肠道功能衰竭
胃肠道功能障碍及衰竭的诊断和治疗
胃肠道功能障碍及衰竭的诊断和治疗摘要目的：胃肠道是全身代谢最活跃的器官之一，更是体内最大的细菌库，但既往对胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的诊断和防治研究比较少，本文探讨其诊断与治疗进展.方法：结合我们已进行的有关研究和参加抢救的临床救治体会，并引用国内外公开发表的有关论文及着作.结果：使诊断与救治方案更趋合理，抢救成功率更高.引言.”［2].<107.L-1，随着胃肠道越向下行，细菌数量和种类逐步增加，远端小肠含菌数量达106～1011.L-1，而结肠粪便内细菌数可高达108～1011.g-1［3］.肠粘膜屏障功能这是肠道所具有的特定功能，能阻止肠道内细菌及其分解产物经肠壁逸至机体内.现已认识到肠粘膜屏障功能障碍，肠内细菌及内毒素易位是导致全身炎性反应综合征（SIRS）、MODS甚至MOF的一个重要因素.①细菌可从消化道逃逸引起致命的全身炎症反应综合征；②细菌内毒素对人肠粘膜的屏障损伤后可导致体循环衰竭；③脓毒症、烧伤、创伤及正常人接收内毒素时，这些因素最终可导致M0DS.有以下方面的证据可证明：细菌可由肠腔中转移到血循环或腹腔中，造成全身性感染或腹膜炎；在创伤或烧伤时，可能发出来自肠道细菌的致命性感染，而找不到感染灶，这是由于病情严重，肠道的5d；②胃肠蠕动消失；③肠鸣音近于消失，出现中毒性肠麻痹，有高度腹胀者；④应激性溃疡，无结石性胆囊炎等.胃肠道粘膜屏障功能衰竭的诊断要点:①有引起胃肠道功能衰竭的前提，如重症感染，休克、黄疸、烧伤、脑血管意外，大手术后，以及有肺、心、脑、肾、肝等器官功能衰竭的患者，出现上消化道出血，应高度警惕胃肠道功能衰竭的发生；②疑有应激性出血者，24h内失血超过800m1；③经内窥镜检查确定胃粘膜有糜烂、溃疡、出血者；④胃肠道本身的疾病和一些全身性疾病也可引起胃肠道功能衰竭.如胃肠道炎症、急性出血坏死性胰腺炎、高位肠瘘、短肠及中枢神经系统疾病，严重创伤，某些药物因素等.另外胃肠道粘膜屏障功能衰竭，需要有以下一种或三种病理与生理的改变：①正常生长在肠道内的细菌平衡失调，发生革兰阴性大肠杆菌菌群的扩增；②宿主自身的防卫功能发生障碍；③粘膜屏障22.1损伤.再灌注损伤（膜上皮坏死，粘膜修复能力降低，为致病微生物的入侵敞开大门，进一步加快了SIRS/MODS及MOF的发展.2.2内毒素与肠粘膜损伤内毒素是G—菌胞壁的脂多糖(LPS)部分，其生物学效应及病用是由脂多糖的类脂A部分所致.内毒素可引起肠粘膜一系列病理改变：粘膜下水肿、肠绒细胞坏死、肠通透性增加，从而破坏肠粘膜屏障功能.肠粘膜屏障主要有：①粘液屏障：生理状态下肠粘液形成粘弹性胶层，形成肠非特异性免疫屏障中的化学屏障.粘液主要成分是水，功能成分是杯状细胞分泌的粘蛋白，其主要功能为滑润肠粘膜，保护肠粘膜免受机械和化学损伤；通过非特异性的粘性或粘蛋白上的寡糖与细菌特异性结合以阻挡条件致病菌的定植；②生物屏障：肠道细菌在肠腔内形成.肠道33.1.3.d-1；乌贝散3g，3.d-1；乐得胃2片，3～4.d-1；吉福士凝胶3.2g，3.d-1；抗组织胺，常用药物：雷尼替丁150mg，2.d-1口服，或100mg静脉滴注，2～3.d-1；甲氰咪胍200mg，3.d-1，或400mg静脉滴注；4.d-1；法莫替丁20mg静滴，2.d-1；③抑制H+/K+泵：目前临床主要使用奥美拉唑（omeprazole），他可通过抑制胃壁细胞的H+／K+ATP 酶达到抑酸分泌作用.常用剂量40mg静滴，4～6/h；④拮抗氧自由基：SOD、别膘呤醇均能减少应激性溃疡发生率并阻止肠道细菌移位，还可提高生存率.在严重烧伤患者休克期，给予别膘呤醇50mg，口服，每日3次.维生素E及多种中草药，如小红参酮、复方丹参、大黄等，也有明显拮抗自由基作用；⑤若发现大出血，应立即建立静脉通道，及时输血.酌情选用以下止血药.云南白药：每次1g，每日3次.止血芳酸：0.2～0.4g，静脉滴注，2/d.