酸测定及胃肠功能障碍
肠外营养治疗规范
肠外营养治疗规范宇文皓月肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包含能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必须和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素。
目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。
肠外营养分为完全肠外营养和部分弥补肠外营养。
全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。
肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。
一、肠外营养治疗适应症：肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不克不及或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。
（一）基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者1．肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积缺乏（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等；2．重症胰腺炎3．高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等；4．蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5．严重腹泻、顽固性呕吐>7天；6．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人；7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。
严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不克不及恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量缺乏易导致营养不良，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不克不及进食或接受肠内营养者缺乏50%者应给予完全或部分肠外营养。
②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良，因不克不及进食或接受肠内营养缺乏时需行肠外营养。
肠道屏障功能评价及其技术
THE END
感谢聆听
34
创伤休克大面积烧伤严重感染等重大疾病肠道缺血缺氧肠道黏液细菌肠道淋巴液成分和肠粘膜紧密连接分子的改变肠道屏障的损害炎症反应和脏器功能损害细菌和内毒素易sirsmods数据支撑美国平均每年由于肠屏障功能障碍引起的脓毒症和脓毒症相关的多脏器功能衰竭患者约为10万人占多脏器功能衰竭总发生率的42中国20032006年平均每年由肠屏障功能障碍引起的多脏器功能衰竭占其总发生率的405病死率为67实事求是统计数据张淑文等
中国，2003～2006年平均每年由肠屏障功能障碍引起的
多脏器功能衰竭占其总发生率的40.5%，病死率为67%
实事求是
11
02 如何评价肠道屏障功能？
12
杨 武,肖 桦,黄永坤《肠屏障功能障碍发生机制与诊断治疗》 实用儿科临床杂志, 2007 , 22( 19 ) : 1514 - 1518
胃肠道细菌过度生长
电镜 观察
尤斯室
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繁琐、耗时
粪便细菌培养
肠道分泌型IgA测 定
粪便细菌DNA指 纹图谱
…….
夏 阳,秦环龙《肠道屏障功能临床评估方法》 中国实用外科杂志, 2008, 28,11:1006-1008
方法学的局限，临床不适用
