甲状腺标本大体检查和取材

甲状腺标本 大体检查及取材
吉米 高原 强子
一 . 引言
（一）病理检查不能闭门造车，所以在开始 病理检查不能闭门造车， 大体检查及取材前， 大体检查及取材前，要注意先从以下信息进行初 步评估：基本信息 、家族史、临床表现（部位、 步评估： 生长速度等）、相关病史（桥本甲状腺炎病史、 生长速度等）、相关病史（桥本甲状腺炎病史、 甲状腺肿瘤病史）、体检（触诊等 ）、辅助检 查（核素扫描 、超声影象 、 CT和MRI 、血清 CT和 甲状腺球蛋白水平和肿瘤标志物等）
原发性甲状腺淋巴瘤：切面光滑，轻度膨出，淡黄棕色、灰白色或 原发性甲状腺淋巴瘤：切面光滑，轻度膨出，淡黄棕色、灰白色或 鱼肉样。 可能见有灶性出血坏死。
1.结节 1.结节
(1)两种基本的方式： (1)两种基本的方式： A. 每个腺叶从顶部到底部以小间距（2到3mm） 每个腺叶从顶部到底部以小间距（2 3mm） 连续横向切开； B. 沿冠状面做一个大剖面（将标本纵向分为 两半），然后两边同等的从前到后以小间 距（2 3mm）连续横向切开。 距（2到3mm）连续横向切开。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）的纤维性萎缩性亚型： 类似纤维性亚型，但腺体体积较小、伴纤维性萎缩 。A：萎缩期， 甲状腺仅重4g； 甲状腺仅重4g；B：外科切除的甲状腺，低倍示显著纤维化，滤 泡萎缩；C：鳞状上皮化生；D 泡萎缩；C：鳞状上皮化生；D：滤泡萎缩。
侵袭性纤维性甲状腺炎（Riedel甲状腺炎）：均质黄褐色组织， 侵袭性纤维性甲状腺炎（Riedel甲状腺炎）：均质黄褐色组织， 无分叶状或其他正常甲状腺的典型特征。
(3)间距为2-3mm的平行双刃刀具：保持包膜 (3)间距为2 3mm的平行双刃刀具：保持包膜 与瘤体之间的原有状态，对准确的判断包 膜侵犯有很大帮助。
6. 触诊：真正的单发性结节比多发性结节更可能是恶性。如果在 触诊：真正的单发性结节比多发性结节更可能是恶性。如果在 多发性结节中查见显著的不规则形硬结节，也应考虑恶性可能； 7. 核素扫描：高功能（热）结节或低功能（冷或温）结节，前者 核素扫描：高功能（热）结节或低功能（冷或温）结节，前者 几乎都为良性，而后者癌的发病率可达20%以上； 几乎都为良性，而后者癌的发病率可达20%以上； 8. 超声影像：这是甲状腺手术前必做的检查项目，用于明确是单 超声影像：这是甲状腺手术前必做的检查项目， 叶还是双叶病变，结节为单发还是多发、实性还是囊性、有无包 膜及其厚度与完整性、有无钙化以及钙化灶的形态分布等，这些 信息对判断结节良恶性至关重要。 例如，实性结节，特别是核素扫描的冷结节，其恶性可能性远 高于囊性损害。高分辨率超声技术可检出小至2 高于囊性损害。高分辨率超声技术可检出小至2毫米的微小结节， 从而为大体取材提供准确定位。超声检查还可以提供颈深中组和 下组淋巴结的相关信息。
髓样癌：境界清楚但无包膜；极少数病例有清楚的纤维包膜，通常 髓样癌：境界清楚但无包膜；极少数病例有清楚的纤维包膜，通常 质地坚实；因有细颗粒状钙化，切面可以有砂砾感，有些病例质 地较软。颜色从白色至淡灰色或黄褐色，也有的呈黄色或粉红色， 地较软。颜色从白色至淡灰色或黄褐色，也有的呈黄色或粉红色， 粉红色区域多为髓样癌的血管瘤样病灶。通常无出血或坏死。图 粉红色区域多为髓样癌的血管瘤样病灶。通常无出血或坏死。图 A肿瘤发生于一侧腺叶，境界清楚但是没有包膜，中央淋巴结可 见转移灶。图 见转移灶。图B双侧髓样癌。