止血敏：0.5～1.0g，静脉滴注，2～4/d.垂体后叶4h后n-180mg.L-1”；缺血及再灌注损伤，粘膜保护剂可形成特有的粘膜保护层；⑩采用选择性肠道去污染［6］，通过给予非肠道吸收药物杀灭肠道内机会致病菌，以减少细菌移位而引起的肠源性感染的发生率等.3.2给于分阶段代谢营养支持及免疫营养支持治疗3.2.1分阶段代谢营养支持治疗胃肠道屏障功能障碍及衰竭时一方面机体处在代谢紊乱及营养素利用障碍状态，急需给予补充；另一方面由于多器官功能障碍时，不能有效地利用营养素及排出代谢产物.对此我们提出应采用分阶段代谢营养支持治疗［7］，这证实是阻止病情进一步发展的关键性环节之一，如急于求成，势必要加重病情.我们在常规治疗组中，有两例79，83岁高龄患者在恢复排气功能以后我们就给.另有1.病理3.2.2免疫营养支持治疗近期一系列相关研究表明，某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症的反应，维护肠屏障功能等.人们将这一新概念称之为免疫营养(immuonutrition)，以明确其治疗目的.具有免疫药理作用的营养素已开始应用于临床，包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维等.我们应用肠道营养剂益菲佳（ENSURE），他是一种罐装速溶粉剂，能减少患者的呼吸需要，因此可以缩短使用人工呼吸器的时间，血中二氧化碳的分压可减少16％.还应用能全素、安素、爱伦多、益力佳等，经观察效果良好.另外还需要增加外源性胰岛素，必要时给予生长激素，促进蛋白合成.以明显减少肠源性感染的发生，这可能与维持肠粘膜细胞的机械屏障，保持粘膜的生物屏障和保持粘膜的3.33.3.1但国“人以水3.3.2.中医理成分为大黄素、大黄酸、芦荟和鞣质等.用法：每次5g至几十克不等，2～3次/d给药；也可用生大黄粉5g～10g，以温开水调成稀搬注入胃中或灌肠，疗程一般3d～6d.还有用生白芨粉10g～15g来保护胃肠道粘膜屏障功能，对胃肠道出血有较好的止血效果.3.3.3方药的临床应用目前应用最多的治则治法以通里攻下、清热解毒为最多，配合活血化瘀、通腑清肠之法临床验证有较好的疗效.方药采用大承气汤、大陷胸汤、桃红承气汤等加减.大承气汤能荡涤肠道，使实邪积滞排出，改善肠、肺等脏器血流灌注，则肠蠕动及呼吸功能得以恢复等，减少了内毒素的移位，从而显着减轻肠源性内毒素所造成的肺损伤［9］.3.3.4［10.11］根据“剂.35/50分别采例，死亡37肠梗阻、上消化道穿孔或急性胰腺炎的腹腔感染合并SIRS患者，在标准治疗基础上加用解毒固本冲剂24g（200mL）口服或经胃管注入，发现解毒固本冲剂可以降低体温、脉搏、白细胞总数，缩短排气排便时间，对于腹腔感染合并SIRS有良好的治疗效果.通过免疫双向调节作用和对肠屏障的保护，阻断了肠源性感染向MODS及MOF的发展.3.3.5其他①热毒清：该方由金银花、蒲公英、大青叶、鱼腥草等组成，具有清热解毒的作用；②厌氧灵：该方由黄连、黄芪、木通、大黄、甘草组成，具有清热利湿解毒的作用；③藜芦醇甙：是从中药虎杖中提取的纯品，对内毒素休克所致的损伤器官具有良好的保护作用；④休克饮：休克饮以《备急千斤要方》中温脾汤为基础，主要由附子、大黄、黄芪、地榆等组成，实验研究表明休克饮对肠道细菌移位过程肠功［13]，但41MODS2；7：1074-10763岳茂兴.消化系统并多器官功能障碍衰竭的救治.华人消化杂志1998；6：277-2794岳茂兴.消化系统疾病并多器官功能障碍及衰竭的救治进展.华人消化杂志1998;6:91-935岳茂兴，李学彪，张连春，王新明，张诗琳，杨建武.70岁以上高龄腹部外科患者196例手术治疗体会.世界华人消化杂志1999;7:731-7326杂志789杂志10?.中国危11?25712?姜玉峰，岳茂兴.解毒固本汤对CLP大鼠TNF、IL-2及病理形态学的影响.中国中西医结合学会急救医学杂志2000：59：39-4113?岳茂兴.多器官功能障碍衰竭的研究方法.华人消化杂志1998；6：277-27914?岳茂兴.腹部外科疾病并发MODS时的特点及中西医结合治疗的研究.创伤外科杂志2000；2：176-17815?刘大为.我国危重病医学的发展与现状.中华外科杂志1999；37：531-533仅供个人学习参考。
