腹腔镜手术在不同脾脏疾病中的应用_刘兵

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Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１３．Ｖｏｌ．２０，Ｎｏ．２ 中 国 临 床 医 学 ２０１３ 年 ４ 月 第 ２０ 卷 第 ２ 期
（１８～２５ ｃｍ）。 １．２ 手 术 方 法 气 管 内 插 管 ，全 麻 ，行 胃 肠 减 压 ，留 置导 尿 管。 患 者 仰 卧，取 右 侧 ３０ 度 斜 位，头 高 脚 低 ３０度。主刀者站于患者两腿中 间，助 手 和 扶 镜 手 都 站于患者右侧，电 视 屏 幕 置 于 患 者 左 侧。 于 脐 下 作 １ ｃｍ 切 口，置 入 １０ ｍｍ 套 管 （ｔｒｏｃａｒ），建 立 ＣＯ２ 气 腹 （压 力 为 １２～１４ ｍｍＨｇ），然 后 置 入 ３０ 度 腹 腔 镜 。 于 剑 突 下 （Ａ）、左 侧 肋 缘 下 和 左 锁 骨 中 线 交 点 处 （Ｂ） 以及左腋 前 线 平 脐 处 （Ｃ）分 别 置 入 ５ ｍｍ ｔｒｏｃａｒ。 其中 Ｃ 作为 主 操 作 孔，置 入 超 声 刀；Ｂ 作 为 副 操 作 孔，置 入 分 离 钳，助 手 于 剑 突 下 在 ｔｒｏｃａｒ内 置 入 抓 钳。暴露 脾 脏，辨 认 脾 周 解 剖 关 系。 对 于 ＩＴＰ 患 者，尤其需 要 仔 细 寻 找 副 脾，如 找 到 副 脾 则 先 予 切 除。用超声刀切断 胃 结 肠 韧 带 无 血 管 区，助 手 用 抓 钳向右上方牵拉 胃，暴 露 脾 胃 韧 带。 用 超 声 刀 离 断 脾 胃 韧 带 至 脾 上 极 处 ，用５ ｍｍ Ｈｅｍ－ｏ－Ｌｏｃｋ 夹 夹 闭 胃短血管 胃 侧 端。 在 胰 腺 上 缘 处 仔 细 分 离 出 脾 动 脉，用丝线 结 扎 或 Ｈｅｍ－ｏ－Ｌｏｃｋ 夹 夹 闭 脾 动 脉。 将 脾脏向上、内、下各 方 拨 起，用 超 声 刀 依 次 离 断 脾 结 肠、脾 肾 及 脾 膈 韧 带，暴 露 脾 门。 解 剖 脾 门 血 管，将 其与胰尾分离。于 Ｃ 主操作孔更换 １．２ ｃｍ ｔｒｏｃａｒ， 置入腹腔 镜，用 直 线 切 割 吻 合 器 （Ｅｎｄｏ－Ｃｕｔｔｅｒ／Ｅｎ－ ｄｏ－ＧＩＡ）离 断 脾 蒂 。 扩 大 脐 下 切 口 至 ２～３ ｃｍ，置 入 腹 腔 镜 ，将 脾 脏 标 本 拖 入 标 本 袋 中 ，自 脐 下 切 口 将 脾 脏分割后取出。门静脉高压脾功能亢进患者同时行 贲门周围血管离断术，曲张静脉逐支用 ５ ｍｍ Ｈｅｍ－ ｏ－Ｌｏｃｋ 夹 夹 闭 后 用 超 声 刀 离 断 。 用 ０．９％ 氯 化 钠 液 冲 洗 腹 腔 ，于 脾 窝 处 置 入 一 根 引 流 管 ，引 出 并 接 负 压 球。
术中 如 需 行 改 良 ＨＡＬＳ，拔 出 Ａ、Ｂ 两 点 ｔｒｏ－ ｃａｒ，于两点之间连线作肋缘下约 ５ ｃｍ 切口，逐 层 切 开皮 肤、皮 下 组 织，打 开 腹 膜，进 入 腹 腔。 术 者 左 手 涂 石 蜡 油 ，于 小 切 口 进 腹 ，手 助 下 完 成 脾 切 除 术 。 将 脾 脏 标 本 装 入 标 本 袋 中 ，从 肋 缘 下 切 口 处 拿 出 。 ２ 结 果
通 讯 作 者 盛 卫 忠 ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｓｈｅｎｇ．ｗｅｉｚｈｏｎｇ＠ｚｓ－ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎ
对２０１１年采用 ＬＳ 治 疗 的 不 同 类 型 脾 脏 疾 病 患 者 ２０ 例 的 临 床 资 料 和 治 疗 效 果 报 告 如 下 。 １ 资 料 与 方 法 １．１ 一 般 资 料 本 组 ２０ 例 患 者 中 ，男 性 ８ 例 ，女 性 １２例；年 龄 ３５～８０ 岁，平 均 年 龄 （５７．６±１３．５）岁； 其中 ＩＴＰ ５ 例，不 明 原 因 脾 肿 大 （脾 脏 长 径 为 ２３ ｃｍ）１例（术 后 病 理 证 实 为 小 Ｂ 细 胞 性 淋 巴 瘤 ），脾 占位６例，肝硬化门静脉高压脾功 能 亢 进 ８ 例；６ 例 患者同时合并胆囊结石。术前彩色多普勒超声检查 示 脾 脏 平 均 长 径 为 （１６．６±４．７）ｃｍ（１０～２５ ｃｍ），其 中１０例患者脾 脏 长 径 ＞１５ ｃｍ；８ 例 肝 硬 化 门 静 脉 高 压 脾 功 能 亢 进 患 者 的 脾 脏 长 径 为 （２０．９±２．２）ｃｍ
Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ； Ｓｐｌｅｅｎ ｄｉｓｅａｓｅｓ； Ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃ ｐｕｒｐｕｒａ； Ｏｃｃｕｐｉｅｄ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｏｆ ｓｐｌｅｅｎ；
Ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ
