CABG 4）AMI出现乳头肌断裂、室壁破裂 5）AMI出现顽固心律失常，且危及生命 6）PCI出现夹层、心脏或血管破裂、心包填塞等
5～10d
TnT
33000
3～12h 12h～2d
5～14d
不常用于临床
肌球蛋白
17800
CK-MB 组 织 异 构 体
86000
1～4h 2～6h
6～7h 18h
24h 不清楚
CK-MM 组 织 异 构 体
86000
1～6h 12h
38h
ACS的治疗
ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）
“时间就是心肌，时间就是生命” ✓ 立即开通“罪犯血管”：溶栓、PCI、先溶
第一道门槛：患者 患者要采取的行动 早期诊断和治疗可以挽救生命 ➢ 胸部症状可以是疼痛、压迫感、呼吸困难、沉重感或
轻微不适，并可以向前臂、下颌、颈部或背部放射
如果出现下列症状可能存在严重的病情 ➢ 症状导致正常活动中断 ➢ 伴有冷汗、恶心、呕吐、晕厥、焦虑/恐惧
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（三）危及生命的胸痛临床特点
病因
胸痛特点
诱发或缓解因素 危险因素
伴随症状
心绞痛
胸骨后压迫感、烧灼样疼 痛，向颈、颌、肩、手臂 放射，持续3~15min
运动、寒冷、情绪 变化、餐后诱发； 休息、使用硝酸甘 油后缓解
急性心肌梗 死
胸骨后压榨样、窒息感， 或有濒死感，向颈、颌、 肩、手臂放射，持续 >15min
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三、紧急处理
（一）入院初步处理 1.吸氧，建立静脉通道 2.多导联心电图及心电监护 3.所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待
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1.不稳定心绞痛 2.急性心肌梗塞 3.主动脉夹层 4.肺栓塞 5.张力性气胸
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（四）体格检查要点
1.生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称（鉴 别主动脉夹层），呼吸是否窘迫。
2.一般情况：确定患者一般情况是否良好、痛苦或者危重， 多数患者有焦虑。
男性>35岁，女性 烦躁、恐惧、气短、发
>45岁，绝经后妇女， 热，心律失常，恶心、
高脂血症、高血压病、呕吐，大汗，头晕，晕
糖尿病、吸烟
厥，皮肤湿冷
高血压、结缔组织疾 病、妊娠、主动脉狭 窄、瓣膜疾病及家族 史
恶心、呼吸困难、大汗， 头晕、一过性晕厥等相 关神经病学改变
癌症、妊娠/产后、 焦虑、喘息、气短、咳
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2.非心源性 （1）肺部疾病：自发性和张力性气胸、血气胸、
肿瘤、纵膈疾病、肺栓塞及胸膜炎等 （2）消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痉挛、
消化性溃疡及胰腺炎等 （3）其他：剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部
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3.患者年龄、性别、职业和个人生活习惯 4.心脏和肺部疾病史 5.高血压病史 6.用药史和药物过敏史 7.近期外伤史，消化性溃疡，脑血管意外
病史 8.类似本病史和家族史
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二、病因和主要病理生理改变
（一）病因
1.潜在致命性疾病 （1）不稳定心绞痛 （2）急性心肌梗死 （3）主动脉夹层 （4）肺栓塞 （5）张力性气胸 （6）食管破裂
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2.心源性 （1）心绞痛（包括稳定、不稳
定及变异型心绞痛） （2）急性心肌梗死 （3）心包炎 （4）二尖瓣脱垂 （5）主动脉瓣狭窄 （6）主动脉夹层
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（五）问诊要点
1.病史询问对胸痛评价具有重要意义（明确诊断 和缩小考虑范围）
2.胸痛的特点
（1）发病缓急 （2）疼痛性质和部位 （3）放射痛特点 （4）持续时间和病程 （5）诱发因素和缓解因素 （6）与体位和呼吸关系 （7）危险因素 （8）既往史和伴随症状
休息、使用硝酸甘 油后不能缓解