多器官功能衰竭中胃肠功能衰竭38例临床分析
多器官功能衰竭中胃肠功能衰竭３８例临床分析作者：胡宪明陈健来源：《中国实用医药》2008年第21期【摘要】严重创伤、感染、休克、大手术等可引起心肺脑肾等多器官功能衰竭。
近年来，胃肠功能（MODS）衰竭越来越受到临床的重视，其主要表现为麻痹性肠梗阻与消化道出血。
胃肠功能衰竭不仅是多器官功能衰竭的重要环节.又可引起或加重其它相关器官功能衰竭。
因而称它为多器官功能衰竭的“动力部位，扳机因素”。
【关键词】功能衰竭；多器官；消化道出血随着危重病研究的发展，急性胃肠功能衰竭在MODS发展过程中的重要性日益受到重视。
但至今文献中关于胃肠功能衰竭的资料并不多，国内经验也较少，为进一步了解MODS 与胃肠功能衰竭的关系，寻求有效的防治措施，现对我院近两年来收治38例患有MODS的临床资料进行回顾性分析，报告如下。
1 临床资料1．1 一般资料收集我院2002年5月至2004年5月收治的患有MODS 68例，男48例，女20例；发病因素：窒息43例占63．23%(43/68)，30例为重度窒息;呼吸系统疾病：RDS和吸入综合征共15例，占22．05/%(15/68)；感染性疾病：金黄色葡萄球菌肺炎3例，大肠杆菌肠炎2例,败血症5例。
MODS诊断标准：按中华医学会急救学组1995年5月通过的多器官功能衰竭诊断标准。
胃肠功能衰竭诊断标准：①应激性溃疡出血需输血者；②出现中毒性肠麻痹，有高度腹胀者；③坏死性小肠结肠炎(NEC)。
1．2 统计学方法统计分析采用SPSS12．0统计软件,进行χ2检验。
2 结果2．1 MODS中器官衰竭数目与胃肠功能衰竭发生率的关系结果显示，MODS时胃肠功能衰竭发生率高，且器官衰竭数目越多，胃肠功能衰竭发生率越高，见表1。
2．2 MODS患者胃肠功能衰竭发生率与病死率的关系本组资料中MODS患者有38例出现胃肠功能衰竭，死亡20例，病死率52．63%(20/38)；非胃肠功能衰竭组的患者有30例，死亡7例，病死率23．33%(7/30),MODS患者出现胃肠功能衰竭时病死率明显增高(χ2=6．011 0，P2．3 MODS时胃肠功能衰竭情况 68例MODS有38例出现不同程度的胃肠功能衰竭，临床上腹胀常为首发症状，先有胃潴留，后有腹胀，严重者出现腹壁发亮、发红，腹壁静脉显露，肠鸣音减弱或消失，并伴有应激性溃疡出血，表现呕血、便血。
肠衰竭
20世纪70年代以后“器官衰 竭”(organ failure)成为临床热衷 研究的问题。
1980 年,Fry 认为在严重应激时, 除实质器官有损害现象外, 神经、 血液、代谢等系统也均有损害, 称为多系统器官衰竭( multiple system organ failure, MSOF) 。
当时 对“器官衰竭”的理解是器 官功能损害到不可逆转的程度。 因此, 在器官功能衰竭诊断标准 中, 各项指标参数都选定在器官 功能障碍的上限。
ABI/AIDS发病主要机制： 创伤主要通过失血性休克、释放 炎性因子和缺血-再灌注引起的肠 道损伤。
失血性休克时, 一方面为保护重 要器官血供, 肠道处于低灌注状 态; 另一方面, 创伤时机体处于高 度应激状态, 交感神经兴奋, 血管 活性物质释放增加, 导致肠道血 管收缩, 肠道血流减少。
此时, 蛋白质分解、无氧酵解增加, 细胞内环境处于低氧和酸中毒状态, 肠黏膜和黏膜下水肿、绒毛变短、 肠上皮细胞分化, 甚至肠道细胞坏死、 凋亡, 肠黏膜通透性增加。此时休克 若得不到及时纠正, 便会出现以缺血 缺氧、低温、酸中毒为特点的三联 征, 进一步加重肠功能障碍。
肠鸣音
亢进或减弱
明 显 减 弱 或 减 接近消失 少
糜烂或出血
全部消失
粘膜病变
充血或水肿
应激溃疡或灶性坏 多发或广泛坏死、穿 死 孔
