见证取样试验报告登记表
监理见证取样台帐
监理见证取样台帐
工程名称：监理单位：取样员：见证员：
见证取样台账
工程名称：编号：
商砼原材料进场登记表
序号生产产品厂家型号单位规格位数量进场日期使用部位取样日期取样数量报告编号报告备结果注
砂浆砖砂石送样取样一览表
XXX 年月日
水泥原材料汇总表
工程名称：编号：
产地规格数量进场日期
烧结普通砖原材料汇总表
工程名称：编号：
序号强度等级规格型号(mm) 进场日期数量(万块) 复试报告生产厂家检验报告号检测日期抗压强度复试结果备注平均值(Mpa) 结构部位
烧结多孔砖原材料汇总表
工程名称：编号：
序号强度等级规格型号(mm) 进场日期数量(万块) 复试报告生产厂家检验报告编号检测日期抗压强度复试结果备注平均值(Mpa) 结构部位
砂原材料汇总表
工程名称：编号：
序号生产厂家进场日期数量(吨) 检测日期检验报告编号检测结果备注
碎石原材料汇总表
工程名称：编号：
序号生产厂家进场日期数量(吨) 检测日期检验报告编号检测结果备注
进场原材料/构配件/设备/施工试验见证取样记录监理台账
工程名称：编号：
复(试)验原材料名称。
材料规格（型号）生产厂家进场日期数量合格证编号复试委托单编号试验项目名称取样品取样样编号部位日期见证试验单位人员复(试)验结果复试报
告编号/日期试验项目结论验收使用责任人部位材料/设备进场登记表。
有见证试验汇总表
有见证试验汇总表工程名称：施工单位：建设单位：监理单位：见证人：试验室名称：见证记录编号：工程名称：取样部位：样品名称：取样数量：取样地点：取样日期：见证记录：有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：年月日水泥试验报告试验表4试验编号：委托单位：工程名称：水泥品种及强度等级: 厂别及牌号：出厂日期: 取样日期:出厂编号：代表数量：试验委托人：结论：负责人：审核：计算：试验：实验日期：年月日报告日期：年月日试验表5试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：砂子产地：收样日期：试验日期：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日试验表6试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：石子产地：收样日期：试验日期：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日钢筋原材试验报告试验表7试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：部位：钢材种类：级别规格：牌号：产地：试件代表数量：来样日期：试验日期：一、力学试验结果：二、化学分析结果：注：用于结构时，根据规范及设计要求计算σb/σs和σs/σs标。
结论：负责人：审核：计算：试验：钢筋机械接头试验报告试验表8试验编号：委托单位：试验委托人：来样日期：工程名称：部位：钢材种类：级别及规格：牌号：产地：接头型式：接头等级：代表数量：检验类别：结论：负责人：审核：计算：试验：钢筋焊接接头试验报告试验表9试验编号：委托单位：试验委托人：来样日期：工程名称：部位：钢材种类：级别及规格：牌号：产地：焊接类型：试件代表数量：原材试验编号：焊条型号：操作人：试验日期：结论：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日砖试验报告试验表10试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：部位：种类：强度等级：厂别：代表数量：来样日期：试验日期：其他试验：结论：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日沥青试验报告试验表11试验编号：委托单位：试验委托人：收样日期：工程名称：部位：品种及标号：产地：代表数量：试样编号：试验日期：试验结果：1．软化点℃（环球法）2．延度（cm）15℃25℃3．25℃针入度（1/10mm）4．