夏 阳,秦环龙《肠道屏障功能临床评估方法》 中国实用外科杂志, 2008, 28,11:1006-1008
Ⅳ
对症处理+肠外--肠功能修复--肠内
细菌移位（LPS）
抗生素+抗菌素 肠内—肠外
抗生素+抗菌素 肠外GIn+促动力肠内营养
预防SIRS
胃肠道功能动力学检查
胃肠道功能动力学检查胃肠道功能动力学检查包括胃运动功能测定，肠道通过时间测定和压力测定等胃肠道功能动力学检查介绍：胃肠道功能动力学检查包括胃运动功能测定，肠道通过时间测定和压力测定，直肠-肛门运动功能测定，胃电图(EGG)，胆道运动功能检测，胃充盈及排空功能检查，小肠充盈及排空功能检查，酸返流试验八项检查，主要检查胃肠道功能。
胃肠道功能动力学检查正常值：1. 肠道通过实践测定和压力测定食物通过肠道时间正常，并且小肠内压力正常稳定。
2. 胃运动功能测定进餐一小时后, 胃内没有或者有少量不消化标志物。
餐后胃窦收缩频率>50次小时, 平均波幅>30mmHg/2小时内, 常表明胃动力降低。
3. 胃电图中正常情况下餐后、餐前胃电主功率比大于1。
正常胃电主频为2～4周/分，餐后应占75%以上。
4. 静脉注射胆囊收缩素(CCK) 测量胆囊的排空指数, 正常可达70%。
5. 酸返流试验中正确时胃内pH值为1～4，高压区食管内pH值为5～7。
6. 直肠-肛门运动功能测定是直肠初始感觉值为87.3ml(P<0.05),直肠排便值为128.4ml(P<0.05),直肠疼痛值为206.1ml(P<0.05)。
胃肠道功能动力学检查临床意义：异常结果：1. 肠道通过实践测定和压力测定食物通过肠道时间长或者短，并且小肠内压力大，为肠易激综合症。
2. 胃运动功能测定进餐一小时后, 胃内仍存留大部分不消化标志物, 尤其在小试餐后, 表明患者可能缺乏消化间期相收缩或收缩幅度低下。
餐后胃窦收缩频率<50次小时, 平均波幅<30mmHg/2小时内, 常表明胃动力降低。
3. 胃电图中正常常情况下餐后、餐前胃电主功率比小于1。
4. 静脉注射胆囊收缩素(CCK) 测量胆囊的排空指数, < 40% 则可认为胆道功能障碍。
5. 酸返流试验中pH<4持续5min以上为阳性，为胃食管返流症。
6.胃肠道排空缓慢或者滞留，充盈时间长。
胃肠功能紊乱的症状和治疗
胃肠道功能紊乱，又称胃肠神经官能症，是一组胃肠综合征的总称，精神因素为本病发生的主要诱因，如情绪紧张、焦虑、生活与工作上的困难、烦恼、意外不幸等，均可干扰高级神经的正常活动，进而引起胃肠道的功能障碍。
胃肠神经官能症是以胃肠运动功能紊乱为主的胃肠综合症。
临床表现主要有梅核气、神经性呕吐、神经性嗳气、神经性厌食与肠易激综合征，常伴有失眠、焦虑、注意力涣散、健忘、神经过敏、头痛等其他功能性症状。
多有精神因素的背景,而在生物化学和病理解剖学方面则无器质性改变。
本症不包括其他系统疾病引起的胃肠道功能紊乱。
中医学对本病的记载散见于郁证、百合病、梅核气、嗳气、呕吐、胃脘痛、纳呆、腹胀、腹痛、泄泻、便秘等疾病。
起病大多缓慢,病程可积年累月,发病呈持续性或反复发作。
发病原因饮食因素：不规律的饮食习惯，很多人在饮食上不能控制自己，遇到好吃的就猛吃一顿，不合口味的就饿一顿，这样就易造成胃的蠕动功能紊乱，进而使胃壁内的神经丛功能亢进，促进胃液的分泌，久而久之就会出现胃炎或胃溃疡。
因此，饮食应该定时定量，千万不要暴饮暴食。
心理因素：精神紧张、压力大，情绪的变化将直接影响人体各个器官功能的变化，而表现最为敏感的就是胃肠。
不良情绪可以通过大脑皮层导致下丘脑功能紊乱。
下丘脑是一个与情绪有关的皮层下中枢，它可以通过植物神经系统影响胃肠道功能。
胃肠因素：消化系统疾病。
如消化不良、胃炎、溃疡病、急性胃肠炎、便秘等等。
有关本症的发病机制，迄今还没有统一的认识。
但有研究表明，精神因素在本症的发生和发展中起重要的作用，如有过度劳累、情绪紧张、家庭纠纷、生活和工作上的困难等，若长期得不到合理解决，均可干扰高级神经的正常活动，影响植物神经功能，进而引起胃肠道功能障碍。
诊断标准胃肠功能紊乱（胃肠神经官能症或胃植物神经紊乱）起病多缓慢，病程多缠绵日久，症状复杂，呈持续性或反复发作性。
临床表现以胃肠道症状为主，胃植物神经功能紊乱的患者多表现为：反复发作的连续性暧气，咽部异物感，两肋和胃脘部的胀闷、串痛，及胃内无以言状的不适感，无饥饿感或时而食欲旺盛，时而无食欲、胃内上冲上逆，打嗝、口干、口苦、胸闷、喜欢出长气、反酸、嗳气、厌食、恶心、呕吐、剑突下灼热感、食后饱胀、上腹不适或疼痛，每遇情绪变化则症状加重。