肠吸收面积
> 70%
5;30%
细菌易位
粘膜感染
淋 巴 结 或 肠 系 腹腔器官感染 膜感染
来自GI 的全身感染
三 肠功能障碍的分类: 1.解剖组织的缺陷：如肠大部切除、 梗阻、肠外瘘等。 2.消化吸收功能障碍：如炎性肠病, 胃肠素分泌不足等。 3.是肠屏障功能障碍：如创伤、烧伤、 休克、感染等, 均可造成机体缺血、 缺氧、循环障碍, 使肠黏膜功能受损。
肠衰竭定义简述
肠衰竭的定义、分类及治疗策略肠衰竭治疗困难，费用高昂，临床医师必须重视肠衰竭的预防。
对潜在的肠缺血性病变做出早期诊断和早期治疗；避免外科技术失误引起的瘘和腹腔感染；采取谨慎细致的外科治疗以防止腹腔粘连形成；在仍有腹腔感染或仍处于营养不良状态时不施行确定性手术，以避免并发症的发生和更多肠管的丢失，这些都是预防肠衰竭发生中值得注意的问题。
肠衰竭（intestinal failure）一词在20世纪50年代即见于文献并沿用至今。
但由于肠道不像其他器官有着较明确的功能监测参数，因此至今尚无普遍认可的确切定义，由此导致肠衰竭的诊断与治疗相对其他器官衰竭更为困难。
1980年，Miles Irving教授成立了英国第一个专门的肠衰竭治疗中心（intestinal failure units，IFUs），主要收治需要控制腹腔感染、加强监护以及可能需要大手术治疗的复杂肠病患者。
在我国，南京军区南京总医院黎介寿教授于1969年成立了国内第一个IFUs，当时主要收治最严重的肠衰竭病例——肠外瘘。
经过40年的艰辛努力，已由组建初期的4张病床发展到目前的100余张病床，治疗领域包括严重腹腔感染、肠瘘、短肠综合征、放射性肠病、重症炎症性肠病、需要手术治疗的重度便秘以及复杂肠病等，成为国际上最大的IFUs之一。
现结合本中心多年来对肠衰竭的治疗经验和近年来的研究进展，对肠衰竭的若干新理念进行阐述。
一、关于肠衰竭的定义1981年，Fleming和Remington［1］首先提出肠衰竭的定义：肠衰竭是“有功能的肠管减少至难以维持消化、吸收营养的最低限度”。
但在多数情况下，这一定义其实等同于那些需要长期家庭全胃肠外营养（TPN）的患者，而忽略了可能仅需要液体和（或）电解质补充的患者。
2001年，Nightingale［2］将肠衰竭的定义更新为：“由于肠道吸收能力的降低，需要补充营养与（或）水分及电解质以维持患者健康与（或）生长发育”。
肠衰竭_概念_营养支持与肠粘膜屏障维护
K: 年 代 后 " 全 静 脉 营 养 成 功 地 应 用 于 临 床 " 改 善 了
短肠综合 征 患 者 的 预 后 ! 当 时 全 静 脉 营 养 有 $人 工 胃 肠 % 8"54%L%#%"7 MH4+ 之 称 ! 现 在 " 对 肠 道 功 能 有 较 全面的了解" 认为 $人工胃肠% 一词 有 过 誉 之 处 " 不再被应用! 但肠外营养对肠粘膜吸收消化面积减 少的患者" 的确仍是一个有效的措施" 维持了那些 患者的营养" 延长了生命! 正是由于它的有效" 第
CDDE ! 3DD! 提 出 $ !FG3 % 替 代 $ $"%7H5& % 一
词的目的之一在于要求临床早期发现器官功能障碍 加 以预防与治疗 " 肠功能障碍也应循 $ 及早处理 % 这 一原则 ! 总体来说 " 肠功能障碍应从下列几方面进行 预防 # 治疗 ! ’- ( 调整内稳态 " 循环与氧供 ) ’9 ( 最 佳的营养支持 ) ’ I ( 维护肠粘膜屏障 ) ’ , ( 治疗原发 疾病 ) ’. ( 重建肠道的连续性 ) ’; ( 小肠移植 ! 调整内稳态" 循环与氧供是治疗危重患者的首 要措施" 原发疾病的治疗" 重建肠道的连续性是因 病而异! 小肠移植将是一项合理的治疗措施" 但现 在 尚 未 达 到 完 善 的 程 度 ! 9::- 年 第 七 届 国 际 小 肠 移 植会议的建议是 $肠衰竭患者能耐受营养支持者" 首选营养支持" 不能耐受营养支持" 病情继续恶化 者 " 选 择 肠 移 植 或 肝 肠 移 植 % J.B !
