慢性病管理的基本要求与方法

重性精神疾病社区管理的目的
提高患者对治疗的依从性，减少病情复 发，减少肇事肇祸，促进患者的社会功 能康复，从而降低精神疾病造成的家庭 和社会负担，促进社会和谐。
建立重精健康档案
定期通过精神病防治机构、派出所、街道居委 会收集了解辖区内新发现重精人员情况，及时 新建健康档案。
在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需 要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗 机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行 一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个 人基本信息外，还包括患者个人信息补充表。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和 作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
高血压患者的随访流程图
辖区内 35 岁以上 确诊的 原发性 高血压 患者
高血压管理服务要求
（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未
能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服
务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区 卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对 人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进 行健康管理。
目标：实现建档率100%
我中心从2007年底就开始开展 为本辖区社区居民建立健康档案， 经过多面摸索和努力，慢慢让居民 认识并能够积极参与到主动建立建 档档案的行列中，截止2013年底， 我辖区居民的建档率达80%以上。
入户为居民免费测量血糖
和平里社区的张叔叔在多次接受我们的慢病服务 后对我们说“住在通北很幸福”
3、单位名称太长。 4、满足不了群众日益增长的医疗服务需求。
三、慢病管理的基础
★建立居民健康档案
要通过多种渠道获取局面的 基本信息：下社区或者下乡、 到办事处或者乡镇打印名单、 找医保新农合中心要数据、到 上级医院寻找诊疗记录等等。
建立健康档案的好处
一、根据国家相关政策，所有医疗卫生机构今后要实现联网， 居民建立健康档案后，到医院就诊一刷卡，以往的病史及治疗 等情况会一目了然实行“一卡通”，改变了原先的看病模式， 节约医疗资源。
2周时随访
稳 定
基 本 稳 定
或精神 病症、 自知力 、社会 功能至
对对对对对对对对对对 对对对对对对对对对对 对对对对对对对对对对
少一方
面较差
对对对对 对对对对 对对对对 对对对
对对对对对 对对对
2周时随访
无 效
不
危险性3对 5级或精神病症状明显
稳
、自知力缺乏、有急性药物不良
定
反应或严重躯体疾病
对症治疗 建议转诊 2周内随访
四（二）、2型糖尿病患者的社区管理服务规范
服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
２型糖尿病筛查
对入户建档随访或者门诊接诊中发现的2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康 教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖 和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员 的生活方式指导。
糖尿病筛查人数≥500人/万居民·年
按期随访
初次出现血压控制不 满意即收缩压 ≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下 同或有药物不良反应
调整药 物，2周 时随访
·连续2次随访血压控 制不满意
·连续2次随访药物不 良反应没有改善
·有新的并发症出现 或原有并发症加重
建议转 诊，2周内 主动随访 转诊情况
告诉所有接受 随访的高血 压患者
1.测量血压 2.评估是否存在危 急情况：
· 收缩压 ≥180mmHg
· 舒张压 ≥110mmHg
· 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的
妊娠期或哺乳期 妇女
· 评估上次随访到此 次随访期间症状
· 评估并存的临床症 状
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
四（三） 、重性精神疾病患者管理
服务对象
辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患 者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的， 临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为 紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严 重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、 分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障 碍、癫痫所致的精神障碍、精神发育迟滞伴发 精神障碍等。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特 色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
２型糖尿病随访流程图
辖区 内35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
评估上次就诊 到此次就诊期 间症状
并存的临床 症状
最近一次各 项辅助检查结 果
测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动
生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等
服药情况
根据 评估 结果 进行 分类 干预
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
慢性病管理
一、慢性病管理的种类及服务规范
社区慢性病管理的种类 高血压 糖尿病 重性精神病
二、慢性病管理面临的尴尬
1、居民（甚至医务人员）不了解慢病管理服务 是干什么。
2、服务模式的转变：相比防疫、妇幼是居民上 门来接受服务，慢病管理是要我们医务人员主 动提供服务，医务人员从“坐堂行医”到“主 动上门” 的转变需要一段时间。
四、各种慢病管理的规范
让辖区残疾人也享受到每年的免费体检
精神病管理知识培训
全科医师签约服务现场
四（一）、高血压患者健康管理服务规范
对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者
高血压病人筛查
1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次就 诊时为其测量血压。（首诊测血压）