功能性胃肠疾病的发病机制概述
现代消化及介入诊疗 ２０２１年第２６卷第３期ＭｏｄｅｒｎＤｉｇｅｓｔｉｏｎ＆Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ２０２１牞Ｖｏｌ．２６牞Ｎｏ．３·综述·功能性胃肠疾病的发病机制概述张悦１，刘聪２，张润涛１，康永２ 【提要】 功能性胃肠疾病（ＦＧＩＤ）是一种以慢性或反复出现的腹部疼痛症为特征的临床综合征。
近年来国内外学者对其发病机制的研究不断深入，现从肠－脑轴紊乱、饮食、环境因素、遗传因素、感染、轻度黏膜炎症、免疫激活、肠道通透性改变、胆汁酸代谢紊乱及５羟色胺代谢异常等机制方面进行综述。
【关键词】 功能性胃肠疾病；ＦＧＩＤ；发病机制中图分类号：Ｒ５７ 文献标志码：Ａ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－２１５９．２０２１．０３．０２７作者单位：１０３００１２山西省中医药研究院（硕士在读）；２０３００１２山西省中医药研究院方剂研究所基金项目：山西省青年科技研究基金（２０１８０１Ｄ２２１３８５） 功能性胃肠疾病（ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，ＦＧＩＤ），如功能性消化不良（ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｄｙｓｐｅｐｓｉａ，ＦＤ）或肠易激综合征（ｉｒｒｉｔａｂｌｅｂｏｗｅｌｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＩＢＳ）的特征均是慢性或反复出现的腹部疼痛［１］，其中肠易激综合征还伴有排便性状或排便习惯的改变［２］。
自１９９４年罗马标准被引入以来，随着相关研究的深入发展使人们对该病的认识不断提升，尤其是在病理生理学、流行病学等领域取得一系列重要成果，然而在治疗方面的进展却非常缓慢。
近几年中，医学界有关功能性胃肠疾病的研究主要围绕胃肠道运动［３］与内脏感觉功能［４］改变来对其潜在发病机制展开分析，然而，临床中尽管一些患者胃肠道运动和感觉功能的改变与症状的表现有关，但在大多数患者中，它们可能只是潜在紊乱，并无直接关联［５］。
近几年，人们应用多种新疗法进行临床试验，但结果多是与安慰剂相比仅有微乎其微的效果，或仅对非常小的群体有效，大多试验都以失败告终。
神经源性肠道功能障碍的评估与护理(1)
有效管理肠道功能障碍的技巧 体位：
坐立姿势排便比床上排便，被评为更快，更有效，更方便 如果可能的话坐立在马桶 地心吸力有助肠蠕动和排便 左侧卧位，膝盖弯曲，露出肛门和避免损坏肛管
隐私：
放松的方式，而不是匆忙的排便 越是紧张， 越难放松的排空大便 匆匆排便， 大便失禁的风险将增加 先排空膀胱， 才处理肠道功能障碍, 以避免肠相关的尿路感染
评估肠道护理 肠道的管理结果指标：
用于排便时间 大便质地 (布里斯托大便分类法) 大便失禁频率 药物干预是否尽可能最小？ 患者尽可能独立？ 患者满意度反馈
膳食纤维
食物纤维是一些植物元素 ，虽然它不会被人体直接吸收，却是维持健康的一种要素 日常饮食中含纤维的食物主要来自瓜菜类﹑水果类﹑谷类﹑豆和果仁类的食物，肉类及其他动物 食粮全不含纤维 每天进食２－３份水果及２－３份蔬菜 (碗半或以上) 多选全谷类及豆类食物 每天喝６－８杯水份。包括汤水﹑茶﹑粥水等，有助排泄畅通
反射亢进型肠
脊髓损伤平面 T12或以上，造成上运动神经元损害，脊髓结肠和肛门反射弧完好无损 这剩余的反射活动可以用于有效肠道管理 通过刺激直肠引发反射性收缩，有助排便，减少使用轻泻药或钩指去除粪便法
脊髓休克麻痹性肠梗阻消退 定期检查反射功能，直到脊髓休克消退
反射亢进型肠道
球海绵体反射 肛门反射
有
腹痛
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自主神经反射异常
高达23％的脊髓损伤病人需留院评估或治疗神经源道
并发症
5％至10％脊髓损伤相关的死亡是由于胃肠道并发症
