慢性病管理的基本要求与方法
慢病工作管理制度范文(5篇)
慢病工作管理制度范文第一章总则第一条为规范慢性病患者的工作管理，提高慢病患者的工作能力和生活质量，制定本管理制度。
第二条慢性病患者指已被诊断为慢性病，并经医生认定需要进行工作管理的员工。
第三条公司为慢性病患者提供必要的工作适应措施和人性化管理，尊重慢病患者的权益和尊严。
第四条公司建立健康档案，记录慢性病患者的病情、治疗方案和工作适应措施等信息，保证慢病患者的隐私权。
第五条公司为慢性病患者提供必要的培训和宣传，加强慢病管理意识，提高自我管理能力。
第二章工作适应措施第六条公司根据慢性病患者的病情和工作需求，制定合理的工作适应措施，包括但不限于工作时间、工作强度、工作环境等。
第七条公司提供灵活的工作时间安排，慢病患者可按照病情调整工作时间，并与上级及时沟通。
第八条公司提供适当的工作任务分配，合理安排工作内容和工作强度，减轻慢病患者的工作负担。
第九条公司提供舒适的工作环境，包括良好的室内空气质量、适宜的温湿度和光线等。
第十条公司提供必要的劳动保护设施，如坐姿工位、支撑枕等，保障慢病患者的工作安全和健康。
第三章健康管理第十一条公司建立慢性病患者健康档案，记录慢病患者的病情、治疗方案和健康管理情况等。
第十二条公司提供定期的慢性病健康检查和咨询服务，保持慢病患者的健康状态。
第十三条公司加强与医疗机构的合作，提供及时的就医指导和协助。
第十四条公司鼓励慢病患者参加健康管理培训和活动，提高慢病管理意识和生活方式。
第十五条公司为慢病患者提供心理咨询和支持，帮助慢病患者积极应对疾病和工作压力。
第四章工作评估和奖惩第十六条公司定期对慢性病患者进行工作评估，评估内容包括工作能力、工作态度和工作质量等。
第十七条公司根据慢病患者的工作表现，给予适当的奖励和激励，鼓励慢病患者努力工作和保持良好的工作状态。
第十八条公司对严重违反工作管理制度的慢病患者，可以采取相应的纪律处分，如警告、停职、解除劳动合同等。
第五章附则第十九条本管理制度自公布之日起施行，有效期为三年，期满后需重新制定。
慢性病健康管理实施方案
慢性病健康管理实施方案（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如公文写作、报告体会、演讲致辞、党团资料、合同协议、条据文书、诗词歌赋、教学资料、作文大全、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!In addition, this shop provides you with various types of classic sample essays, such as official document writing, report experience, speeches, party and group materials, contracts and agreements, articles and documents, poems and songs, teaching materials, essay collections, other sample essays, etc. Learn about the different formats and writing styles of sample essays, so stay tuned!慢性病健康管理实施方案慢性病健康管理实施方案慢性病健康管理实施方案怎么写？下面我们本店铺方案频道给大家精编的5篇关于慢性病健康管理实施方案，希望对大家有所帮助，内容仅供参考!慢性病健康管理实施方案篇1一、工作目标对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。
慢性病管理制度范文（4篇）
慢性病管理制度范文第一章总则第一条为了规范慢性病管理工作，提高慢性病患者的生活质量，延缓病情的发展，减轻社会负担，特制定本制度。
第二条本制度适用于所有慢性病管理工作，包括慢性病的预防、治疗、康复、健康教育等方面。
第三条慢性病管理工作应遵循科学、规范、公平、便利的原则。
第四条慢性病管理工作应与其他医疗机构、社区卫生服务机构、社会团体等相关部门和单位合作，形成合力。
第五条各级医疗机构、社区卫生服务机构、社会团体等应加强慢性病管理人员的培训和学习，提升管理水平。
第二章慢性病管理基本要求第六条慢性病管理工作应建立完善的慢性病管理档案，包括慢性病患者的个人信息、病历、诊断结果、治疗方案等。
第七条慢性病管理应根据不同患者的情况，制定个体化、全程化的管理方案。
第八条慢性病管理应加强对患者的健康教育，提高患者的自我管理能力。
第九条慢性病管理工作应加强对患者的随访和评估，及时调整治疗方案。
第十条慢性病管理应注重团队合作，建立跨学科的专家团队，提供全面的医疗服务。
第三章慢性病管理措施第十一条慢性病管理应加强对患者的健康教育，包括慢性病的病因、发病机制、预防措施等方面的知识。
第十二条慢性病管理应制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调节、运动锻炼等方面的内容。
第十三条慢性病管理应提供定期的随访服务，了解患者的病情变化，及时调整治疗方案。
第十四条慢性病管理应加强对高危人群的筛查工作，提前发现潜在患者，进行干预和治疗。
第十五条慢性病管理应充分利用信息化技术，建立慢性病管理平台，方便患者和管理人员的沟通和交流。
第十六条慢性病管理应加强对患者的康复服务，提高生活质量和生活能力。
第四章组织管理第十七条慢性病管理工作由专门的管理机构负责组织和协调。
