胆总管切开取石

胆总管切开取石术
李敏
病例介绍
普外科三病区23床xxx、女、61岁、住院号2725589，患者因腹部不适2月余、B超检查胆管结石，行胆总管切开取石术。

解剖知识
胆管：肝细胞分泌的胆汁经毛细胆管，小叶间胆管汇入左、右肝管，左、右肝管在肝门处汇合为肝总管，长约3cm，与胆囊管汇合成胆总管。

胆总管全长约7～8cm，内径0.6～0.8cm，胆总管根据毗邻脏器关系分为四部分：（1）十二指肠上段：自胆总管上端至十二指肠上缘，长约3cm。

在肝十二指肠韧带右缘向下走行，位于门静脉右前方，肝固有动脉右侧。

（2）十二指肠后段：位于十二指肠的背后，下腔静脉右方，门静脉右侧下行，长约1~2cm。

第一段的后面，位于前侧，前。

胃十二指肠动脉在其左伴行，此段下行时逐渐向右弯曲，离开门静脉。

（3）十二指肠下段：又称胆总管胰腺段，走行于胰腺实质内，长约3cm。

（4）十二指肠内段：胆总管穿入十二指肠降部内后侧壁行走，开口于十二指肠内，长约1.5~2.0cm，开口之前形成局部扩大，称为乏特氏壶腹。

手术适应证
1.胆总管结石伴或不伴胆囊结石。

（如有胆囊结石可同时切除胆囊）
2.肝外伤、肝外胆管修复吻合术后，需行胆总管切开引流术。

3.胆囊手术、胰腺手术后胆总管增粗，或触诊有结石、扩张、壁增厚时，需行胆总管探查引流。

4.胆道感染、胆源性肝囊肿、急性化脓性梗阻性胆管炎。

5.胆道出血，患者近期有黄疸，或反复发作的胆绞痛、寒颤、高热。

手术相对禁忌症
1.肝内胆管结石办肝门部胆管狭窄。

2.严重的胆道感染。

3.多次腹腔手术腹腔内广泛粘连。

4.局限型肝内胆管结石。

麻醉方式气管内麻醉
手术体位仰卧位
手术物品准备
剖腹包、手术衣、灯罩、剖腹器械、胸止钳、大S拉钩、胆道器械、无菌手套、22#、11#刀片、吸引器皮条、吸引器头、1#线、4#线、7#线若干、、电刀、5ml注射器、、一次性冲洗器、T管（18#、20#）、4-0#断装线
手术配合
切口通常采用右上腹经腹直肌切口，或右上正中旁切口。

1.显露胆总管第1个深拉钩放在胆囊左侧肝上，钩下垫一块小纱布，将肝叶向上拉开。

用盐水纱布垫隔开胃、十二指肠与横结石。

第2个深拉钩将胃向左拉，防止胃窦入手术野。

第3个深拉钩将横结肠和十二指肠球部向下拉开，使肝十二指肠韧带保持伸直紧张。

再把一条盐水纱布填入网膜孔内，以防胆汁或血液流入小网膜腔。

2.切开胆总管将肝十二指肠韧带右侧腹膜切开，用止血钳夹小纱布球，仔细分离腹膜，使肝十二指肠韧带段胆总管显露清楚。

在胆总管前壁常有细小血管横过，应用细丝线缝扎，以防出血。

在拟定的胆总管切口处（一般取十二指肠上缘和胆囊管进入胆总管处之间），用细丝线在胆总管前壁两侧各缝一针牵引线，在两牵引线间作试验穿刺。

如抽出胆汁，即证实为胆总管（胆汁送细菌培养，及药物敏感度测定）；否则，应再次确定胆总管位置。

穿刺获胆汁后，有条件和需要者，可做胆道造影。

然后，将牵引线两侧提起，在牵引线中间穿刺针眼处沿胆总管纵轴用尖刃刀作1.5～2cm长切口。

先垂直于胆总管壁刺入，再向上、下方扩大切口。

同时，助手用吸引器吸除流出的胆汁
3.探查胆总管胆总管切开后，如见有胆石，用取石钳或钝刃刮匙小心取出，尽量避免夹碎。

如为泥纱样结石，可用胆石匙掏取；有蛔虫时可钳夹取出。

胆总管内的结石取尽后，再探查肝总管及左、右肝管，注意其有否狭窄，努力取尽左、右肝管内的结石或蛔虫。

若左、右肝管内结石多发，难以取出时，可将胆总管切口向上延长，直达左、右肝管开口，这样可以取出较高位置的肝内胆管结石。

4.扩张胆总管下端疑胆总管下端有狭窄或阻塞时，需用胆道扩张器扩张。

扩张器应略有弧度，使适应胆管下段的弯曲度。

一般先用小号扩张器，从胆总管内向下放至相当于括约肌部位后，向前轻巧适当加压，同时用另一手放在十二指肠前壁扪诊，然后，依序更换大号扩张器进行扩张，直到扩至10号探（1cm直径）可以通过为止。

但遇括约肌部瘢痕性狭窄，扩张时也不能粗暴硬扩，造成损伤或穿孔等并发症。

5.引流胆总管胆总管切开探查后，应自剖口置入引流管，不然，极易发生胆漏等并发症。

用质软、弹性强、粗细适宜的T形胶管引流。

将短臂两端修剪成斜面，在与长臂相对的短臂管臂上剪一小孔，或将管壁剪除一条，形成沟形，以便日后拔出。

有时，可将其底部侧壁剪除一半，开放管腔。

修剪妥善的T形管，将短臂折迭，用一长弯止血钳或大摄子夹住，送入胆总管切口内。

再向上下稍加松动，证实T形管短臂在胆总管内确已舒展开来，没有折迭或扭曲后，用3-0#可吸收线全层间断缝合胆总管切口。

然后，用生理盐水自T形管稍稍加压灌注胆总管，检查缝合口有无渗漏。

渗漏处应补针，直至不漏为止。

6.引流腹腔、缝合腹壁把引流管置于网膜孔，沿肝下与T形管一同自右侧腹壁另作小切口引出，以免在拔引流时把T形管带出。

将T形管固定缝合于皮肤，引流管用安全针固定。

7.逐层缝合腹壁各层。

洗手配合要点：
1、严格执行无菌技术操作。

2、准备好可吸收线等特殊用品。

3、了解、熟悉手术步骤，快、准、稳的传递手术器械。

4、监督台上医生的无菌技术操作，避免感染的胆道内分泌物污染腹腔，及时冲洗。

5、与巡回护士认真做好物品的清点工作。

巡回配合要点：
1、术前核对：认真核对患者信息，确保无误。

2、了解患者病情，建立静脉通道，协助麻醉医生上麻醉，准备好体位用品。

3、与洗手护士做好物品的清点工作。

4、不能随便离开手术间，随时了解手术进程，准备好所需物品。

5、正确调节电刀输出功率，使之正确应用。

6、术毕，与麻醉医生一起送患者入复苏室，做好术后手术间的清洁整理工作。

手术体会：
术前提前了解手术内容及各主任习惯，提前做好手术配合准备，手术中严格执行无菌技术操
作，避免感染的胆道内分泌物污染腹腔。