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引致神经源性肠道功能障碍的疾病
脑卒中 痴呆 脊髓损伤(80%) 多发性硬化症 脊柱裂 马尾 糖尿病 盆腔手术后 阴道分娩后
肠外营养药物使用规范
**县医院肠外营养药物使用指南全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。
营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。
一、肠外营养的适应证（一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。
（二）胃肠功能障碍。
（三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。
（四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。
（五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。
（六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。
（七）放射性肠炎。
二、肠外营养的禁忌证（一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。
（二）休克、器官功能衰竭终末期。
（三）下列情况慎用肠外营养：1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。
2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营养。
3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。
4、原发病需立即进行急诊手术者。
5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。
6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。
7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。
三、TPN合理配方设计原则（一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。
（二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情。
肠道屏障功能障碍
肠黏膜营养缺乏的原因
外伤、感染、疲劳等严重应激状态下，肠道 粘膜上皮细胞内Gln很快耗竭。当肠道缺乏食物、 消化液等刺激或缺乏Gln时，肠道粘膜萎缩、绒 毛变稀、变短甚至脱落，隐窝变浅，肠粘膜通透 性增加，肠道免疫功能受损。
•肠道屏障功能障碍
Gln的保护作用
临床实践证明，肠外途径提供Gln均可 有效地防止肠道粘膜萎缩，保持正常肠道粘 膜重量、结构及蛋白质含量，增强肠道细胞 活性，改善肠道免疫功能，减少肠道细菌及 内毒素的易位。
内毒素血症(endotoxemia)
正如前述，肠道是人体最大的储菌库，因 此肠道内可能存在大量的内毒素，但由于有正 常的肠道屏障功能，门静脉血液中的内毒素量 很低。如果肠道屏障功能被破坏，内毒素可被 吸收入血，导致内毒素血症。内毒素具有广泛 的生物活性，引起一系列病理生理改变。
•肠道屏障功能障碍
内毒素的生物学活性
内毒素血症
内毒素是G－细菌胞壁的脂多糖部分，其致 病作用与类脂A有关。内毒素可引起 肠黏膜水 肿、糜烂、溃疡和出血，破坏肠黏膜屏障。其 作用机制可能与内毒素刺激单核吞噬细胞系统 产生、释放肿瘤坏死因子、血小板活化因子及 白介素等细胞因子有关。
•肠道屏障功能障碍
肠黏膜营养缺乏
谷氨酰胺（ Gln ）的作用 谷氨酰胺是肠道粘膜细胞代谢必需的营养 物质，对维持肠道粘膜上皮结构的完整性起着 十分重要的作用。
•肠道屏障功能障碍
缺血－再灌注损伤的机制
❖ 自由基的作用 ❖ 钙超载 ❖ 白细胞的作用
•肠道屏障功能障碍
自由基的作用
1）脂质过氧化增强损伤生物膜 改变膜的结构，降低 膜的流动性，使膜受体、膜蛋白酶、离子通道和膜 转运功能障碍，从而导致膜的通透性增加，酶活性 降低等。
