诊断学病史采集共51页

3/28/2020
诊断学－－病史采集
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对主诉的主要症状必需明确无误
如病人叙述的“头晕”，要弄清究竟是 有旋转感或视物幌动感的“眩晕”，还是 仅是头脑昏沉的“头昏”？又如对所谓的 “昏迷”，要弄清究系意识丧失，还是意 识朦胧，或仅系无力不语卧床不起？对 “肢体瘫痪”，要弄清是因肢体疼痛或关 节强直致使肢体活动受限，还是确系肢体 无力引起的瘫痪…等等。否则从主诉一开 始就可能使诊断陷入歧途。
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例如
急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴 有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸 和休克时，就应该考虑急性胆道感染的可 能。
当某一症状按一般规律应出现的伴随症状 而实际上没有出现时，也应将其记录于现 病史中以备进一步观察，因为这种阴性症 状往往具有重要的鉴别诊断意义。
手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去 厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺 栓塞的可能性。
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（三）现病史
5、伴随症状：
主要症状的基础上又出现一系列的其 他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的 重要依据。 因为不同疾病可出现相同的症状，因 此单凭一个症状无法判断是哪种疾病， 必须要问清伴随症状诊断才有方向，
如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、 呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能 性很大。
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（三）现病史
4、病情发展与演变：
包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。
如肺Байду номын сангаас肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应 考虑的自发性气胸的可能性。
如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增 加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛， 那么应考虑为不稳定性心绞痛。
3、病因与诱因：
尽可能了解与本次发病有关的病因（如 外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、 环境、情绪、饮食等）。
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例如：
在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集 体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。
如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可 缓解，诊断心绞痛的可能性很大；
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病人的叙述往往由于记忆不清、主次不分、 对某些症状的认识不足以及过于紧张等原 因，对一些重要情节常有遗漏，有时因痛 苦较大或病情危重，难以长时间的叙述， 因此采集病史时还必须抓住重点，主要地 方辅以必要的但又不带暗示性的询问，以 便如实地弄清对诊断最重要的情节。
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问诊的重要性
问诊是医生诊治疾病的第一步，耐心、关心、 细致、体贴、系统的问诊不但可以获得重要的 资料，也有利建立良好的医患关系。
正确的方法和良好的问诊技巧，让病人建立 信任感，为进一步的治疗打下一个良好医患关 系基础。
问诊得到的资料不单用于本次疾病的诊断、 治疗和护理，还是一种法律文书，作为医疗诉 讼或者解决医疗纠纷的依据。
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例如
如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者 体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部 压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑 局部因素。
相反，如果胸痛广泛，“前胸”连着“后 背”，每次持续数小时甚至数日，也不能 轻易诊断为冠心病或者心绞痛。
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（三）现病史
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（三）现病史
即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发 生、发展、演变和诊治经过。
1、起病情况与患病的时间：起病急与 缓；起病相关因素如休息、睡眠、运动、情 绪激动等；患病时间即起病至就诊或入院时 间，根据起病时间长短区别不同情况可分别 按年、月、日、时、分记录；多种症状应按 发生时间顺序记录。
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问诊内容
（一）一般项目
p包括：姓名、性别、年龄、籍贯 、出生地、 民族、婚姻、通讯地址（住址）、电话号码、 工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史 叙述者、病史可靠程度等。
p年龄应记录实足年龄，不可以“成人”或者 “儿”代替，病史陈述非本人者应注明与患者 的关系。
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（三）现病史
2、主要症状的特点：
包括主要症状出现的部位、性质、持续时间 和程度，缓解或加剧的因素。 例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手 拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述， 每次持续一般不会短于1分钟，不会超过15分 钟，休息或者含服硝酸甘油后1-2分钟缓解,不 会超过5分钟。
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例如
脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢； 脑 血 栓 形 成 多 发 生 在 夜 间 睡 眠 过 程 中 ， 而
脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。 先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，
如发热、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢 浮肿1日。
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（二）主诉
p为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征， 也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 p确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系 统疾病的诊断线索。主诉应以一、二句话加以概括，并同 时注明主诉自发生到就诊的时间。尽量用病人描述的症状， 如果症状较复杂应结合整个病史归纳出能反应疾病特征的 主诉。 p例如：咽痛、高热２天；活动后心慌气短２年，下肢浮 肿２周余；畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天；多饮、多食、 多尿、消瘦1年；体检发现 “高血压10年” 。
问诊的重要性
解决病人诊断问题的大多数线索和依 据来源于病史采集所获取的资料！
p通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、 既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的 意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形 态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。
p也为随后对病人的体格检查和各种诊断性检查的 安排提供了最重要的基本资料。有些常见疾病通过 问诊即可确定。
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（三）现病史
6、诊治经过：
患者在本次就诊前曾到过那些医疗单 位就诊？接受过何种检查？结果如何？诊 断什么病？用过什么药物治疗（包括药名、 剂量、途径、用药时间）？疗效如何？如 高血压病人的心、脑、肾功能情况，曾经 用药，现用药，用药的降压效果和不良反 应，是否规律用药等。