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后 预约其复查，非同日3次血压高于正常值，可初步诊 断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊， 2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者 纳入高血压患者健康管理。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务 人员的生活方式指导。
高血压病人筛查
辖区内35 岁及以上 常住居 民，每年 在其第一 次到乡镇 卫生院、 村卫生 室、社区 卫生服务 中心 （站）就 诊时为其 测量血压
第一次发 现收缩压 ≥140mmH
g和 （或） 舒张压 ≥90mmHg
去除可 能引起 血压升 高的原 因，复 查非同 日3次血 压
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识或行为改 变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红
持续性心动过速 体温超过39摄氏 度 视力模糊、眼痛
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
按期随 访
调整药 物，2 周内随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
· 评估并记录最近一 次各项辅助检查结 果
· 测量体重、心 率，计算BMI
· 评估患者生活方 式，包括吸烟、 饮酒、运动、摄 盐情况等
· 评估患者服药情 况
根据 评估 结果 进行 分类 干预
有上述情况之一紧急处理后转 诊，2周内主动随访转诊情况
血压控制满意即收缩 压<140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不 良反应、无新发并发 症或原有并发症无加 重
重性精神疾病随访
检查有无危
重情况发生
对 对 对 对 对
对对对对对 检查患者的
精神症状 阳性症状 阴性症状 自知力
检查患者
躯体疾病 饮食情况 睡眠情况 社会功能状 况 相关实验室 检查
稳
危险性0级且无
定
其他异常
继续现治疗方案 3个月时随访
危险性 1对 2级
对对对对 对对对对 对对对
对对对对对对 对对对对对对 对对对对
继续现
治疗方案
3个月时
随访
建议转
诊
2周内
随访转诊 情况
如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。
指导患 者和家属 如何配合
治疗
告诉家 属出现何 种异常应
立即复诊
有针对 性的康复
指导
填写相 应健康档 案
重性精神疾病年度体检
在患者病情许可的情况下，征得监护人 与患者本人同意后，每年进行1次健康检 查。
邀请专家下社区为患者家属举办重性精神病健 康讲座，对家属提供现场指导、心理支持和帮 助。
加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复 训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。
四（四）、高血压、糖尿病及65岁以上老 年人患者的体检
每年应至少进行1次较全面健康检查，采取下乡体检及 中心常规化体检相结合的方式，及时反馈体检结果并 进行相应的干预，做好体检工作利于日后随访工作顺 利开展。
· 出现哪些异 常时应立即 就诊
· 进行针对性 生活方式指 导
· 每年应进行1 次较全面健 康检查
高血压治疗目标
高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管 并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性 心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的 临床疾病。
降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张 压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的 收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步 降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病 或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以 将血压降至130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或 糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应 按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mm Hg的 冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降 压达
二、建立居民健康档案是各项惠民补助、保健、医疗、报销政 策落实的根据。如婴幼儿基础免疫免费接种、孕妇免费发放叶 酸，慢性病人可获得免费定期访视管理等。
三、建档后，根据最新动态及时更新档案资料，以便及时发 现高危人群和高血压、糖尿病等慢性病人。
四、可以享受国家免费健康教育、免疫规划、孕产妇保健、 儿童保健、慢性病管理等共11项基本公共卫生服务项目。
若高于正 常，即收 缩压 ≥140mmH g和 （或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建议转诊 至上级医院，2周内 随访转诊情况
高危人群
若确诊高 血压
纳入高血压 患者管理
若正常，即 收缩压 <140mmHg且 舒张压 <90mmHg
告诉居民要 保证每年至 少测量1次 血压
建议其至少每半年测量 1次血压，并接受医务 人员的生活方式指导
体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、 腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规 体格检查常规体检、尿常规、血常规、肝功能、肾功 能、血糖、血脂、心电图等。老年患者建议进行认知 功能和情感状态初筛检查。
２型糖尿病筛查服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，
对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社
区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连 续性。 （二）பைடு நூலகம்访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区 社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者。掌握辖 区内居民2型糖尿病的患病情况。
与市福康医院合作，安排重性精神疾病 患者到福康医院进行1次健康检查，内容 包括一般体格检查和视力、听力、活动 能力的一般检查，血压、血糖、血常规、 尿常规、肝功、肾功、血脂、心电图等 检查。
健康教育、生活指导
每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及 其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训 练等方面的康复指导。