其他结论：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日沥青胶结材料试验报告试验表12试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：部位：沥青品种：胶结材料标号：掺合料：试样编号：取样日期：年月日时胶结材料配合比通知单编号：试验日期：施工配合比：结论：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日试验表13试验编号：委托单位：试验委托人：试样编号：工程名称：部位：种类牌号、标号：生产厂：代表数量：来样日期：试验日期：结果：结论：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日试验表14试验编号：委托单位：试验委托人：试样编号：工程名称：部位：厂别、牌号：代表数量：生产日期：到场日期：来样日期：试验结果：结论：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日材料试验报告试验表15试验编号：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日环氧煤沥青涂料性能试验记录试验表16 工程名称：混凝土配合比申请单试验表17 施工单位：工程名称：委托部位：设计强度等级：申请强度等级：要求坍落度：cm 其他技术要求：搅拌方法：浇捣方法：养护方法：水泥品种及等级：厂别及牌号：出厂日期：试验编号：进场日期：砂子产地及品种：细度模数：含泥量：% 试验编号：石子产地及品种：最大粒径：含泥量：% 试验编号：其他材料：掺合料名称：外加剂名称：申请日期：使用日期：申请负责人：联系电话：混凝土配合比通知单编号：负责人：审核：计算：试验：实验表18实验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：部位：设计强度等级：拟配强度等级：要求坍落度：cm 实测坍落度：cm 水泥品种及等级：厂别：出厂日期：试验编号：砂子产地及品种：细度模数：含泥量：% 试验编号：石子产地及品种：最大粒径：含泥量：% 试验编号：掺合料名称：产地：占水泥用量的：% 外加剂名称：产地：占水泥用量的：% 施工配合比：水灰比：砂率：%制模日期：要求龄期：要求实验日期：试块收到日期：试块养护条件：试块制作人：负责人：审核：计算：试验：试验表19实验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：部位：设计强度等级：拟配强度等级：坍落度： cm 水泥品种及等级：厂别：出厂日期：试验编号：砂子产地及品种：细度模数：含泥量： % 试验编号：石子产地及品种：最大粒径：含泥量： % 试验编号：掺合料名称：产地：占水泥用量的：外加剂名称：产地：占水泥用量的：其他：施工配合比：水灰比：砂率： %制模日期：要求龄期：要求试验日期：试块收到日期：试块养护条件：试块制作人：负责人：审核：计算：试验：混凝土抗渗性能试验报告试验表20试验委托人： 试块编号： 试验编号： 委托单位： 工程名称： 部位： 设计强度等级： 设计抗渗等级： 要求坍落度： cm 实测坍落度： cm 水泥品种及等级： 厂别： 出厂日期： 试验编号： 砂子产地及品种： 细度模数： 含泥量： % 试验编号： 石子产地及品种： 最大粒径： 含泥量： % 试验编号： 外加剂名称： 厂别： 占水泥用量的： % 掺合料名称： 厂别： 占水泥用量的： % 施工配合比： 水灰比： 砂率： %制模日期： 要求龄期： 要求试验日期： 试块收到日期： 试块养护条件： 试块制作人： 试块端面渗水部位：试块解剖渗水高度(cm)：结论：负责人： 审核： 计算： 试验：cmcmcmcmcmcm混凝土强度（性能）试验汇总表试验表21施工项目技术负责人：填表人：年月日混凝土试块强度统计、评定记录试验表22施工项目技术负责人：制表：计算：制表日期：年月日砂浆配合比申请单试验表23 委托单位：试验委托人：工程名称：部位：砂浆种类：强度等级：水泥品种：等级：厂别：水泥进场日期：试验编号：砂产地：种类：试验编号：掺合料种类：外加剂种类：申请日期：要求使用日期：砂浆配合比通知单强度等级：试验日期：配合比编号：备注：砂浆稠度为70~100mm，白灰膏稠度为120mm负责人：审核：计算：试验：报告日期：年月日。
见证取样、送检记录(台帐)范本
质控（建）表4.1.4.8共页第页
工程名称
G330国道缙云东渡至新碧段综合整治工程-市政配套部分（新碧段）工程
施工单位
万源生态股份有限公司
见证材料
类 别
原材料（砼普通砖、烧结普通砖）
检测
单位
缙云县建筑工程质量监督站
检测室
见证单位
浙江处州建设管理有限公司
见证员
吴慧新
见证证号
331150810600004
发证
单位
浙江省住房和城乡建设厅
进场日期
取样日期
名称（部位）
规格/等级
取样
数量
取（送）样人签名
送检日期
报告日期
报告编号
试验结果(Mpa)
使用日期
2017-1-17
2017-1-18
综合、电力、给水、手孔井
MU15
15块
施建任
2017-1-18
2017-2-6
SZ201700013
25.1
2017-3-19
施工单位
万源生态股份有限公司
见证材料
类 别
原材料（砂、碎石）
检测