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医院拟推荐项目暨医院科研基金项目
申请书封面
申报类别：市科技局
课题名称：胃食管反流病酸反流与胃肠动力障碍的关系
申请科室：消化内科
联系电话：
申请日期：2014年6月27日
科教处
二0一四年制
注：申报类别可选（1）浙江省自然科学基金项目、（2）省科技厅项目（3）、浙江省中医药科技计划项目（4）省医药卫生一般研究项目（5）市科技计划项目
一、简表
二、立题依据
三、研究内容
（研究目标、研究内容和拟解决的问题）
一、研究目标
通过临床对照研究，探讨胃食管反流病酸反流与胃肠动力障碍的关系。
二、研究内容
1.病例选择及收集：按随机原则，计划纳入健康志愿者30名及胃食管反流病患者50名，健康志愿者可在患者家属及医务工作者中选择选择，胃食管反流病病例可在消化内科门诊及病房收集病例。
2.健康志愿者：
a.纳入标准：年龄18~75岁，性别不限，胃镜检查结果正常，3d内未服用过抑酸药、促胃肠动力药，反流性疾病问卷(reflux diagnostic questionnaire，RDQ)评分RDQ分<12分。
b.排除标准：有上消化道手术史、消化性溃疡、复杂性反流病、全身免疫系统疾病、神经系统疾病和其他可能影响检查结果的疾病（如严重的心、肺、肾、脑及肝脏疾病者）。
3.胃食管反流病病例：
a.纳入标准：胃镜检查证实患有反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)，以烧心(胸骨后烧灼感)和(或)反酸为惟一或主要症状，持续或反复发作>2个月；在人选前3周内烧心发作频率≥3d／周，且烧心总体严重程度为中度以上，发作时症状明显，有明确不舒适感或严重影响日常生活。
RDQ 评分≥12分(无论有无食管黏膜损伤)。
患者自初次诊断以来未连续接受质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPI)或H受体拮抗剂治疗>2周，且在人组前停用此类药物至3d，停服胃黏膜保护剂或促胃肠动力药至少3d。
b.排除标准：有上消化道手术史、消化性溃疡、复杂性反流病、全身免疫系统疾病、神经系统疾病和其他可能影响检查结果的疾病（如严重的心、肺、肾、脑及肝脏疾病者）。
研究需获本院伦理委员会审核批准。
4.(1) 入组的健康志愿者及胃食管反流病患者均接受食管24小时动态PH监测，监测观察指标：pH<4时间占总时间的百分比(包括立位和卧位)，反流次数及反流≥5 m i n的次数，最长反流持续时间，平均食管酸清除时间。
以Johnson和DeMeester积分判断有无病理性酸反流的存在。
评分<14.7分为生理性酸反流，≥1 4.7分为病理性酸反流。
(2) 经测定有酸反流的2组患者再进行乳果糖呼气试验测定口盲传输时间，试验者口服10-20g 乳果糖后每隔10-30分钟检测一次甲烷及氢气呼气浓度，气体收集时让患者做一次深呼吸，拼住呼吸至少10s，然后尽可能缓慢的将气体吹入呼气试验仪中。
气样标本值较前一次升高5或10*10-6.甲烷及氢气升高的时间即为口盲传输时间。
5.数据的统计分析：由主要研究者根据研究方案制定统计分析计划。
数据收集结束后进行总结归纳，计量资料用t检验，采用Logistic回归法分析酸反流与口盲传输时间的关系。
采用Pearson 法进行相关性分析。
用运用SPSS软件进行统计分析。
总结分析结果，撰写论文。
三、拟解决的问题
1.提高临床诊断的正确率，确保临床病例的诊断的可靠性，以保证一定的病例数量。
2.需进一步查询文献明确口服乳果糖的具体量及测定时间。
3.该研究项目必须得到伦理委员会的审核批准。
四、研究方法和技术路线
五、预期结果
六、基础条件
七、考核指标
八、经费概算
九、申请者承诺：
十、所在单位审核意见与承诺：
十二、上级主管单位意见
十三、省卫生厅审批意见
十四、任务签订各方意见
课题承担单位（乙方）
课题负责人（签字）（公章）
财务负责人（盖章）
年月日
帐户名：
帐号：
开户银行：
乙方上级主管单位（丙方）（公章）负责人（签字）年月日
课题批准单位（甲方）：省卫生厅（公章）
负责人（签字）年月日。