胃肠道功能障碍及衰竭的诊断和治疗

胃肠道功能障碍及衰竭的诊断和治疗摘要目的：胃肠道是全身代谢最活跃的器官之一，更是体内最大的细菌库，但既往对胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的诊断和防治研究比较少，本文探讨其诊断与治疗进展.方法：结合我们已进行的有关研究和参加抢救的临床救治体会，并引用国内外公开发表的有关论
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言
人体营养、生存的重要器官之一，亦是对严重创伤、休克，严重感染，大面积烧伤、严重颅脑损伤等反应比较强烈的部位.近年来有人称肠道为“机体应激时的器官之一”［2].胃肠道又是体内最大的细菌库，在胃和上端小肠内，厌氧菌和需氧菌数量达<107.L-1，随着胃肠道越向下行，细菌数量和种类逐步增加，远端小肠含菌数量达106～1011.L-1，
而结肠粪便内细菌数可高达108～1011.g-1［3］.肠粘膜屏障功能这是肠道所具有的特定功能，能阻止肠道内细菌及其分解产物经肠壁逸至机体内.现已认识到肠粘膜屏障功能障碍，肠内细菌及内毒素易位是导致全身炎性反应综合征（SIRS）、MODS甚至MOF的一个重要因素.
①细菌可从消化道逃逸引起致命的全身炎症反应综合征；②细菌内毒
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这次讨论会上，对肠功能障碍（gut dysfunction）的概念及防治缺乏明确的叙述，至今对胃肠道功能障碍及衰竭的诊断标准尚无共识.我们的实验研究和在临床救治中体会到，为了表示脏器病变的受损程度不同，称进行性的MODS将发展为MOF较为合适，MODS及MOF 实际上是在动态变化过程中的二个术语，其差别仅在于损害的程度不
同而已［5］.胃肠道粘膜屏障功能障碍的诊断要点:①进行性腹部胀气，肠呜音减弱，不能耐受饮料和食物超过5d；②胃肠蠕动消失；③肠鸣音近于消失，出现中毒性肠麻痹，有高度腹胀者；④应激性溃疡，无结石性胆囊炎等.胃肠道粘膜屏障功能衰竭的诊断要点: ①有引起胃肠道功能衰竭的前提，如重症感染，休克、黄疸、烧伤、脑血管意
2 胃肠道屏障功能受损因素及其机制
2.1 缺血缺氧与肠粘膜损伤在某些休克情况下，机体为了保护心脑等重要脏器会调整液的分布，使内脏血管张力增高、血流减少，肠粘膜由于处于低灌注状态下而受到损伤.长期组织低灌注，细胞、组
织的O2供应不足，迅速导致细胞功能性改变，最后细胞死亡.另外，组织细胞缺血是最根本的治疗是恢复血流灌注，然而在组织细胞缺血超过一定时间得到血液灌注，反而加重了缺血组织的损伤，此即为缺血—再灌注损伤（ischemia-reperfusion）.虽然已知低血压与缺血时可造成器官损害，恢复灌注后同样也引起损伤.Falk et al发现，粘膜
为肠非特异性免疫的生物屏障.深层细菌紧贴肠腔粘膜称为膜菌群，其比较稳定，菌种主要是厌氧的双歧杆菌，表层菌在肠腔中称为腔菌群，相互之间构成复杂的生态平衡.这层菌膜栖息在肠粘膜中可抵抗有氧菌的植入；③粘膜屏障：完整的肠粘膜上皮细胞及细胞间紧密连接是肠非特异性免疫机械屏障.肠道粘膜屏障能逆转营养不良，预防
并发症的发生.
3 胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的防治
3.1 综合治疗至关重要胃肠道粘膜是抵御细菌入侵的极其重要又极易受损伤的屏障，广大医学工作者在不断的实践中总结出了对其保护的一系列措施：①迅速有效的复苏，纠正休克，改善肠道缺血状态；
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-1，
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予别膘呤醇50mg，口服，每日3次.维生素E及多种中草药，如小红参酮、复方丹参、大黄等，也有明显拮抗自由基作用；⑤若发现大出血，应立即建立静脉通道，及时输血.酌情选用以下止血药.云南白药：每次1g，每日3次.止血芳酸：0.2～0.4g，静脉滴注，2/d.止血敏：0.5～1.0g，静脉滴注，2～4/d.垂体后叶加压素:20u加人50g.L-1葡
萄糖200mL中静脉点滴,30min内滴完，必要时可4h 后还可重复给药.立止血1ku, 静脉滴注，4/d；⑥经选择性插管灌注药物：经选择性插管，可灌注血管加压素等血管收缩药物，可用于消化道大出血.可灌注加压素，速度为0.2u.mi n-1,20min～30min后，可做治疗后血管造影，以确定止血效果.也可改用栓塞治疗：是目前食管下段、胃
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血及再灌注损伤，粘膜保护剂可形成特有的粘膜保护层；⑩采用选择性肠道去污染［6］，通过给予非肠道吸收药物杀灭肠道内机会致病菌，以减少细菌移位而引起的肠源性感染的发生率等.
