急性胃肠功能损伤分级
重症患者急性胃肠损伤的诊断与处理
重症患者胃肠功能障碍的诊断与处理急性胃肠损伤的定义和分级一、定义2012年欧洲重症医学会腹部疾病工作组指出，胃肠道功能障碍是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状和诊断。
对于重症患者，建议用“急性胃肠损伤”（AGI）。
急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。
本病不是独立的疾病，而是多器官功能障碍(MODS)的一部分，包括急性胃粘膜病变(应激性溃疡)、麻痹性肠梗阻、腹腔内高压（IAH）、腹腔间隔室综合症(ACS)等。
原发性AGI：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI。
常见于胃肠道系统损伤初期。
常见病如腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等；继发性AGI：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。
发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。
二、AGI严重程度分级AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的危险因素）AGIⅡ级（胃肠功能障碍）AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭）AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）1、AGI I级有明确病因、暂时的、胃肠道功能部分受损。
胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。
举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。
2、AGI II级胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。
胃肠功能障碍未影响患者一般状况。
AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级。
举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压(IAH) Ⅰ级（腹内压(IAP) 12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。
基于急性胃肠损伤分级的营养干预在肝细胞肝癌切除术后患者中的应用效果
临床创新基于急性胃肠损伤分级的营养干预在肝细胞肝癌切除术后患者中的应用效果▲侯$悦付庆江马向明(河北省开滦总医院肝胆外科，唐山市063000，电子邮箱：157216332@)【摘要】目的探讨基于急性胃肠损伤分级的营养干预在肝细胞肝癌切除术后患者中的应用效果。
方法选取126例肝细胞肝癌切除术后患者，随机分为观察组及对照组，每组63例。
观察组采取基于急性胃肠损伤分级的营养干预，对照组给予常规治疗和护理。
观察两组肠功能恢复情况、生化指标、并发症发生率、术后康复情况及营养评分。
结果观察组进食时间、首次排气时间、首次排便时间、肠鸣音恢复时间、伤口愈合时间、术后住院天数均早于或短于对照组，术后白蛋白、总蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶水平均优于对照组，腹泻率及伤口愈合不良率均低于对照组，术后3、7d营养状态评分均低于对照组(均P<0.05)。
结论对肝细胞肝癌切除术后患者给予基于急性胃肠损伤分级的营养干预可以改善患者营养状态及预后，减少并发症发生率，促进患者康复。
【关键词】肝细胞肝癌；肝切除术；术后:急性胃肠损伤；营养干预【中图分类号】R735.7&R151【文献标识码】DOI：10.11675/j.issn.0253-4304.2020.20.23肝细胞肝癌是肝癌的主要组织学亚型，占原发性肝癌的90%，是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，病死率占全球肿瘤死亡率的第三位［1］。
尽管肝移植被认为是肝细胞肝癌最有效的治疗手段，但因其需终身服用免疫抑制剂、肝源紧张、治疗费用昂贵等因素，该治疗方法在临床上的应用受到极大限制，目前大多数肝细胞肝癌患者首选肝切除术治疗。