腹 腔 镜 脾 切 除 术 （ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ， ＬＳ）具有创伤小以及患者 术 后 恢 复 快、住 院 时 间 短、 腹壁切口疤痕小等 优 势，已 经 成 为 治 疗 脾 脏 疾 病 的 常用手段。复旦大学附属中山医院普外科脾疾病专 业 组 在 顺 利 开 展 改 良 的 手 助 腹 腔 镜 脾 切 除 术 （ｈａｎｄ－ ａｓｓｉｓｔｅｄ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ，ＨＡＬＳ）的 基 础 上［１］，从２００７年５月至今成功对特发性血小板 减 少 性 紫 癜 （ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃ ｐｕｒｐｕｒａ，ＩＴＰ） 等血液病、各类脾占 位 疾 病 及 肝 硬 化 门 静 脉 高 压 脾 功能亢进患者开展 ＬＳ，取得了很好的临床效果。 现
本组２０例患者中，２例脾 占 位 患 者 因 术 中 发 现 脾膈 韧 带 处 粘 连 较 重 而 转 为 改 良 ＨＡＬＳ；１ 例 肝 硬 化门静脉高压脾功能亢进患者在腹腔镜下完成胃底 贲门周 围 血 管 离 断 术 及 脾 周 韧 带 离 断 术，最 后 用 Ｅｎｄｏ－ＧＩＡ 分２次离断脾 蒂 血 管 时 出 现 脾 蒂 血 管 出 血，迅速转为改良 ＨＡＬＳ；１ 例肝硬化门静脉高压脾 功能亢进患者因术前有上消化道出血而行食管曲张 静脉硬化剂注射治 疗 病 史，术 中 分 离 结 扎 贲 门 食 管 后方曲张静脉时出 血，腹 腔 镜 下 止 血 困 难 而 中 转 开 腹，行脾切 除 联 合 胃 底 贲 门 周 围 血 管 离 断 术；其 余
中 国 临 床 医 学 ２０１３ 年 ４ 月 第 ２０ 卷 第 ２ 期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１３．Ｖｏｌ．２０，Ｎｏ．２
１ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ７
·论著·
腹腔镜手术在不同脾脏疾病中的应用
刘 兵１ 盛 卫 忠２ 刘 寒２ 吴 海 福２ 楼 文 晖２ （１．江 苏 省 新 沂 市 中 医 院 外 二 科 ，江 苏 新 沂 ２２１４００； ２．复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 普 外 科 ，复 旦 大 学 普 通 外 科 研 究 所 ，上 海 ２０００３２）
摘要 目的：探讨腹腔镜手术治疗不同脾脏疾病的安全性及疗效。方法：回顾分析２０１１年行腹腔镜手术治 疗 的 ２０ 例 不 同 类 型脾脏疾病患者的临床资料。结果：２０例患者中 １６ 例 顺 利 完 成 腹 腔 镜 脾 切 除 术 （ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ，ＬＳ），３ 例 中 转 改 良手助腹腔镜脾切除术（ｈａｎｄ－ａｓｓｉｓｔｅｄ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ，ＨＡＬＳ），１例中转开腹行脾切除、联合断流术。患者平均 手 术 时间为（１１６．３±４４．４）ｍｉｎ（７５～２４０ ｍｉｎ）；平均术中出血量为（１０８．８±２３５．１）ｍＬ （１０～１０００ ｍＬ）；术后平均住院时间 为（７．８ ±２．３）ｄ（５～１３ ｄ）。２０ 例 患 者 中 ，术 后 腹 腔 引 流 液 淀 粉 酶 升 高１ 例 。 术 后 病 理 结 果 显 示 ，特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 （ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃ ｐｕｒｐｕｒａ，ＩＴＰ）５例，小 Ｂ 细胞性淋巴瘤１例，淤血性脾肿大８例，其余６例脾占位患者包括脾血管瘤２例、脾 脉 管 瘤 ３ 例 、继 发 性 囊 肿 １ 例 。 结 论 ：腹 腔 镜 手 术 可 作 为 脾 脏 疾 病 的 首 选 治 疗 手 段 。 关 键 词 腹 腔 镜 手 术 ； 脾 脏 疾 病 ； 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 ； 脾 占 位 ； 门 静 脉 高 压 症 中 图 分 类 号 Ｒ６５７．６ 文 献 标 识 码 Ａ
Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ Ｔｙｐｅｓ ｏｆ Ｓｐｌｅｅｎ Ｄｉｓｅａｓｅｓ ＬＩＵ Ｂｉｎ１ ＳＨＥＮＧ Ｗｅｉｚｈｏｎｇ２ ＬＩＵ Ｈａｎ２ ＷＵ Ｈａｉｆｕ２ ＬＯＵ Ｗｅｎｈｕｉ２ １．Ｓｅｃｏｎｄ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｘｉｎｙｉ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｊｉａｎｇｓｕ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｘｉｎｘｉ ２２１４００，Ｃｈｉｎａ；２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｓｕｒｇｅ－ ｒｙ，Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ ｏｆ Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０００３２，Ｃｈｉｎａ