单位
缙云县建筑工程质量监督站
检测室
见证单位
浙江处州建设管理有限公司
见证员
吴慧新
见证证号
331150810600004
发证
单位
浙江省住房和城乡建设厅
进场日期
取样日期
名称（部位）
规格/等级
取样
数量
取（送）样人签名
送检日期
报告日期
报告编号
试验结果
2017-3-19
2017-4-5
见证取样送检委托单(范本)
￥建筑钢筋试件见证取样送委托单工程名称工程地点委托单位）施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章):见证人(签字)送样人(签字)样品来源委托日期【联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋…标志表面形状生产厂家送样数量代表批量:使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335φ14螺纹(鄂钢1组10T检查井热扎钢筋HRB335~Φ16螺纹鄂钢1组10T检查井^ 热扎钢筋HRB335Φ18螺纹鄂钢1组—10T检查井￥& /^检验项目收样日期年月日^收样人预定取报告日期年月日付款方式说明；1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
墙体材料见证取样送样委托单、工程名称工程地点委托单位施工单位/建设单位监理单位见证单位(盖章)见证人(签字)~送样人(签字)样品来源委托日期2013年11月13日联系电话"检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家*使用部位灰砂砖240×115×53MU101组10万块<武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑~"[—检验项目】收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式#说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
见证取样样本
见证取样记录表工程名称：主水泵房编号：样品名称水泥取样地点施工工地现场水泥库取样部位主水泵房0-42m取样数量12 Kg 取样日期2011-02-15见证记录：在见证员监督下，由取样员在工地现场水泥库对 2011 年 2 月 14 日进场、批号 PS3018 、生产厂家智海企业集团榆次水泥分公司、型号P.S.A32.5 的袋装（/散装）普通硅酸盐水泥（/硅酸盐水泥/复合硅酸盐水泥/火山灰质硅酸盐水泥/矿渣硅酸盐水泥/粉煤灰硅酸盐水泥） 50 T进行取样。
取样员在工地水泥库中水泥垛的不同部位随机抽取20袋，从每袋中各取等量水泥，经搅拌均匀后再从中秤取12 Kg 的样品，由见证员和取样员一起送往实验室检验。
取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期 2011年2月17日备注1、依据《通用硅酸盐水泥》GB175-2007标准，检验合格。
2、试验报告编号：SN1120007 。
见证取样记录表工程名称：主水泵房编号：见证取样记录表样品名称黄沙取样地点施工工地现场黄砂堆取样部位主水泵房0-42m取样数量12 Kg 取样日期2011-02-15见证记录：在见证员监督下，由取样员在工地现场对 2011 年 2 月 14 日进场的河北正定产黄砂 50 m3 进行取样。
取样员在黄砂堆中均匀分布地选八个不同部位取样，取样前先将取样部位表层铲除，然后分别抽取大致相等的黄砂共8份，每份11 Kg ，混合均匀后用四分法缩至20 Kg ，由见证员和取样员一起送往实验室检验取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期 2011年2月16日备注1、依据《建筑用砂》GB/T14684- 2001标准，检验合格。
2、试验样品编号：XGL1120009 。
工程名称：主水泵房编号：样品名称碎石取样地点施工工地现场碎石堆取样部位主水泵房0-42m取样数量40kg 取样日期2011-02-15见证记录：在见证员监督下，由取样员在工地现场对 2011 年 2 月 14 日进场的寿阳石料厂产、规格为 5-10 ㎜的碎石 50 m3进行取样。
见证取样送样委托单(全套)
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 说
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证 明
人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。