慢性淋巴细胞性 甲状腺炎（桥本 甲状腺炎）： A：腺体弥漫性增 大，多为对称性， 也可轻度不对称， 如此图，右侧腺 叶稍大； B-D：切面显得苍 白， 为黄褐色到 浅黄褐色或淡灰 黄色，呈显著的 黄色，呈显著的 分叶状。切面颜 色可相对均匀， 或颜色稍淡区域 散布于深色区域 中。
纤维性亚型慢性淋巴细胞性（桥本）甲状腺炎: 纤维性亚型慢性淋巴细胞性（桥本）甲状腺炎:切面颜色稍淡，并呈 明显分叶状。与侵袭性纤维性甲状腺炎（Riedel甲状腺炎）的甲 明显分叶状。与侵袭性纤维性甲状腺炎（Riedel甲状腺炎）的甲 状腺外纤维化不同的是，该型中纤维化局限于甲状腺内。
(二)甲状腺大体病理的三个主要类型：1. 一个或几 甲状腺大体病理的三个主要类型：1. 个孤立性病变，如结节、囊腔、或由实质包绕的 瘢痕；2. 瘢痕；2. 弥漫性或多灶性占据大部分区域的病变； 3. 弥漫性病变背景中一个或几个孤立性病变。
亚急性肉芽肿性甲状腺炎：甲状腺增大（炎症常影响整个腺体，但 亚急性肉芽肿性甲状腺炎：甲状腺增大（炎症常影响整个腺体，但 却常为不对称性增大）。一小部分病例可表现为孤立性结节。病 变显著区域呈黄褐色到黄白色，触诊呈境界不清的坚实结节。 变显著区域呈黄褐色到黄白色，触诊呈境界不清的坚实结节。
(2)两种方式的优点和缺点: (2)两种方式的优点和缺点: A. 小于2cm的结节更适用于第一种方法：在一个包 小于2cm的结节更适用于第一种方法：在一个包 埋盒里得到单结节的完整横切面，一张切片上展 示病变与整个包膜边缘及周围非肿瘤性甲状腺组 织的关系。 B. 第二种方法对于大结节的术中评价具有更多优 点，最初的切面有助于迅速判定病变。固定后每 一半都可用于连续取材。
三. 标本定位
(一)腺叶的上极呈圆锥形顶，下极呈半圆球形，连 接两叶的峡部相对低一些。前表面凸起，后表面 则凹进一些。 (二) 外科医生标记甲状腺的上极。严重变形的标本 中，这可能是唯一的定位标记。
四. 大体病理
(一) 正常甲状腺：包膜， 切面，纤细的纤维间 隔。 注意：包膜有无破损， 注意：包膜有无破损， 外表面有无附着的甲 状旁腺及淋巴结。 状旁腺及淋巴结。
梭形细胞肿瘤伴胸腺样分化（SETTLE）：大体表现多样，多为境界 梭形细胞肿瘤伴胸腺样分化（SETTLE）：大体表现多样，多为境界 不清的分叶状肿块，可有包膜。切面质硬，灰白或黄褐色，大多 不清的分叶状肿块，可有包膜。切面质硬，灰白或黄褐色，大多 为实性，偶见小囊和沙砾样。如有黄色区域，提示坏死。
二. 标本类型
(一)常见甲状腺标本有：1）由甲状腺单叶、并常 常见甲状腺标本有：1 带部分峡部构成的叶切除标本；2 带部分峡部构成的叶切除标本；2）由甲状腺 一叶、峡部、部分对侧叶构成的近全切标本； 3）由整个甲状腺构成的甲状腺全切标本。 (二)结节剜除术已经不再是一个标准的程序，这 样的标本即使遇到也很罕见。
乳头状癌：囊性区, 颗粒状切面提示乳头状结构（图A 乳头状癌：囊性区, 颗粒状切面提示乳头状结构（图A）。常见不规 则白色纤维化区域，偶见厚薄不一的残存纤维性包膜。自发性坏 死、出血罕见。偶见钙化，如有较多砂粒体存在，剖开时会有砂 砾感。肿瘤多灶性相当常见。图B 砾感。肿瘤多灶性相当常见。图B示左叶乳头状癌累及多个淋巴 结。