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ ｏｆ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｔｙｐｅｓ ｏｆ ｓｐｌｅｅｎ ｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｍｅｔｈ－
ｏｄｓ：Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ ２０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｔｙｐｅｓ ｏｆ ｓｐｌｅｅｎ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｗｈｏ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎ２０１１ ｗｅｒｅ ｒｅ－ ｖｉｅｗｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｉｎ２０ ｐａｔｉｅｎｔｓ，１６ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ（ＬＳ）ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ，３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｃｏｎｖｅｒｔｅｄ ｔｏ ｍｏｄｉｆｉｅｄ ｈａｎｄ－ａｓｓｉｓｔｅｄ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ（ＨＡＬＳ）ａｎｄ １ ｐａｔｉｅｎｔ ｗａｓ ｃｏｎｖｅｒｔｅｄ ｔｏ ｏｐｅｎ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｉｍｅ ｗａｓ（１１６．３±４４．４）ｍｉｎ （７５－２４０ ｍｉｎ）；ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ ｄｕｒｉｎｇ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗａｓ （１０８．８±２３５．１）ｍＬ （１０－１０００ ｍＬ）， ａｎｄ ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｓｔａｙ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗａｓ （７．８±２．３）ｄ（５－１３ ｄ）．Ａｍｙｌａｓｅ ｌｅｖｅｌ ｉｎ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｄｒａｉｎａｇｅ ｆｌｕｉｄ ｗａｓ ｈｉｇｈ ｉｎ ｏｎｅ ｃａｓｅ．Ｔｈｅ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ ５ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｄ ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃ ｐｕｒｐｕｒａ（ＩＴＰ），１ ｐａｔｉｅｎｔ ｈａｄ ｓｍａｌｌ Ｂ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅ ｌｙｍｐｈｏｍａ，８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｄ ｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅ ｓｐｌｅｎｏｍｅｇａｌｙ，２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｄ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｇｉｏｍａ，３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｄ ｓｐｌｅｅｎ ｈｅｍａｎｇｉｏ－ ｍａ，ａｎｄ １ ｐａｔｉｅｎｔ ｈａｄ ｃｙｓｔ ｏｆ ｓｐｌｅｅｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｓ ｓａｆｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｉｎ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｔｙｐｅｓ ｏｆ ｓｐｌｅｅｎ ｄｉｓｅａｓｅｓ．