样板区电梯井防护验收表

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各类安全防护设施安全检查验收表

载重量（kg）
施工单位
层次
平台编号
序号
项目
验收要求
验收结果
1
方案
有专项施工方案,方案能正确指导施工.
2
承重与
支撑
搁置点与上部拉结点,必须位于建筑物上, 符合设计要求,不得设置在脚手架等施工设施或设备上.
斜拉杆或钢丝绳,构造上两边各设前后两道,两道中的每道均应作单道受力计算.
设置4个经过验算的吊环,用甲类3号沸腾钢制作,连接部位应使用卡环,非制作件需有质保书.
6
作业环境
基坑、桩基内作业人员应有安全立足点,坑内作业有防中毒、防火等措施,垂直作业有上下隔离防护措施,有足够的照明.
7
其他
验
收
意
见
监理单位
验收人员：
年月日
施工总承包单位
验收人员：
年月日
分包单位
验收人员：
年月日
注：1．基坑支护深度超过5m由项目负责人、项目技术负责人、分包单位技术负责人和监理单位相关人员进行验收.
安装平台采用钢丝绳绳卡固定时绳卡数不得少于4个,间距10～12 cm,并设安全弯.
建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物,平台外口应略高于内口,左右不得晃动.
平台梁与建筑物可靠连接.预埋件位置准确有验收记录.
3
防护
操作平台面铺设材料符合规定,不留孔隙.
平台操作位置设置上中下三道横杆和栏杆柱,上杆离地m,下杆离地m,栏杆柱间距m,栏杆设置警示色,内侧多层板封闭.
电梯井内水平防护采用井内搭设防护平台,上面满铺竹跳板或悬挂水平安全网进行防护.采用竹跳板等硬质防护时,应每层设置；采用水平安全网防护时每隔两层或不大于10m设一道安全平网.

样板间验收记录表

工艺样板验收记录表
工程名称分项工程
施工单位项目经理
验收部位梁板柱钢筋验收日期年月日
样板施工作业指导书
梁板柱钢筋施工作业指导书
1、施工准备
1.1钢筋有出厂合格证，现场抽样复试合格：
1.2施工机具：钢筋钩子、撬棍、板子、绑扎架、粉笔、卷尺等
2、施工工艺流程
1.1柱子钢筋绑扎：套柱箍筋→搭接绑扎竖向受力筋→画箍筋间距线→绑箍筋；
1.2梁钢筋绑扎：画箍筋间距→在主次梁模板上口铺横杆数根→要横杆上面放箍筋→穿主梁底层纵筋→穿次梁下层钢筋→穿主梁上层钢筋→按箍筋间距绑扎→穿次梁上层纵筋→按箍筋间距绑扎→抽出横杆落骨架于模板内；
1.3板钢筋绑扎：清理模板→模板上画线→绑板下受力筋→绑负弯矩钢筋；
3、质量要求
一般钢筋允许偏差应符合下表规定
验收结论□同意按此样板施工
□同意按此样板施工，但应按“补充意见”进行完善□不同意按此“样板”施工。

补充意见
参加验收人员签字建设单位：监理单位：施工单位：
工艺样板间验收记录表
工艺样板间验收记录表
工艺样板间验收记录表。

安全防护设施验收记录表(样)

2#楼二层西部楼梯处，三层阳台处
周边已设有1.2m高防护栏杆，每隔2m设一栏杆柱
4
通道防坠棚、机械设备及操作防护棚等临边
应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系统不得与脚手架连接，防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设单层防护棚（5cm的木板），双层防护棚如设置在人员密集区应采用5cm的木板与竹笆，双层棚之间>600mm
5#楼北侧
有经审批的搭设方案，自成独立系统，宽4m，高4m，双层棚顶
注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用
验收人员
技术负责人
日期
日期
中建港务建设有限公司
安全防护设施搭设验收记录表
安3-6-13
工程名称：南通通州湾科教城A01地块工程单位名称：中建港务建设有限公司
序号
验收项目
验收要求
部位
结果
日期
1
楼梯口、电梯井道口
应设双道防护栏杆，高度1.2m，底部宜设不低于18cm挡脚板；电梯井管笼井道口，应设固定栅门、网络间距≤15cm，底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔两层≮10m设一道安全平网，网与井壁间隙≯10cm
1#楼内部
大洞口四周均设有防护栏杆；小洞口上已用木板盖牢。
3
阳台临边
双道防护栏杆高度1.2m，底部设不低于18cm的挡脚板，坡度大于1：2.2层面栏杆高度1.5m并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱
1#Байду номын сангаас二层东部楼梯处，三层阳台处
周边已设有1.2m高防护栏杆，每隔2m设一栏杆柱