3.2 给于分阶段代谢营养支持及免疫营养支持治疗
3.2.1 分阶段代谢营养支持治疗胃肠道屏障功能障碍及衰竭时一
方面机体处在代谢紊乱及营养素利用障碍状态，急需给予补充；另一方面由于多器官功能障碍时，不能有效地利用营养素及排出代谢产物.对此我们提出应采用分阶段代谢营养支持治疗［7］，这证实是阻止病情进一步发展的关键性环节之一，如急于求成，势必要加重病情.我们在常规治疗组中，有两例79，83岁高龄患者在恢复排气功能以
状况的保持等，所以取得了比较满意的效果.这也是分阶段代谢营养支持治疗组比常规治疗组病死率有显著性差异的主要的原因之一.
3.2.2 免疫营养支持治疗近期一系列相关研究表明，某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减
轻有害的或过度的炎症的反应，维护肠屏障功能等.人们将这一新概念称之为免疫营养(immuonutrition)，以明确其治疗目的. 具有免疫药理作用的营养素已开始应用于临床，包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维等.我们应用肠道营养剂益菲佳（ENSURE），他是一种罐装速溶粉剂，能减少患者的呼吸需要，因
另
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就有对胃肠功能维护重要性的描述，《素问·平人气象论》有云“人以水谷为本”.《景岳全书.杂证谟.脾胃》篇云“凡欲查病者，必须先查胃气，凡欲治病者，必须常顾胃气.胃气无损，诸可无虑.”这些充分说明了胃肠道消化功能在发病及疾病转归中的重要性，印证了中医“有胃气则生，无胃气则死”的理论.
3.3.2 单味中药的临床应用在对单味药的研究、应用中最多的，当首推大黄.中医理论认为有攻下泻火、荡涤肠胃、清热解毒和凉血行淤等功能.现代药理分析大黄主要成分为大黄素、大黄酸、芦荟和鞣质等.用法：每次5g至几十克不等，2～3次/d给药；也可用生大黄粉5g～10g，以温开水调成稀搬注入胃中或灌肠，疗程一般3d～
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治疗感染性多系统多脏器衰竭，与对照组相比，菌毒并治组治愈率为35/50（70%），而对照组治愈率为12/50（24%）.北京友谊医院王宝恩et al分别采用复方912液（丹参、黄芪等），复方蒲公英又称“热炎宁” 和中药促动合剂等治疗抢救成功MODS 161例，死亡64例，病死率为28.4％.天津市南开医院外科应用大承气汤加减、
清解灵等治疗重型急腹症，结果全组295例中，发生MS0F者108例，死亡37例，死亡率34.3％.解放军306医院岳茂兴，姜玉峰et al［12］在临床救治中采用自己研制的“解毒固本冲剂”, 以黄连、栀子、柴胡、连翘、生地、大黄、防风为主，每袋含生药12g,口服每日2～3次，每次1袋.若不适宜口服，则可用开水化后经胃管注入或经肛
便
础，主要由附子、大黄、黄芪、地榆等组成，实验研究表明休克饮对肠道细菌移位过程具有一定的抑制作用，可能与其保护肠粘膜的正常结构有关；⑤三七熟地合剂等对应激性溃疡出血有较好的止血作用等. 但中药也有其局限性，主要为①腹部创伤损伤者，使用大黄等有诱发胃肠穿孔、破裂的可能；②胃肠手术后未愈合前使用中药可
能会出现并发症; ③当胃肠道功能出现衰竭时，中药口服将受到一定限制等.肠功能，特别是胃肠道粘膜屏障功能，已成为判断危重患者预后的一个重要条件［13]，但是从发生机制、诊断、预防与治疗都有许多不明确之处.我们从1992年开始对此进行研究和探讨，重点是中西医结合治疗对肠粘膜屏障的作用［14］，目的是降低胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭患者MOF的死亡率［15］.
4 参考文献
1 岳茂兴，李学彪，张连春，杨鹤鸣，姜玉峰，李建忠.降低腹部外科疾病并发MODS患者病死率的临床救治研究. 世界华人消化杂志1999;6:91-93
2 黎沾良.严重感染致多器官功能障碍及衰竭的诊治.世界华人消化杂志1999；7：1074- 1076
3 岳茂兴.消化系统并多器官功能障碍衰竭的救治.华人消化杂志1998；6：277-279
4 岳茂兴.消化系统疾病并多器官功能障碍及衰竭的救治进展.华人消化杂志1998;6:91-93
5 岳茂兴，李学彪，张连春，王新明，张诗琳，杨建武.70岁以上高龄腹部外科患者196例手术治疗体会.世界华人消化杂志1999;7:731-732
6 王宝恩，张淑文，任爱民.中西医结合救治感染性MODS/MOF225例.世界华人消化杂志1999；7：818-820
7 岳茂兴.22例多脏器功能失常综合征患者的分阶段营养支持治疗.
中国危重病急救医学杂志1998;10:637-638
8 黎介寿.我国外科营养支持的进展回顾.中华外科杂志1999；37：533-534
9 岳茂兴，李成林，李学彪.腹部外科疾病并发MODS的临床救治研究. 中华急诊医学杂志2 001；10：17-19
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