电子病历护理文书书写规范

❖ 4 月 7 日，患者行「左下肢大隐静脉高位结扎加抽剥术」， 4 月 10 日 20 时 40 分左右，患者杨某突发心慌、胸闷、 呼吸困难，由120 救护车送至市人民医院急救。21 时 25 分经市人民医院初步诊断心跳呼吸停止，22 时 10 分宣布 临床死亡。
❖ 被告民营医院向患者家属书面告知，患者杨某系手术后出 现并发症，急性肺动脉栓塞，致患者死亡。
•案例 5：举证不能 护理记录不真实
❖ 患者，女性，28 岁。因「车祸致左下肢骨折」在某医院 行手术内固定。术后二天护理记录共六次记载肢端皮温可， 无发紫，无苍白。
❖ 第三日晨诊断为「骨筋膜室综合征」，保守无效后截肢。 ❖ 争议焦点：1. 护理记录是否真实；2. 护理行为是否违规。
❖ 最后结果：病历不真实，承担举证不能后果。 ❖ 提醒：骨筋膜室综合征的诊断贵在一个「早」字，凡肢体
❖ 提醒：可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律 效力。实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未 经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执 业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
案例 2：患者坠亡 护理记录与监控不一致
❖ 患者，女性，19 岁，因「血小板减少性紫癜」入住某院内科。入院后 予一级护理。患者有焦虑表现，下午已预约外院精神科会诊。当晚 19:00 患者离开病房，晚 24:00 被发现坠亡。护理记录中记载 1 小时 巡视病房一次，病情无殊。查监控却显示护士 2 小时巡视病房一次， 对该患者不在病房未引起关注。
三、电子病历内容
❖ 电子病历是病历的一种记录形式。 ❖ 它是医院中医疗信息系统的核心，内容信息主要
涉及： ❖① 病人的姓名、性别等自然信息。 ❖② 病人的入院、出院、转科、转院等情况。 ❖③ 病人在医院所接受的各种检查记录。 ❖④ 医师为患者所做的各种治疗记录。 ❖⑤ 护士对患才的护理记录等。
四、电子病历会带来哪些影响？
一、电子护理文书概念
电子护理文书：是指护士在护理活动过程中，使用 医院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、 数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、 传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情 及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记 录。
二、护理文书的作用
❖ 护理文书是病历的重要组成部分，它是患者病情 动态和护理工作的记载，也是为病人解决问题过 程的具体体现及证据，与病情的发展和恢复息息 相关，是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重 要依据，更是检查衡量护理质量的重要资料.书写 质量直接反映出书写护士的文化素质、思维方法、 知识范围、工作能力，彰显护理工作的内涵，展 示护理工作的价值。记录好的护理文书是护理安 全和称职护士的标志，而差的记录则可能会导致 医疗纠纷、诉讼等问题。因此，我们可以说，护 理记录不仅反映整体护理实践水平，也反映了从 业者的职业技能。
❖ 家属提出复印病历，发现病历中体温单曲线连续，护理记 录中记载患儿病况稳定，胃纳可，大小便正常。
❖ 争议焦点：家属主张病历虚假，与事实不符，不能作为证 据使用。
❖ 最后结果：病历不真实，承担举证不能后果。 ❖ 提醒：患者外出需按医院的请假制度执行，护理记录如实
记录请假外出情况，特别是对病情不稳定的患者切勿虚拟 记录。
案例 3：医护记录有差异 护理记录为依据
❖ 患者，女性，77 岁，因「慢支感染」住院。护理记录中 该患者的血氧饱和度为 85%、90%、86%，医生病程记 录中记载血氧饱和度持续不稳定，均在 80% 以下，后患 者转入 ICU 治疗。
❖ 争议焦点：1. ICU 适应证；2. 患者真实病况的证据。 ❖ 最后结果：由患方确认病历真实性，患方认为护理记录更
源。 ❖ ⑤通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间
的连续医疗。
五、与护理记录相关的纠纷案例
❖ 案例 1：无资格证，勿随意使用电子签名 某三级医院新生儿科，值班护士毕业后即入职，尚未取得护
士执业资格证。某天，一新生儿出现呼吸急促、吮吸差， 医嘱给予相应处理。该值班护士使用其带教老师的工号进 行处理后记录。新生儿抢救无效、死亡。 争议焦点：家属起诉称病历虚假，理由是近期并没有看到签 名的护士，家属从网站上获悉该带教老师在该时间段外出 参加会议。 最后结果：病历不真实，承担举证不能后果。
创伤后明显肿胀、疼痛、被动牵拉痛、有或无感觉异常， 骨筋膜室综合征即可确诊，应迅速采取措施，避免病情进 一步发展。病情变化总有一个过程，因此，临床护士务必 须认真巡视，仔细评估，如实记录。
案例6：医院赔偿 32 万元，只因无法提供病历修改 记录
❖ 患者杨某，因双下肢静脉扩张于 2016 年 4 月 5 日入住某 民营医院准备手术治疗。
❖ ❖ 争议焦点：1. 护理程序是否到位；2. 病历记载是否真实。 ❖
❖ 最后结果：护理行为不符合规范，病历记载不真实，存在过错，承担 部份赔偿责任。
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❖ 提醒：护士巡视病房是观察患者病情，及时发现、处理病人病情的有 效方式。按分级护理要求，一级护理每小时巡视患者，观察患者病情 变化。虽然护理记录为 1 小时一次，但监控显示巡视时间为 2 小时一 次。因此，夜班护士务必按照分级护理要求巡视病房并如实记录。
❖ 相比纸张病历，它有以下几个方面的重大意义： ❖ ①为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的
病人信息访问，有助于提高医疗质量。 ❖ ②结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提
示等手段，可以有效降低医疗差错。 ❖ ③通过电子化的信息传输和共享，优化医院内部
的工作流程，提高工作效率。 ❖ ④为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据
能反映患者客观病情变化，最后以护理记录为准。医院担 责。 ❖ 提醒：医护记录出现差异，主要是由于医护双方在收集病 人资料过程中信息来源的误差。因此，日常病情记录，医 护之间要加强有效儿，3 周岁，因「白血病」入住某院血液科。住院期间 因病情不稳定，家属提出去北京某三甲医院看专家门诊。 5 天后返院，患儿病情急转直下，一周后患儿死亡。