肠功能衰竭题库1-1-8
肠功能衰竭题库1-1-8问题：[单选,A1型题]有关肠黏膜屏障功能监测描述错误的是（）A.肠黏膜屏障功能监测包括肠黏膜通透性测定、细菌移位检测和血浆内毒素测定B.肠黏膜屏障通透性测定是反映肠黏膜屏障功能的重要指标C.临床上主要通过测定分子量小于150D的分子反映肠黏膜通透性D.乳酸和糖分子探针比值测定E.乳果糖与甘露醇吸收比值增大，提示肠黏膜通透性增加肠黏膜屏障功能监测包括肠黏膜通透性测定、细菌移位检测和血浆内毒素测定，其中肠黏膜屏障通透性测定是反映肠黏膜屏障功能的重要指标。
临床上主要指分子量大于150D的分子物质对肠道上皮的渗透性能，通常包括二胺氧化酶、循环D-乳酸和糖分子探针比值测定。
测定乳果糖与甘露醇吸收比值可间接而全面、准确地反映肠黏膜通透性变化，其值增大，提示肠黏膜通透性增加，肠黏膜功能损害。
因此本题答案为C。
问题：[单选,A1型题]ICU危重病患者发生的肠功能衰竭以哪一型常见（）A.功能性小肠长度减少型B.小肠实质广泛损伤型C.小肠消化功能损伤型D.小肠吸收功能损伤型E.肠黏膜屏障功能障碍为主型肠功能衰竭主要分三型：功能性小肠长度减少型、小肠实质广泛损伤型和肠黏膜屏障功能障碍为主型。
前两型以肠消化、吸收功能损伤为主，肠黏膜屏障功能障碍为主型可同时伴有肠消化吸收功能障碍，临床更为常见，且多见于创伤、感染等重危病人，故答案为E。
问题：[单选,A1型题]关于肠功能衰竭描述，哪项错误（）A.肠功能衰竭定义和诊断标准广泛一致B.早期认为肠功能衰竭主要指营养物质的消化吸收障碍C.肠衰竭应包括黏膜屏障功能障碍、消化吸收功能障碍和动力障碍三方面D.据原发疾病不同，可分为继发于肠道疾病和继发于肠道外疾病的肠功能衰竭E.肠功能衰竭可分为功能性小肠长度减少型、小肠实质广泛损伤型和肠黏膜屏障功能障碍为主型早期认为肠功能衰竭主要指营养物质的消化吸收障碍。
目前认为肠衰竭应包括黏膜屏障功能障碍、消化吸收功能障碍和动力障碍三方面，肠功能衰竭可分为功能性小肠长度减少型、小肠实质广泛损伤型和肠黏膜屏障功能障碍为主型，另外根据原发疾病不同，可分为继发于肠道疾病和继发于肠道外疾病的肠功能衰竭。
危重患者急性胃肠功能障碍与衰竭的病因及诊治
危重患者急性胃肠功能障碍与衰竭的病因及诊治急性胃肠功能障碍或衰竭常发生在危重症的过程中，是多器官功能障碍综合征(MODS)的一个组成部分。
当受累脏器越多，其发生率越高，病死率也明显增加。
因往往缺乏实验室检验数据或量化指标，致使无法制定诊断标准［1］，易造成早期漏诊、误诊。
随着危重医学的不断发展，胃肠功能的受损日渐受关注，早认识，早干预，采取有效措施，是降低病死率的关键。
当机体发生缺血缺氧后，出现腹胀、肠鸣音消失及消化道出血等，称之为胃肠功能障碍；而胃肠功能衰竭系指应激性溃疡需输血者或出现中毒性肠麻痹有高度腹胀者［2］。
相对而言，胃肠功能障碍是起病的早期，临床病情较轻，经积极治疗后多有较好的效果；而胃肠功能衰竭则是疾病的晚期，病情严重而复杂，多已错过抢救时机，虽给予综合治疗措施，但疗效仍不满意。
病因及发病机制由于原发病及其病程经过的多样性，涉及诸多器官，故其发病机制复杂。
各种危重症都可出现胃肠功能损害。
目前认为侵袭、防御机制减低、治疗方面的医源性因素三者互相关联。
国外学者称之为侵袭-宿主防御机制-治疗相关，三者间互相影响［3］。
侵袭：①微循环障碍：机体在创伤、感染等因素的打击下，神经内分泌失调，引起全身性的应激反应［4］。
胃是对应激反应最为敏感的靶器官。
胃肠道黏膜是血供最丰富的部位，也是对缺血最敏感、最易受累的部位［5］。
为保证应激时心、脑等“重要脏器”的血液供应，炎性介质首先引起胃肠等“次要脏器”部位血管收缩，血流减少，出现微循环障碍。
胃肠功能障碍亦最先发生。
另外，因血液重新分配，胃肠道血液供应减少，使小肠绒毛顶端最易发生缺血性及再灌注的损害，直接影响吸收功能。
因此，胃肠道既是MODS的一个始发部位和受害者，又是引起其他脏器功能衰竭的启动因素，故被称为MODS的“动力部位”、“扳机因素”［6］。
②内毒素：内毒素是一种极强的刺激性物质，可产生许多细胞毒素，其随血液循环进入不同组织，从而促进凝血前活性物质的活性和微血栓形成，使胃肠道受损持续存在。
AGI的分级