肝切除术后因肝功能损害、炎症介质释放、毛细血管渗透压改变及机体高分解状态、吻合口痿等原因，导致患者营养不良风险发生率高达59.3%［2］，而5%-25%的恶性 肿瘤患者死因为营养不良而非肿瘤本身［3］&2012年欧洲危重病学会提出的急性胃肠损伤分级是指急性疾病引起的胃肠道功能受损从而引发的胃肠道症状，常导致机体代谢紊乱、免疫功能下降，营养吸收障碍(_5)，是影响患者预后的独立影响因素⑷&有研究证实基于急性胃肠损伤分级的营养干预能够帮助ICU 重症患者获得更好的营养支持［7］，促进康复&目前基急性肠伤级的干预主应危重症者,在肝细胞肝癌切除术后患者中的应用鲜见报道&研究基急性肠伤级的干预细胞肝癌切除术后患者疗效及营养状况的影响&B【文章编号】0253-4304(2020)20-2713-041资料与方法1.1临床资料选取2018年'月至2019年6月在我院肝胆外科行肝细胞肝癌切除术的126例患者作为研究对象&纳入标准：(1)首诊为肝细胞肝癌，拟行腹腔镜肝切除术；(2)伴有不同程度胃肠功能障碍;(3)年龄"18岁；(4)术前1d采用营养风险筛查2002(NuWidon Risk Screening2002，NRS2002)工具进行营养筛查，NRS2002评分<3分；(5)经腹部B超或CT检查提示，无其他脏器转移；(6)认知和行为能力完整，能配合完成本调查，自愿参加本研究并签署知情同意书&排除标准：(1)急腹症患者；(2)合并其他恶性肿瘤或严重心、脑、肺等疾病者；(3)术前存在严重营养不良或恶病质者；"4)合并免疫系统疾病、凝血功能障碍、甲亢等代谢疾病者&其中男性77例，女性49例;年龄53~82(62.4±10.7)岁；急性胃肠损伤分级⑷:I级：73例，"级：44例，皿级：7例，#级: 2例&按照数字随机数字表将患者分为观察组和对照组，各63例，两组患者在年龄、性别、病情等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1&本研究获医院伦理委员会批准&▲基金项目：河北省医学科学研究课题计划(20191342);河北省唐山市科学技术研究与发展计划(18130237a)作者简介:侯嬪悦(1982-)，女，硕士，副主任护师，研究方向:肝胆外科&通信作者:马向明(1982-)，男，博士,副主任医师,研究方向:肝胆外科，电子邮箱：156580655@ &表1两组患者一般情况的比较组别n年龄（*±s,岁）性别（n）手术时间（i土s,h）肿瘤最大直径（i土s,cm）Chiad-Pugh级(n)男性/女性A级倍级观察组6363.59±9.5548下15 4.44±1.07 6.67±2.9048下15组6361.16±10.3350/13 4.32±0.957.10±3.2752/11 t/x值 1.3700.1840.130-0.7790.775 P g0.1730.6680.7040.4830.3791.21.2.1观察组：（1）组建团队及培训。
重症患者急性胃肠损伤分级 AGI[一类严选]
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11
• 间断房颤、喘息：无缓解 • 发热，腹胀加重，肠鸣音弱
WBC(10^9/L) Alb(g/l) Pre-Alb(g/l)
9.10 9.12
5.96 16.61
36
0.15
31
0.12
喂养不耐受综合征 (feeding intolerance syndrome，FI)
指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养不耐受的通用
外
既往史：高血压病史15年，COPD及心脏病史，活动后气喘
科
明显,未正规治疗，日常生活可自理。
个人史：3个月体重下降5kg，否认其他
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5
检验检查
行业相关
6
诊疗经过
手术
右胸腹两切口食管中段癌根治术 留置鼻胃管 空肠造瘘管 硬膜外持续镇痛
行业相关
7
诊疗经过
转入ICU APACHE II : 15分
（Acute Gastrointestinal Injury，AGI）
重症患者胃肠道功能障碍发生率高
胃肠道功能障碍与患者预后显著相关
欧洲重症医学协会ESICM 腹部疾病工作组（2012）
胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确
胃肠道功能障碍的评估方法不足
行业相关
3
详解AGI分级
重症患者急性胃肠损伤分级：
Working Group on Abdominal Problems. Intensive Care Med. 2012 Mar;38(3):384-94
诊疗经过
Kcal
2000
AGI I级
1500
1000
PN
500
神经重症患者急性胃肠损伤的处理
处理