第十八条慢性病管理机构应设立专门的慢性病管理部门，负责慢性病管理的规划、组织和实施工作。
第十九条慢性病管理机构应根据工作需要，设立相应的科室和工作岗位，并配备必要的医疗设备和药品。
第二十条慢性病管理机构应加强对管理人员的培训和学习，提高管理水平。
慢性病管理制度模版
慢性病管理制度模版第一章总则第一条为了加强对慢性病患者的管理，提高其自我管理水平，预防和控制慢性病的发病和加重，制定本慢性病管理制度。
第二条慢性病管理制度适用于本公司及下属各分支机构的慢性病患者。
第三条本制度的目标是通过合理规范的管理和服务，提高慢性病患者的生活质量，延长其寿命，并降低医疗费用和社会负担。
第二章慢性病管理的基本要求第四条慢性病患者应按时就医，接受定期随访，并按医师要求进行治疗和药物管理。
第五条慢性病患者应积极参与自我管理，包括控制饮食、适度锻炼和遵医嘱服药等。
第六条慢性病患者应定期复查，如实向医生反映自身情况，并配合医生的治疗和康复计划。
第三章慢性病管理的组织与职责第七条公司设立慢性病管理办公室，负责慢性病管理工作的组织、协调和监督。
第八条慢性病管理办公室的职责包括：1. 制定和实施慢性病管理制度；2. 组织开展慢性病防控和教育宣传活动；3. 协调相关部门和单位，提供慢性病管理服务；4. 统计和分析慢性病患者的相关数据。
第九条慢性病管理办公室设有专职人员，包括慢性病管理专家、慢性病管理师等。
第十条慢性病管理师的职责包括：1. 定期对慢性病患者进行访视和评估；2. 对慢性病患者进行健康教育和指导；3. 协助医生制定治疗和康复计划；4. 监测慢性病患者的健康状况和治疗效果。
第四章慢性病管理的内容与方法第十一条慢性病管理的内容包括以下几个方面：1. 健康评估和风险评估；2. 健康教育和培训；3. 个体化的治疗和康复计划；4. 定期复查和随访。
第十二条慢性病管理的方法包括以下几个方面：1. 建立慢性病患者的健康档案；2. 建立慢性病患者的治疗和康复计划；3. 提供定期复查和随访服务；4. 提供健康教育和培训。
第十三条公司应建立完善的慢性病管理信息系统，包括慢性病患者的个人信息、病历资料、医疗费用和健康指标等。
第五章慢性病管理的监督与评估第十四条慢性病管理的监督与评估应由慢性病管理办公室负责，定期进行。
慢性病管理
慢性病管理慢性病管理是当今医疗领域的重要课题。
随着生活方式的改变和人们寿命的延长，慢性病在全球范围内呈现出增长的趋势。
慢性病指的是那些长期存在，并且进展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
它们对患者的日常生活产生了广泛的影响，同时也对社会经济造成了重大负担。
因此，慢性病管理变得非常关键。
慢性病管理的目的是控制和减轻患者症状的严重程度，改善其生活质量，并减少并发症的发生。
有效的慢性病管理需要多学科的合作，包括医生、护士、营养师、心理学家等专业人员。
同时，患者本人在管理和治疗过程中扮演着非常重要的角色。
首先，慢性病管理强调预防。
预防是最有效的控制慢性病的方法。
通过建立健康的生活方式，如均衡的饮食、适量的运动和戒烟限酒等，能够减少患病的风险。
此外，定期健康体检以及对潜在风险因素的评估也是非常必要的。
其次，慢性病管理侧重于定期的监测和治疗。
监测患者的病情和症状变化是慢性病管理的重要环节。
医生和护士通过进行常规的检查和诊断，及时调整治疗方案，确保患者的病情得到有效控制。
此外，药物治疗也是慢性病管理的关键步骤之一。
患者需要按时服药，并且定期返回医院进行复诊，以确保治疗效果。
另外，慢性病管理还强调健康教育和自我管理的重要性。
医生和护士在患者就诊过程中，应向患者提供详细的健康教育，包括疾病的基本知识，药物的正确使用等。
同时，患者需要掌握慢性病管理的基本技巧，如监测血压、血糖等指标，并了解何时寻求医疗帮助。
慢性病管理的过程中，心理支持也是非常重要的。
患者面对长期的疾病管理过程可能会产生焦虑、抑郁等负面情绪。
心理学家的介入可以帮助患者应对这些情绪，并提供必要的支持。
总之，慢性病管理是一个复杂的过程，需要医护人员和患者的共同努力。
通过预防、监测和治疗等手段，可以有效地控制慢性病的进展，并提高患者的生活质量。
慢性病管理还强调健康教育和自我管理的重要性，患者需要积极参与到管理过程中。
心理支持也是不可或缺的一部分，可以帮助患者应对长期病情管理过程中的负面情绪。
慢性病单位规章制度
慢性病单位规章制度第一章总则第一条为了加强慢性病单位的管理，确保医疗质量，保障慢性病患者的健康，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于所有在慢性病单位从事医疗工作的医生、护士和管理人员。
第三条慢性病单位应当加强队伍建设，提高医务人员的专业素质和服务水平，不断提高医疗质量。
第四条慢性病单位应当依法办事，接受卫生主管部门和监督检查人员的监督检查，确保医疗服务合法、有序进行。
第五条慢性病单位应当遵守国家法律法规，保障患者的合法权益，维护医德医风，杜绝不良行为。
第六条慢性病单位应当制定和完善各项规章制度，加强内部管理，建立科学、规范的医疗服务流程。
第七条慢性病单位应当加强宣传教育，提升患者的健康意识和自我保健能力，促进健康医疗服务的开展。
第二章医疗服务第八条慢性病单位应当全面落实医疗卫生政策，为患者提供高质量的医疗服务。
第九条慢性病单位应当加强对患者的诊疗管理，确保诊断准确、治疗规范。
第十条慢性病单位应当严格执行医疗操作规范，确保手术、检查、用药等医疗行为符合规定，杜绝医疗事故。