重症患者急性胃肠损伤分级（Acute Gastrointestinal injury，AGI）：Ⅰ级：一个自限性的阶段，但进展为胃肠道功能障碍或衰竭风险较大Ⅱ级：（胃肠功能紊乱）需要干预措施来重建胃肠道功能Ⅲ级：（胃肠功能衰竭）指胃肠道功能经干预处理后不能恢复Ⅳ级：指急剧出现并立即威胁到生命的胃肠道功能衰竭AGI Ⅰ级定义及常见症状定义：有明确病因，胃肠道功能部分受损基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点症状举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失；肠动力减弱。
AGI Ⅱ级定义及常见症状定义：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求基本原理：AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级症状举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流；下消化道麻痹、腹泻；腹腔内高压（IAH）Ⅰ级（IAP=12-15mmHg）；胃内容物或粪便中可见出血；存在喂养不耐受（肠内营养72小时未达到20Kcal/kg BW/day目标）。
AGI Ⅲ级定义及常见症状定义：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善基本原理：对肠内营养持续不耐受，治疗后（红霉素、放置幽门后管等）症状举例：治疗后肠内营养不耐受持续存在；胃大量滞留；持续胃肠道麻痹；肠道扩张出现或加重。
AGI Ⅳ级定义及常见症状定义：AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险基本原理：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍症状举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血；Ogilvies综合征；需要积极减压的腹腔间隔室综合症（ACS）。
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②对Ⅲ型肠功能障碍在临床中更为常见， 尤其是创伤和感染等危重病人。在重危 病人，由于广谱抗生素的使用，胃肠道 菌群会发生失调。抗酸药物的使用，会 使肠腔内细菌上移至上消化道。在肠道 各种屏障受到破坏时，即可发生肠道的 菌群易位。使得胃肠道成为没有引流也 无法引流的脓腔，从而成为MODS 的主 要原因。
肠道粘膜营养仅有30%来源于动脉血管 供应，其余70%来自于肠道腔内直接摄 取。在缺乏肠内营养时，通过动脉血供 的代偿是很难满足肠粘膜的营养需求。
非血管闭塞性肠坏死
复苏后的缺血-再灌注损伤则进一步加重 绒毛萎缩和功能障碍，加之并存的循环 功能障碍，造成了血流动力学不稳定下 给予EEN时胃肠道血供与需求的失衡， 引发非血管闭塞性肠缺血导致EN不能耐 受，甚至是肠缺血坏死。在EN支持的同 时使用血管活性药物（尤其剂量较大 时），警惕血管活性药物可能增加的肠 道缺血风险。
管饲万古霉素2周，患者心率及腹泻症状 缓解。 假如病人系耐万古霉素的屎球菌或粪球 菌感染如何处理？ 利奈唑胺 非达霉素
侵袭性真菌感染
高危因素 肠功能障碍≥5天 ICU住院天数 各种留置导管 手术 广谱抗生素 高血糖 APACHEⅡ 制酸剂 TPN 年龄 肝功能受损无恢复趋势
临床表现
不明原因的出血：
复发性
年龄>65岁，同时应用抗生素及PPI，存在有明显的合并症及初 始病情程度严重
轻中度CDI： 口服甲硝唑仍为首选； 标准剂量：500mg.po.Tid 10-14d； 甲硝唑的临床成功率低于万古霉素； 据此轻中度CDI有理由考虑应用万古霉素。
OKeefe等认为，肠衰竭是由于肠梗阻、 肠蠕动障碍，外科切除、先天性缺陷或 肠道本身病变引起的肠道吸收功能丧失， 其特征是不能满足机体蛋白质-能量、液 体、电解质和微量营养物质的平衡。
在1991年，美国胸科医师协会和危重医 学学会经讨论、研究后认为将将“功能 障碍”一词替代“衰竭”，将监测诊断 指标参数改为异常值的下限开始，以达 到能早诊断、早治疗之效果。
此外肠道亦为内分泌器官，在肠道粘膜细胞中 尚存在有内分泌细胞。
在Deitch诊断标准中：肠功能障碍定义为 腹胀，不能耐受食物5天以上；而肠衰竭 则为应激性溃疡出血与急性胆囊炎。 在Marshall的多器官功能障碍评分中则无 肠道功能障碍的标准，他认为“肠道功 能多而复杂，难以评分”。