第一联:存档(黑)
第二联:交试验室(绿)
第三联:委托单位取报告凭证(黄)
样人
预定取报告 日期
付 年月日
款方式
1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 说
3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证 明
第四联:交见证单位(红)
水泥见证取样送样委托单
委托编号： 工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章) 样品来源 检验编号
现场见证取样
委 托日期
厂家
品种
出厂
工
程地点
施
工单位
监
理单位
见证人
(签字)
年月日
联系 电话
送样
代表
出厂
送样人 (签字)
使用部位
牌号
等级
编号
数量
批量
日期
检验
项目
收样 日期
收 年月日
委托编号：
工程名称
工
程地点
委托单位
施 工单位
建设单位
监 理单位
见证单位
见证人
送样人
(盖章)
(签字)
(签字)
样品来源
正确填写钢筋,水泥原材料见证取样记录表
3．样品标识情况：清晰
承包单位：
xxxx有限公司
取样人（签字）：
见证单位：
xxxx监理有限公司
见证人（签字）
取样日期：2019年6月1日
钢筋原材
HPB30ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱф10
3G326311
广东韶钢松山股份有限公司
2．取样地点、部位，取样方法、过程：
标准：同一类别，同一规格，同一炉批号60t一批，不足60t平方米亦可做为一批。
本次取样为现场取样，取样符合规范要求，有现场监理见证（见证号：xxx）。在工地现场同一批次、同一编号的钢筋堆放场随机抽截取6跟60cm进行送检。钢筋生产厂家、出厂检验报告、合格证齐全。
3．样品标识情况：清晰
委托日期：2019年6月5日
承包单位：
xxxx有限公司
取样人（签字）：
见证单位：
xxxx监理有限公司
见证人（签字）
取样日期：2019年6月5日
送检日期：
发现问题及处理情况：无
结论：
见证取样送检过程符合要求。
监理人员（签字）：日 期：
本表一式3份，由监理项目部及承包单位留存。
见证取样送检记录表
见证取样送检记录表
工程名称：
样品名称
钢筋（原材）
样品数量
4kg
合格证编号
/
试验委托编号
/
代表批次或数量
58.5tф10代表24.36t
代表工程部位
配电装置楼桩基础
见证记录：
1.样品厂家（或产地）、规格型号：
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单
工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章)
样品来源
试件 检验编号
名称
热扎 钢筋
强度 等级
牌号 代号
HRB 335
委托 日期
规格
钢 筋
标 志
φ14
工程地点
施工 单位
监理 单位
见证人(签 字)
送样人(签 字)
联系 电话
表面 形状
螺纹
送代
生产厂 样 表
原检
使用部位
家
数批
说
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上
签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
砂浆试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名 称
工程 地点
委托单 位
施工 单位
建设单 位
监理 单位
见证单 位(盖章)
见证人 (签字)
送样人(签字)
验编号
量量
11 鄂钢
组 0T
检查井
热扎 HRB
Φ16
钢筋
335
热扎 HRB
Φ18
钢筋
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见证取样试验报告登记表
第2页 共 页
序 号
见证取 样材料 名称
材 料规 格
材料拟 用部位
见证 取样 日期
见证 人 姓名
试验报告 编号
试验报
注：1、本表为现场监理人员见证取样试验报告单登记汇总表,应与材料
复试报告一同存放,以便检查。 2、材料见证取样试验报告单应分类登记汇总,不应混在一起登记。 3、“材料规格”一栏应记录设计或规范要求的标准,“材料拟用部 位”一栏应记录具体部位,“试验结论”一栏应记录试验数值,并注明合 格或不合格或异常。
4、取样人、见证人应亲笔签名,不得用省略号代替。
见证取样试验报告登记表 第 2
页共 页
序 号
见证取 样材料 名称
材 料规 格
材料拟 用部位
见证 取样 日期
见证 人 姓名
试验报告 编号
试验报