腹腔内高压的治疗 (grade lD)；恢复胃肠道 功能如应用促动力药物 (grade 1C)；给予肠内营 养；如果发生大量胃促动力药 无效时，考虑给予幽门后 营养(grade 2D)。
急性胃肠功能损伤分级及处理
AGI Ⅲ级
神经重症患者急性胃肠损伤的处理
2012年欧洲危重病学会（ESICM） 《欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南》
定义
急性胃肠功能损伤 AGI
表现 分级 处理
急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury，AGI)
定义：危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍
急性胃肠功能损伤分级及处理
AGI Ⅳ级
胃肠功能衰竭伴有远隔器 官功能障碍：AGI发展成 为直接危及生命的因素， 并伴有MODS和休克。
处理
保守治疗无效，需要 急诊剖腹手术或其他急救 处理(如结肠镜减压)。
《欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南》
AGI 的定义、分级、处理
1、缺乏客观检测指标
1)呕吐与返流：任何可视的胃内容物反流，无论呕吐物量的多少。 2)胃潴留量过多。是指胃潴留的量超过200 ml。 3)腹泻：每天3次以上稀水样便，且便量﹥200～250g/d（或﹥250ml/d）
4)消化道出血：任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪便 等标本隐血试验证实。
2、AGl分级比较复杂、笼统， 对同样等级的AGI可能会有不同 的临床描述。
中华医学会第十八次全国神经病学学术会议论文汇编
结果：45岁以下患者合并AGI的发生率及死亡率低于45岁 以上的患者，1周内重症脑血管病合并AGI的患者与未发 生AGI 患者的预后有统计学意义（ P=0.05）,而脑血管病 的类型是否发生AGI与预后无统计学意义。
AGI急性肠功能损伤
缺血缺氧致肠功能障碍 屏障功能障碍 运动功能障碍 消化功能障碍
X线辅助超滑导丝法放置鼻肠管
术或创伤、心肺复苏后等。
喂养不耐受综合征（FI）
feeding intolerance syndrome
喂养不耐受综合征是指任何临床原因（呕吐 、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引 起的肠内营养无法实施的通用名词。
喂养不耐受综合征基本原理
FI的诊断常基于临床综合评估，无单独明 确的症状或指标来定义。当经过72小时， 20kcal/kg BW/day的能量供给目标不能由 肠内营养途径实现，或者因任何临床原因 停止肠内营养的，需考虑FI。如果因临床 操作等原因暂停肠内营养，不认为发生FI
危重病人胃肠功能概念、定义与处理： ESICM腹部问题工作组的推荐
南京军区总医院全军普通外科研究所
任建安 MD FACS Department of Surgery, Jinling Hospital, Nanjing University, Nanjing, P. R. China
急性胃肠损伤（AGI）
蛋白质消化不良腹泻 胃内变性障碍：胃酸缺乏 蛋白酶缺乏：胰腺分泌不足、肠液 丢失
消化功能障碍症状：腹胀（肠扩张）
讲话呑入的气体（氮气） 碳水化合物分解产气（二氧化碳） 细菌发酵纤维产气 （二氧化碳） 蛋白质分解产气（氨、硫化氢、吲哚等） -----
外科病人消化功能障碍的原因
消化液分泌减少 胃液分Байду номын сангаас减少,胃液碱化 淤胆, 胰腺外分泌功能不全
推荐 建议
RCT 随机对照试验
WGAP概念与定义
1.胃肠功能 2.急性胃肠损伤 3.喂养不耐受综合征 4.腹腔内高压和腹腔间隔室综合征 5.胃肠道症状 6.喂养方案 7.AGI患者治疗指南
急性胃肠损伤(AGI)的分级
急性发作的胃肠症状，需临如：胃轻瘫伴胃潴留或反流，低位消化道麻痹，腹泻、Ⅰ级腹内高压［腹内压为12~15mmHg（1mmHg=0.133 kPa）］，胃内容物或大便可见出血。喂养不耐受表现为肠内营养72h。
肠内营养耐受性评分表
评价内容
计分标准
0分
1分
2分
5分
腹胀和（或）腹痛
无
轻度腹胀 无腹痛
明显腹胀或腹内压15~20mmHg 或能够自行缓解的腹痛
严重腹胀 或腹内压>20mmHg 或腹痛不能自行缓解
恶心和（或）呕吐
无恶心呕吐 或持续胃肠减压无症状
有恶心 无呕吐
恶心呕吐，但不需胃肠减压 或250mL≤胃残余量<500mL
AGIⅣ级：胃肠衰竭并 严重影响其他器官脏器功能
急性胃肠损伤进展为直接危及生命的严重状态，伴多器官功能障碍综合 征及休克加重