肠衰竭
新近提出的肠康复疗法实质就是一种肠 道代偿，其主要原则即在营养支持(肠内 或肠外) 的基础上加用生长激素和组织 特异性营养因子如谷胺酰胺和膳食纤维, 以促进残存肠粘膜在结构和功能上的代 偿。
⊙近来，已有报道应用胰高血糖素样肽-2 来代替生长激素应用于临床!相对于生长 激素它是具有肠上皮特异性的生长因子！ 该药物（替度鲁肽）已经通过美国FDA 验证上市。
局限性：仅仅将肠道功能定义在消化与 吸收方面。 肠道功能仅有消化和吸收功能么？
肠道功能的再认识
早在20世纪80年代在烧伤病人的早期创 面无明确感染的情况下出现有G-杆菌菌 血症，经动物试验证实严重烧伤模型有 肠粘膜受损，肠腔内细菌内毒素可穿透 肠粘膜细胞或细胞紧密连接转移到肠腔 外经淋巴系统 门静脉进入全身导致SIRS 甚至是MODS。临床中类似实验也在创 伤、休克、危重病人中表现。
腹泻
常伴随伪膜性肠炎 腹泻症状明显（>1000ml/d） 迅速发展成为全身性侵袭性真菌感染
器官功能障碍
无器质性的心脏病→心力衰竭 无哮喘史→哮喘样发作 不明原因的肝功能衰竭 无明显诱因出现胃肠道功能衰竭
艰难梭菌感染（CDI）的诊断和治疗 2015美版
CDI的临床表现不一，可表现为无症状 性定植到爆发性疾病。实验室检查难以区 别无症状的定植和CDI的爆发状态。应根 据疾病严重程度及复发危险决定治疗及如 何治疗。
手术时机：腹部再次手术时机选择 术前准备：精细的营养支持，分肠段输 注+肠液回输
肠内营养小讨论
对危重病人早期肠内营养（EEN）支持 可以保护胃肠道粘膜屏障功能，减少肠 道内菌群易位，降低危重症病人的死亡 率、缩短住院时间，明显改善预后。 对于血流动力学不稳定的危重症病人， 因为生理需要，机体血液重现分布至大 脑、心、肾等重要器官，引起肠道微循 环改变，导致肠粘膜绒毛萎缩和功能障 碍，从而影响营养物质的吸收。
肠道功能障碍/肠衰竭
胸科医院 杨炳虎
ATTENTION
历史回顾
肠衰竭早在20世纪50年代及出现在文献 中并沿用至今，但没有完整的含义，也 不似其他器官衰竭有比较明确的监测参 数。
1956年，Irving.M对肠衰竭定义为“功能 性肠道减少，不能满足食物的消化吸收” 1981年，Fleming和Remington则认为 “肠道功能下降至难以维持消化、吸收 营养的最低需要量” 2001年，Nightingale则定义为“由于肠 道吸收减少，需要补充营养、水、电解 质以维持健康与（或）生长”
腹壁缺损修补： 同期带蒂肠浆肌层片修补腹壁缺损 示意图：
术后外观
病例分享
患者：管XX，男，26岁，因“难治性精神病”于解放 军四七四医院行“立体定位下脑深部核团损毁术”。 术后4天，发生“弥漫性腹膜炎、感染性休克”于解放 军四七四医院行手术“剖腹探查术”。术中发现胃壁 坏死、穿孔，行手术“胃部分切除术+空肠造瘘术+腹 腔冲洗引流术”，术后病人状况一度好转。术后7天时， 出现有腹胀、发热、腹泻等症状，体温最高可达 40°C，经造影检查除外了吻合口瘘，先后应用静脉 输注“头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、去甲万 古霉素、替考拉宁、亚胺培南-西司他汀、莫西沙星、 美罗培南、伏西地酸钠、替加环素”等药物治疗，体 温状况一度好转后仍反复发热，腹胀、腹泻症状无缓 解。因经济原因转回本地，后至我院治疗。病人多次 血培养及脑脊液培养均未能培养出致病菌。
肠道功能障碍
黎介寿认为：肠功能障碍的含义应该是 肠实质与（或）功能的损害，导致消化 吸收营养与（或）粘膜屏障功能产生障 碍
急性肠损伤Vs急性肠伤害综合征
事实上在肠道功能障碍发生之前，肠道内 环境既出现了特征性的改变。Malbrain等通 过临床观察，认为在创伤和严重感染时， 类似急性肾损伤和急性呼吸窘迫综合症一 样，以缺血和血管渗透性增加为基础的病 理改变一样发生在肠道，并且建议将此种 改变命名为急性肠损伤或急性肠伤害综合 征
对不同类型的肠道功能障碍的治疗原则 各有侧重 ①对于Ⅰ型和Ⅱ型肠功能障碍治疗原则是 替代和代偿 替代：对小肠消化吸收功能的大部分丧 失，可采用肠外营养来替代肠道功能。
代偿：机体在小肠长度减少后会主动代 偿、其表现为残存小肠粘膜的增殖,绒毛 增粗,肠道延长和扩张,动力改变,刷状缘消 化酶的活力增强,以及吸收能力的增强。 尽管它发生在大量肠切除术后的3个月， 但可持续3年之久!