洞口与临边防护设施验收表

洞口与临边防护设施验收表工程名称验收位置一至三层序号验收项目验收内容验收结果1楼梯口防护楼梯口、梯段边必须设置牢靠的防护栏杆符合要求防护栏杆由上、下两道横杆及栏杆柱组成，上杆离地高度为1.0-1.2m，下杆离地为0.5-0.6m，横杆长度大于2m时，加设栏杆柱符合要求防护栏杆用材要求：手竹小头直径应大于7cm；原木梢径应大于6cm；钢管为直径4.8×2.75-3.5mm的管材；钢筋上杆直径应大于16mm，下杆直径应大于14mm，栏杆柱直径应大于18mm基本符合要求2 电梯口防护电梯井口应设可靠的防护栏杆或固定栅门。

梯井内每隔两层或每高10m设一道安全平网基本符合要求3预留洞口防护（边长≥1.5m）洞口四周应设可靠的防护栏杆和和18cm高的挡脚板，洞口下挂设安全平网。

防护栏杆设置及用材与楼梯口的防护要求相同基本符合要求4预留洞口防护（边长<1.5m）洞口应用坚实的盖板盖没或采用钢板、钢筋构成防护网格，满铺脚手板，并有固定措施，防止挪动、移动基本符合要求5 通道口防护通道口应设置牢靠的防护棚。

防护棚的宽度应大于通道口，长度应按建筑高度设置。

建筑高度超过24m，防护棚应设双层，间距应大于600mm符合要求6 阳台、楼板、屋面等临边防护阳台、楼板、屋面等临边应设置可靠的防护栏杆。

防护栏杆设置及用材与楼梯口防护要求相同符合要求坡度大于1.22屋面，防护栏杆高度为1.5m，并挂设密目式安全网7 临街防护临街面的临边应设牢靠的防护栏杆，敞口立面应采取可靠的措施作全封闭处理基本符合要求验收意见：经验收基本符合要求，同意移交使用。

****年05月20日项目负责人技术负责人安装负责人施工员安全员注：1、钢管桩等桩孔上口，杯形、条形基础上口，未填土的坑槽，以及上人孔、天窗、地板门等处，均应按洞口防护要求设置防护装置；2、通道附近的各类洞口与坑槽等处，除设置防护设施与安全标志外，夜间还应设红灯示警。

高处作业防护设施检查验收表-安全技术资料表格

4
临边防护
作业面边沿应设置连续的临边防护设施，临边防护设施的构造、强度应符合规范要求
5
洞口防护
在建工程的预留洞口、楼梯口、电梯井口等孔洞应采取防护措施，防护措施、设施应符合规范要求；电梯井内每隔两层且不大于10m设置安全平网
6
通道口防护
通道口防护棚应严密、牢固，防护棚两侧应进行封闭，防护棚宽度、长度应符合要求，建筑物高度超过24m，防护棚顶应采用不得垫高使用，折梯使用时上部夹角宜为35°~45°，并应设有可靠的拉撑装置，梯子的材质和制作质量应符合规范要求
8
悬空作业
悬空作业处应设置防护栏杆或采取其他可靠的安全措施，悬空作业所使用的索具、吊具等应经验收，合格后方可使用，悬空作业人员应系挂安全带、佩
带工具袋
9
移动式操作平台
操作平台应按规定进行设计计算，移动式操作平台轮子与平台连接应牢固、可靠，立柱底端距地面高度不得大于80mm，操作平台应按设计和规范要求进行组装，铺板应严密；操作平台四周应按规范要求设置防护栏杆，并应设置登高扶梯，操作平台的材质应符合规范要求
验收意见
施工员
安全员
架设班组负责人
使用班组负责人
编号：
表C11-3高处作业防护设施检查验收表
工程名称
施工单位
序号
验收项目
验收要求
验收部位
验收结果
1
安全帽
作业人员应正确佩戴安全帽，安全帽质量应符合现行国家相关标准的要求
2
安全网
在建工程外脚手架架体外侧用密目式安全网封闭，安全网质量应符合现行国家相关标准的要求
3
安全带
高处作业人员按规定系挂安全带，安全带质量应符合现行国家相关标准的要求