第十一条慢性病单位应当建立医疗巡查和审核制度，确保医疗过程的安全和有效性。
第十二条慢性病单位应当加强医患沟通，尊重患者的意愿，提供个性化的医疗服务。
第十三条慢性病单位应当建立健全医疗质量监控机制，及时发现和纠正医疗质量问题，提高服务水平。
第三章管理机构第十四条慢性病单位应当设立管理机构，明确责任分工，确保医疗服务的顺利运行。
第十五条慢性病单位应当建立科学的管理制度，明确各项规定和程序，加强内部管理。
第十六条慢性病单位应当加强对人员的管理，建立健全考核制度，提高员工的工作积极性。
第十七条慢性病单位应当建立健全财务管理制度，确保资金使用的合理、安全。
第十八条慢性病单位应当维护医院的形象和声誉，提高公信力，吸引更多患者就诊。
第四章员工权益第十九条慢性病单位应当保障医务人员的合法权益，加强员工的职业培训和技能提升。
第二十条慢性病单位应当建立员工健康管理制度，关心员工的身心健康，提供必要的保障和帮助。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划慢性病管理工作计划1随着全球化、城市化和老龄化的不断发展,慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势,已超过传染病,以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病,已成为威胁我国居民的主要公共卫生问题。
为切实加强并做好我市慢病防控工作,按照国家基本公共卫生服务规范(20xx版)和全国慢病预防控制工作规范等文件的要求,特制定今年慢病防治工作计划。
一、落实基本公共卫生服务规范1、建立慢病基础信息管理系统。
各区县要认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作,对基层上报的报表进行审核,于每月2日前各区县将上一月慢病工作开展情况上报市疾控中心。
2、规范做好慢病筛查工作。
各区县要督导所辖社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、主动开展各项干预服务工作。
加强慢病高危人群的健康管理,定期监测危险因素水平,高危人群每半年测量血压1次,每年检测空腹血糖1次,同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导,不断调整干预强度,必要时进行药物预防。
加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访管理,每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次,以提高规范管理率和控制率。
高血压、糖尿病规范管理率分别不低于80%,血压、血糖控制率分别不低于30%、25%,提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。
完成20xx年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。
4、大力推进健康教育与健康促进行动。
区县要加强慢病防控健康教育和健康促进工作,采取多种形式,利用各种慢性病预防控制相关的健康主题日,开展相关主题活动。
定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病防治知识,控制各种危险因素,提高人群健康意识。
5、扎实做好评估诊断工作。
社区、乡镇应完成社区卫生与健康年度报告工作。
各区县疾控中心要完成慢病的社区诊断工作,上报市疾控中心。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划是指对患有慢性疾病的个体的全面管理，旨在提供持续的照护和
支持，以维持患者的身体健康和生活质量。
1. 建立个体化的治疗方案：根据患者的具体病情和需求，制定符合其个体特点的治疗
方案，包括药物治疗、饮食指导、运动建议等。
2. 定期监测和评估：定期进行健康状况评估，包括体重、血压、血糖等指标的监测，
及时发现潜在问题并调整治疗方案。
3. 教育和宣传：向患者及其家属提供相关疾病知识，教育患者如何正确管理疾病和生
活习惯，促进患者积极参与自己的治疗和管理工作。
4. 管理并减轻并发症：帮助患者预防和减轻慢性疾病的并发症，通过积极干预和控制
病情的恶化，提高患者的生活质量。
5. 多学科协作：建立多学科的协作团队，包括医生、护士、营养师、心理治疗师等，
共同制定治疗方案和提供全面的支持和服务。
6. 持续跟踪和沟通：建立患者档案，定期跟踪患者的治疗效果和生活状况，保持和患
者的良好沟通与互动，及时调整治疗计划。
7. 定期复查和评估：定期安排复查和评估，根据患者的病情和治疗效果调整治疗方案，确保患者的治疗效果和生活质量。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
继续现
治疗方案
3个月时
随访
建议转
诊
2周内
随访转诊 情况
如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。
指导患 者和家属 如何配合
治疗
告诉家 属出现何 种异常应
立即复诊
有针对 性的康复
指导
填写相 应健康档 案
重性精神疾病年度体检
在患者病情许可的情况下，征得监护人 与患者本人同意后，每年进行1次健康检 查。
２型糖尿病筛查服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，