治疗： 回顾病人既往用药经验判断患者存在有 真菌感染应用抗真菌药物氟康唑； 充分应用病人所携带肠造瘘管道，由预 消化的短肽型肠内营养逐步过渡到低脂 型、整蛋白型肠内营养； 应用改善肠道屏障功能的谷氨酰胺、精 氨酸等药物。
经过治疗（约10天）病人发热症状得以 控制，体温恢复到正常。腹部体征较前 缓解，腹彭隆、腹肌紧张、压痛及反跳 痛消失。但是患者仍存在有腹泻症状， 每日在6次以上，大便呈蛋花样，病人心 率水平在105次/分左右。 患者为何仍处于SIRS状态？ 患者后续治疗为何？
轻中度
重度
重度复杂性
有全身感染表现包括低血压、肠梗阻或巨结肠
复发性
成功完成CDI治疗8周内复发
相关危险因素
轻中度 抗生素应用既往住院时间较长、应用PPI、接受化疗、慢性肾 病、存在有管饲
高龄、存在有BI/NAP1/D27菌株感染
重度
重度复杂性 如上+近期手术，炎性肠梗阻病史+静脉应用免疫球蛋白治疗
治疗原则： 改善肠道屏障功能最为有效的办法是反复偿试 恢复肠内营养,特别是微生态免疫营养。 早期措施包括使用血管活性药物改善肠粘膜血 供和氧供 选择性肠道去污染（SDD）减少过渡增殖失调 的肠腔内细菌 亦有建议应用抗氧化剂（VitC）降低肠粘膜损 害
思考
如何处理此例肠道功能障碍病人？ 此病人属哪型？ 如何进行术前准备？ 何时进行手术？ ④如何处理腹壁缺损？ ⑤如何预防术后并发症： 肠梗阻及肠瘘？
查体显示：腹彭隆，无腹壁静脉曲张， 未见胃肠型及蠕动波，可见长约20cm的 正中切口，切口下段部分哆开，有肠管 壁外露，上腹部中腹部腹肌紧张，呈板 结状，有压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未 触及，未触及腹部包块，无移动性浊音， 肠鸣音弱。监测膀胱内压力20cmH2O 病人发热病因为何？ 采取何种对策？
三次打击学说
肠功能障碍分型
结合临床肠功能障碍可分作三型 Ⅰ型：即功能性小肠长度绝对减少型
Ⅱ型：小肠实质广泛损伤型放射性肠损伤 各种炎性肠病所致肠功能障碍 Ⅲ型：以肠粘膜屏障功能损害为主可同时 伴有肠消化吸收功能障碍
肠道功能障碍的预防与治疗
总体来说，肠道功能障碍应从以下几方 面进行预防、治疗： 1.调整内环境、循坏与氧供； 2.最佳的营养支持； 3.维持肠粘膜屏障 4积极治疗原发疾病； 5.重建肠道的连续性； 6.小肠移植。
与基础疾病不相关，排除凝血功能障碍 气管内出血 胆道出血 创口内出血 泌尿系出血
广谱抗生素治疗无效的高热
意识改变-意识障碍：
无定位征象 能排除电解质紊乱 能排除间质性脑水肿
突发性视力障碍
复视（支配眼外肌的神经受累） 视物模糊→失明
念珠菌皮疹Vs口腔菌斑
密集于躯干四肢，胸腹部常见 半透明，直径0.5-2mm 经有效抗真菌治疗后48小时消退 不留痕迹，仅可有少量脱屑 念珠菌菌血症发生率在40%左右,有一 定诊断价值