主动脉夹层 突发胸骨后、肩胛间剧烈 —— 疼痛，撕裂样，或刀时加剧 性疼痛，持续性
气胸 食管破裂
患侧胸膜炎性疼痛，向颈、 呼吸时疼痛 背放射，持续性
胸骨后或上腹部烧灼样疼 颈部弯曲时疼痛加 痛，向后胸放射，持续性 剧
男性>35岁，女性 焦虑、气短、心动过速 >45岁，绝经后妇女， 或心动过缓，恶心、呕 高脂血症、高血压病、吐，大汗 糖尿病、吸烟
▪ （2）性质和严重程度，从胸闷、隐痛到剧烈绞 榨样疼痛不同
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▪ （二）可能伴随症状 ▪ 1.心慌、心悸 ▪ 2.呼吸困难和紫绀 ▪ 3.晕厥 ▪ 4.大汗 ▪ 5.恶心、呕吐
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创伤、肋骨软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹等 （4）心脏神经官能症：多为青年及中年人，女性
较多见，活动后反感舒适，喜叹息，除外器质 性疾病。
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（二）病理生理
▪ 从胸到上腹部段的内脏神经传入纤维相 对较少，从胸1、胸6多个水平节段进入 脊髓，因而产生位置不明确的钝痛，内 脏与体表神经纤维相连，可导致内脏的 疼痛，被当做来自下颌、肩、手臂等体 表部位的疼痛。
3.皮肤黏膜：是否面色苍白，是否皮肤湿冷，是否有发绀。 胸壁皮肤有无束带状疱疹。
4.颈部：气管是否居中。 5.胸部：有无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称，有
无干湿啰音。 6.心脏：听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。 7.腹部：检查有无触痛，有无肿块，肠鸣音如何。 8.神经系统：注意寻找局灶神经系统体征。
创伤、手术后、长期 嗽、咯血、心动过速、
卧床、高龄
晕厥
慢性肺病史、吸烟、 气短，唇发绀 月经期、既往发作史
剧烈呕吐、食管的机 恶心、剧烈呕吐、大汗、
械操作后
呼吸和吞咽困难
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危及生命胸痛的病因学诊断是临床工作的重点
（二）辅助检查
1.基本检查 （1）血常规、凝血功能、D二聚体 （2）心肌损伤标志物：肌红蛋白、肌钙
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一、胸痛的临床表现
▪ （一）基本表现
▪ 1.患者胸部（从颌部到上腹部）的一种疼痛或不 适感。 2.胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因， 疾病不同和患者个体差异而临床表现不同，如：
▪ （1）疼痛部位以胸部为主，但部分患者表现 （左侧）胳膊、手、下颌及牙齿疼痛。
病因
胸痛特点
诱发或缓解因素 危险因素
伴随症状
心绞痛
胸骨后压迫感、烧灼样疼 痛，向颈、颌、肩、手臂 放射，持续3~15min
运动、寒冷、情绪 变化、餐后诱发； 休息、使用硝酸甘 油后缓解
急性心肌梗 死
胸骨后压榨样、窒息感， 或有濒死感，向颈、颌、 肩、手臂放射，持续 >15min
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三、紧急处理
（一）入院初步处理 1.吸氧，建立静脉通道 2.多导联心电图及心电监护 3.所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待
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1.不稳定心绞痛 2.急性心肌梗塞 3.主动脉夹层 4.肺栓塞 5.张力性气胸
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（四）体格检查要点
1.生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称（鉴 别主动脉夹层），呼吸是否窘迫。
2.一般情况：确定患者一般情况是否良好、痛苦或者危重， 多数患者有焦虑。
男性>35岁，女性 烦躁、恐惧、气短、发
>45岁，绝经后妇女， 热，心律失常，恶心、
高脂血症、高血压病、呕吐，大汗，头晕，晕
糖尿病、吸烟
厥，皮肤湿冷
高血压、结缔组织疾 病、妊娠、主动脉狭 窄、瓣膜疾病及家族 史
恶心、呼吸困难、大汗， 头晕、一过性晕厥等相 关神经病学改变
癌症、妊娠/产后、 焦虑、喘息、气短、咳
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2.非心源性 （1）肺部疾病：自发性和张力性气胸、血气胸、