注：1、本表为现场监理人员见证取样试验报告单登记汇总表,应与材料 复试报告一同存放,以便检查。
2、材料见证取样试验报告单应分类登记汇总,不应混在一起登记。 3、“材料规格”一栏应记录设计或规范要求的标准,“材料拟用部 位”一栏应记录具体部位,“试验结论”一栏应记录试验数值,并注明合 格或不合格或异常。
混凝土试验平行检验表
工程名称：
施工单位：
设 计 强 度 等 级
结 构 部 位
配 合 比 单 编 号
外 加 剂 名 称
取 样 日 期
塌落度 （㎝）
见 证 取 样 人
试 验 报 告 编 号
报 告 返 试验 回 结果 日 期
工程名称：
序 设计强 号 度等级
混凝土抗压检测报告登记表
施工单位：
结构部位
养护条件 取样日期
见证取样 人
砂浆抗压检测报告登记表
工程名称：
施工单位：
序 号
设计强度 等级
结构部位
养护条件
取样日期
见证取 样人
工程名称：
设 计结 序强 构 号度 部 等位 级
砂浆试验平行检验表
施工单位：
配
见证
试报
合 外加剂 取样 取 验 告
比
人 样 报 返 试验
单 编名掺 号称量
日 告 回 结果 期编日
号期
钢 筋 试 件（三级钢）见证取样试 验报告登记表 第 1 页 共 页
见证取 样材料 名称
材 料规 格
材料拟 用部位
见证 取样 日期
见证 人 姓名
试验报告 编号
试验报
注：1、本表为现场监理人员见证取样试验报告单登记汇总表,应与材料 复试报告一同存放,以便检查。
2、材料见证取样试验报告单应分类登记汇总,不应混在一起登记。 3、“材料规格”一栏应记录设计或规范要求的标准,“材料拟用部 位”一栏应记录具体部位,“试验结论”一栏应记录试验数值,并注明合 格或不合格或异常。 4、取样人、见证人应亲笔签名,不得用省略号代替。
4、取样人、见证人应亲笔签名,不得用省略号代替。
进附-3
工程进场材料质量平行检验汇总表
工程名称：
施工单位：
检
规 序名 格 号称 型
号
数 量
生 产 厂 家
使 用 部 位
合 格 证
外观
实 目测
查 日 期
检 查 人
结 论
测直
径
2、材料见证取样试验报告单应分类登记汇总,不应混在一起登记。 3、“材料规格”一栏应记录设计或规范要求的标准,“材料拟用部 位”一栏应记录具体部位,“试验结论”一栏应记录试验数值,并注明合 格或不合格或异常。
4、取样人、见证人应亲笔签名,不得用省略号代替。
Φ
见证取样试验报告登记表 第 页 共 页
序 号
见证 材 序 取样 料 号 材料 规
名称 格
材料拟 用部位
见证 取样 日期
进场 数量
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ见证 人 姓名
试验报 告
编号
1 钢筋
2 钢筋
3 钢筋
4 钢筋
5 钢筋
6 钢筋
7 钢筋
8 钢筋
9 钢筋
10 钢筋
11 钢筋
12 钢筋
13 钢筋
14 钢筋
15 钢筋
16 钢筋
17 钢筋
18 钢筋
注：1、本表为现场监理人员见证取样试验报告单登记汇总表,应与材料 复试报告一同存放,以便检查。
4、取样人、见证人应亲笔签名,不得用省略号代替。
见证取样试验报告登记表
第2页 共 页
序 号
见证取 样材料 名称
材 料规 格
材料拟 用部位
见证 取样 日期
见证 人 姓名
试验报告 编号
试验报
注：1、本表为现场监理人员见证取样试验报告单登记汇总表,应与材料 复试报告一同存放,以便检查。
2、材料见证取样试验报告单应分类登记汇总,不应混在一起登记。 3、“材料规格”一栏应记录设计或规范要求的标准,“材料拟用部 位”一栏应记录具体部位,“试验结论”一栏应记录试验数值,并注明合 格或不合格或异常。
4、取样人、见证人应亲笔签名,不得用省略号代替。
见证取样试验报告登记表
第2页 共 页
序 号
见证取 样材料 名称
材 料规 格
材料拟 用部位
见证 取样 日期
见证 人 姓名
试验报告 编号
试验报
注：1、本表为现场监理人员见证取样试验报告单登记汇总表,应与材料 复试报告一同存放,以便检查。
2、材料见证取样试验报告单应分类登记汇总,不应混在一起登记。 3、“材料规格”一栏应记录设计或规范要求的标准,“材料拟用部 位”一栏应记录具体部位,“试验结论”一栏应记录试验数值,并注明合 格或不合格或异常。
见证取样试验不合格报告登记
台帐 第 页 共 页
序 号
见证取 样材料 名称
材 料规 格
材料拟 用部位
见证 取样 日期
见证 人 姓名
试验报告 编号
试验报
注：1、本表为现场监理人员见证取样试验报告单登记汇总表,应与材料 复试报告一同存放,以便检查。
2、材料见证取样试验报告单应分类登记汇总,不应混在一起登记。 3、“材料规格”一栏应记录设计或规范要求的标准,“材料拟用部 位”一栏应记录具体部位,“试验结论”一栏应记录试验数值,并注明合 格或不合格或异常。