对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社
区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连 续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区 社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者。掌握辖 区内居民2型糖尿病的患病情况。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务 人员的生活方式指导。
高血压病人筛查
辖区内35 岁及以上 常住居 民，每年 在其第一 次到乡镇 卫生院、 村卫生 室、社区 卫生服务 中心 （站）就 诊时为其 测量血压
第一次发 现收缩压 ≥140mmH
g和 （或） 舒张压 ≥90mmHg
去除可 能引起 血压升 高的原 因，复 查非同 日3次血 压
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和 作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
高血压患者的随访流程图
辖区内 35 岁以上 确诊的 原发性 高血压 患者
二、建立居民健康档案是各项惠民补助、保健、医疗、报销政 策落实的根据。如婴幼儿基础免疫免费接种、孕妇免费发放叶 酸，慢性病人可获得免费定期访视管理等。
三、建档后，根据最新动态及时更新档案资料，以便及时发 现高危人群和高血压、糖尿病等慢性病人。
四、可以享受国家免费健康教育、免疫规划、孕产妇保健、 儿童保健、慢性病管理等共11项基本公共卫生服务项目。
按期随访
初次出现血压控制不 满意即收缩压 ≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下 同或有药物不良反应
调整药 物，2周 时随访
·连续2次随访血压控 制不满意
·连续2次随访药物不 良反应没有改善
·有新的并发症出现 或原有并发症加重
建议转 诊，2周内 主动随访 转诊情况
告诉所有接受 随访的高血 压患者
四（二）、2型糖尿病患者的社区管理服务规范
服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
２型糖尿病筛查
对入户建档随访或者门诊接诊中发现的2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康 教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖 和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员 的生活方式指导。
糖尿病筛查人数≥500人/万居民·年
重性精神疾病社区管理的目的
提高患者对治疗的依从性，减少病情复 发，减少肇事肇祸，促进患者的社会功 能康复，从而降低精神疾病造成的家庭 和社会负担，促进社会和谐。
建立重精健康档案
定期通过精神病防治机构、派出所、街道居委 会收集了解辖区内新发现重精人员情况，及时 新建健康档案。
在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需 要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗 机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行 一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个 人基本信息外，还包括患者个人信息补充表。
3、单位名称太长。 4、满足不了群众日益增长的医疗服务需求。
三、慢病管理的基础
★建立居民健康档案
要通过多种渠道获取局面的 基本信息：下社区或者下乡、 到办事处或者乡镇打印名单、 找医保新农合中心要数据、到 上级医院寻找诊疗记录等等。
建立健康档案的好处
一、根据国家相关政策，所有医疗卫生机构今后要实现联网， 居民建立健康档案后，到医院就诊一刷卡，以往的病史及治疗 等情况会一目了然实行“一卡通”，改变了原先的看病模式， 节约医疗资源。
2周时随访
稳 定
基 本 稳 定
或精神 病症、 自知力 、社会 功能至
对对对对对对对对对对 对对对对对对对对对对 对对对对对对对对对对
少一方
面较差
对对对对 对对对对 对对对对 对对对
对对对对对 对对对
2周时随访
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
无 效
不
危险性3对 5级或精神病症状明显
稳
、自知力缺乏、有急性药物不良
定
反应或严重躯体疾病
对症治疗 建议转诊 2周内随访
目标：实现建档率100%
我中心从2007年底就开始开展 为本辖区社区居民建立健康档案， 经过多面摸索和努力，慢慢让居民 认识并能够积极参与到主动建立建 档档案的行列中，截止2013年底， 我辖区居民的建档率达80%以上。
入户为居民免费测量血糖
和平里社区的张叔叔在多次接受我们的慢病服务 后对我们说“住在通北很幸福”
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
按期随 访
调整药 物，2 周内随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