诊断：急性胃肠损伤导致急性严重的全身情况恶化，伴多器官功能不全和休克。例如肠道缺血、坏死，胃肠道出血导致失血性休克，假性结肠梗阻，需要减压的腹腔间隔室综合征等。
急性胃肠损伤超声检查评分
AGIⅢ级：胃肠衰竭
胃肠功能丧失，临床干预后胃肠功能仍无法恢复，一般情况无改善
诊断：临床干预后（如使用红霉素、幽门后置管）仍持续存在的肠内喂养不耐受，导致多器官功能障碍综合征持续甚至恶化。例如：即使治疗后病人仍持续喂养不耐受－高度胃潴留，持续胃肠麻痹，发生或进展性肠扩张，腹内高压进展到Ⅱ级（腹内压为15~20 mmHg），低腹腔灌注压（<60mmHg）。出现喂养不耐受并可能与多器官功能障碍综合征持续或恶化有关。
急性胃肠损伤（AGI）的分级
分级
AGI的分级
重症患者急性胃肠损伤分级（Acute Gastrointestinal injury，AGI）：Ⅰ级：一个自限性的阶段，但进展为胃肠道功能障碍或衰竭风险较大Ⅱ级：（胃肠功能紊乱）需要干预措施来重建胃肠道功能Ⅲ级：（胃肠功能衰竭）指胃肠道功能经干预处理后不能恢复Ⅳ级：指急剧出现并立即威胁到生命的胃肠道功能衰竭AGI Ⅰ级定义及常见症状定义：有明确病因，胃肠道功能部分受损基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点症状举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失；肠动力减弱。
AGI Ⅱ级定义及常见症状定义：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求基本原理：AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级症状举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流；下消化道麻痹、腹泻；腹腔内高压（IAH）Ⅰ级（IAP=12-15mmHg）；胃内容物或粪便中可见出血；存在喂养不耐受（肠内营养72小时未达到20Kcal/kg BW/day目标）。
AGI Ⅲ级定义及常见症状定义：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善基本原理：对肠内营养持续不耐受，治疗后（红霉素、放置幽门后管等）症状举例：治疗后肠内营养不耐受持续存在；胃大量滞留；持续胃肠道麻痹；肠道扩张出现或加重。
AGI Ⅳ级定义及常见症状定义：AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险基本原理：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍症状举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血；Ogilvies综合征；需要积极减压的腹腔间隔室综合症（ACS）。
危重症患者肠内营养喂养不耐受的监测及处理
• 富含短链碳水化合物（可发酵低聚糖、双糖和单糖、多元醇 等）的EN配方也可导致腹泻。
腹泻
• EN治疗期间出现腹泻，应首先排除疾病或非营养药物性原 因，可在继续 EN 的情况下寻找腹泻原因而 非立即停止 EN。
胃肠功能障碍评分
• 重症患者可应用急性胃肠损伤（AGI）评估量表评估胃肠道 功能，并可动态评估，AGI超声（AGIUS）检查评分也可评 估胃肠道功能损伤情况。
• 采用急性胃肠功能损伤（AGI）标准对患者进行胃肠功能评 估，若 AGI Ⅰ~Ⅲ级，仍应积极启动 EN，若 AGI IV 级应 暂缓 EN，EN 过程中应对 AGI 实施动态评估。
• GRV升高并非总提示误吸风险高，重症患者常规不需要进 行GRV的监测，但出现腹胀后应进行GRV的监测，每4~6 小时监测 1 次。
• 推荐使用注射器抽吸法或胃超声监测法进行 GRV 监测。
胃潴留
• 建议只有 6 h 内GRV>500 ml 时才暂停肠内营养，超过 200 ml 仍可继续低速肠内喂养，以维持营养供应。
肠内营养喂养不耐受的监测及处理
判定标准
• 2012年欧洲危重病学会腹腔问题工作组的急性胃肠损伤 （AGI）共识首次推荐将能够接受的喂养量连续 72 h＜20 kcal/（kg•d）作为喂养不耐受( FI）的临床判定标准。
• 肠内营养过程中出现以高胃残余量（HGRV）为主症状的 2 项及以上胃肠道症状（GIS）（主要包括：呕吐、肠鸣音消 失、腹胀和腹泻等）也可作为临床判定标准。
• IAP 升高与胃肠功能障碍密切相关，也会影响重症患者 EN 的有效实施。
• 国内专家共识建议IAP＞16 mmHg应减慢 EN 速度，采用 滋养型喂养；IAP＞20 mmHg 应暂停 EN 。