肿瘤、纵膈疾病、肺栓塞及胸膜炎等 （2）消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痉挛、
消化性溃疡及胰腺炎等 （3）其他：剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部
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3.患者年龄、性别、职业和个人生活习惯 4.心脏和肺部疾病史 5.高血压病史 6.用药史和药物过敏史 7.近期外伤史，消化性溃疡，脑血管意外
病史 8.类似本病史和家族史
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二、病因和主要病理生理改变
（一）病因
1.潜在致命性疾病 （1）不稳定心绞痛 （2）急性心肌梗死 （3）主动脉夹层 （4）肺栓塞 （5）张力性气胸 （6）食管破裂
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2.心源性 （1）心绞痛（包括稳定、不稳
定及变异型心绞痛） （2）急性心肌梗死 （3）心包炎 （4）二尖瓣脱垂 （5）主动脉瓣狭窄 （6）主动脉夹层
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（五）问诊要点
1.病史询问对胸痛评价具有重要意义（明确诊断 和缩小考虑范围）
2.胸痛的特点
（1）发病缓急 （2）疼痛性质和部位 （3）放射痛特点 （4）持续时间和病程 （5）诱发因素和缓解因素 （6）与体位和呼吸关系 （7）危险因素 （8）既往史和伴随症状
休息、使用硝酸甘 油后不能缓解
主动脉夹层 突发胸骨后、肩胛间剧烈 —— 疼痛，撕裂样，或刀时加剧 性疼痛，持续性
气胸 食管破裂
患侧胸膜炎性疼痛，向颈、 呼吸时疼痛 背放射，持续性
胸骨后或上腹部烧灼样疼 颈部弯曲时疼痛加 痛，向后胸放射，持续性 剧
男性>35岁，女性 焦虑、气短、心动过速 >45岁，绝经后妇女， 或心动过缓，恶心、呕 高脂血症、高血压病、吐，大汗 糖尿病、吸烟
▪ （2）性质和严重程度，从胸闷、隐痛到剧烈绞 榨样疼痛不同
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▪ （二）可能伴随症状 ▪ 1.心慌、心悸 ▪ 2.呼吸困难和紫绀 ▪ 3.晕厥 ▪ 4.大汗 ▪ 5.恶心、呕吐
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创伤、肋骨软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹等 （4）心脏神经官能症：多为青年及中年人，女性
较多见，活动后反感舒适，喜叹息，除外器质 性疾病。
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（二）病理生理
▪ 从胸到上腹部段的内脏神经传入纤维相 对较少，从胸1、胸6多个水平节段进入 脊髓，因而产生位置不明确的钝痛，内 脏与体表神经纤维相连，可导致内脏的 疼痛，被当做来自下颌、肩、手臂等体 表部位的疼痛。
3.皮肤黏膜：是否面色苍白，是否皮肤湿冷，是否有发绀。 胸壁皮肤有无束带状疱疹。
4.颈部：气管是否居中。 5.胸部：有无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称，有
无干湿啰音。 6.心脏：听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。 7.腹部：检查有无触痛，有无肿块，肠鸣音如何。 8.神经系统：注意寻找局灶神经系统体征。
创伤、手术后、长期 嗽、咯血、心动过速、
卧床、高龄
晕厥
慢性肺病史、吸烟、 气短，唇发绀 月经期、既往发作史
剧烈呕吐、食管的机 恶心、剧烈呕吐、大汗、
械操作后
呼吸和吞咽困难
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危及生命胸痛的病因学诊断是临床工作的重点
（二）辅助检查
1.基本检查 （1）血常规、凝血功能、D二聚体 （2）心肌损伤标志物：肌红蛋白、肌钙
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一、胸痛的临床表现
▪ （一）基本表现
▪ 1.患者胸部（从颌部到上腹部）的一种疼痛或不 适感。 2.胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因， 疾病不同和患者个体差异而临床表现不同，如：
▪ （1）疼痛部位以胸部为主，但部分患者表现 （左侧）胳膊、手、下颌及牙齿疼痛。