四、各种慢病管理的规范
让辖区残疾人也享受到每年的免费体检
精神病管理知识培训
全科医师签约服务现场
四（一）、高血压患者健康管理服务规范
对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者
高血压病人筛查
1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次就 诊时为其测量血压。（首诊测血压）
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后 预约其复查，非同日3次血压高于正常值，可初步诊 断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊， 2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者 纳入高血压患者健康管理。
若高于正 常，即收 缩压 ≥140mmH g和 （或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建议转诊 至上级医院，2周内 随访转诊情况
高危人群
若确诊高 血压
纳入高血压 患者管理
若正常，即 收缩压 <140mmHg且 舒张压 <90mmHg
告诉居民要 保证每年至 少测量1次 血压
建议其至少每半年测量 1次血压，并接受医务 人员的生活方式指导
重性精神疾病随访
检查有无危
重情况发生
对 对 对 对 对
对对对对对 检查患者的
精神症状 阳性症状 阴性症状 自知力
检查患者
躯体疾病 饮食情况 睡眠情况 社会功能状 况 相关实验室 检查
稳
危险性0级且无
定
其他异常
继续现治疗方案 3个月时随访
危险性 1对 2级
对对对对 对对对对 对对对
对对对对对对 对对对对对对 对对对对
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特 色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
２型糖尿病随访流程图
辖区 内35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
评估上次就诊 到此次就诊期 间症状
并存的临床 症状
最近一次各 项辅助检查结 果
测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动
生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等
服药情况
根据 评估 结果 进行 分类 干预
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
· 出现哪些异 常时应立即 就诊
· 进行针对性 生活方式指 导
· 每年应进行1 次较全面健 康检查
高血压治疗目标
高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管 并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性 心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的 临床疾病。
降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张 压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的 收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步 降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病 或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以 将血压降至130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或 糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应 按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mm Hg的 冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降 压达
与市福康医院合作，安排重性精神疾病 患者到福康医院进行1次健康检查，内容 包括一般体格检查和视力、听力、活动 能力的一般检查，血压、血糖、血常规、 尿常规、肝功、肾功、血脂、心电图等 检查。
健康教育、生活指导
每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及 其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训 练等方面的康复指导。
高血压管理服务要求
（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未
能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服
务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。