乳头状微小癌：病灶灰白至黄白色，边缘不清，质地较硬。所 乳头状微小癌：病灶灰白至黄白色，边缘不清，质地较硬。所 有灰白色纤维化的病灶都应该取材镜检。
乳头状癌：A 乳头状癌：A、B：两个经典的乳头状癌；C：滤泡亚型乳头状 ：两个经典的乳头状癌；C 癌，肿瘤境界清楚，边缘光滑，但无明显包膜；D 癌，肿瘤境界清楚，边缘光滑，但无明显包膜；D：淋巴结 转性乳头状癌，伴显著囊性变。
滤泡癌：卵圆形或圆形有包膜的结节（图A 滤泡癌：卵圆形或圆形有包膜的结节（图A）。大体检查难以见到 包膜侵犯，但部分病例可能辨认出包膜侵犯（图B 包膜侵犯，但部分病例可能辨认出包膜侵犯（图B）。广泛浸润 性肿瘤可多处穿透包膜，部分病例中已无可辨认的残余包膜，可 见自发的局灶性出血、梗死及其他继发性改变（图C）。图D 见自发的局灶性出血、梗死及其他继发性改变（图C）。图D为 已固定的标本。
两例米诺环素治疗相关的甲状腺黑色素沉着病变：甲状腺外表及切 两例米诺环素治疗相关的甲状腺黑色素沉着病变：甲状腺外表及切 面呈弥漫性褐色或黑色。 面呈弥漫性褐色或黑色。
滤泡性腺瘤：孤立性结节（图A 滤泡性腺瘤：孤立性结节（图A），由完整的纤维包膜与周围甲状 腺组织分开。腺瘤色可以大致反应肿瘤的细胞构成，细胞密度大， 实体性腺瘤或梁状腺瘤外观颜色浅，呈白色到灰色外观，胶质多 的腺瘤则呈黄褐色到褐色，嗜酸细胞性腺瘤则呈特征性的红褐色 到茶色。非典型腺瘤质韧如橡皮样，切面呈肉样、均一的实性。 到茶色。非典型腺瘤质韧如橡皮样，切面呈肉样、均一的实性。 右图为继发性改变可以是自发性产生的，也可以是发生在FNA之 右图为继发性改变可以是自发性产生的，也可以是发生在FNA之 后，表现为出血、梗死，囊性变、纤维化或钙化（图.B） 后，表现为出血、梗死，囊性变、纤维化或钙化（图.B）
1. 基本信息：年龄（儿童和老年人恶性肿瘤发病率较高）、 性别 基本信息：年龄（儿童和老年人恶性肿瘤发病率较高）、 （男性恶性肿瘤发病率较高）、地域（是否来自缺碘地区）； 2. 家族史：与缺碘无关的家族史可能提示激素合成障碍性甲状腺 家族史：与缺碘无关的家族史可能提示激素合成障碍性甲状腺 肿或髓样癌； 3. 桥本甲状腺炎病史：合并甲状腺恶性肿瘤的几率明显高于结节 桥本甲状腺炎病史：合并甲状腺恶性肿瘤的几率明显高于结节 性甲状腺肿； 4. 部位：髓样癌的原发结节一般不会首先出现在锥体叶，出现在 部位：髓样癌的原发结节一般不会首先出现在锥体叶，出现在 锥体叶的单发性结节的恶性肿瘤的几率显著高于两侧叶； 5. 生长速度：大部分腺瘤生长非常缓慢，多数高分化甲状腺癌生 生长速度：大部分腺瘤生长非常缓慢，多数高分化甲状腺癌生 长速度也不快，如果一个惰性病程的结节突然增大，通常是自发 性出血所致，但也应警惕出现肿瘤去分化成分的可能；
低分化癌A 低分化癌A：肿瘤呈浸润性生长，质脆，切面可见出血灶，大部分 包膜被肿瘤侵犯；BC：呈实性、灰白色、结节状，伴灶性出血及 包膜被肿瘤侵犯；BC：呈实性、灰白色、结节状，伴灶性出血及 可能是坏死的灰黄色区域；B 可能是坏死的灰黄色区域；B：可见高分化滤泡型乳头状癌成分 （箭头），呈棕色、胶质丰富的结节。 D：固定标本。
两例Graves病（A 两例Graves病（A，B）及各自的切面（C，D）：弥漫性、对称性轻 ）及各自的切面（C ）：弥漫性、对称性轻 到中度增大，切面颜色从红色到红褐色或灰红色。硬度从软如海 到中度增大，切面颜色从红色到红褐色或灰红色。硬度从软如海 绵到质地坚实。