护理不良事件剖析
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施护理不良事件是指在护理过程中出现的不符合规范、不合理或不安全的行为或状况，它可能对患者的安全和健康造成不良影响。
对护理不良事件进行原因分析并采取相应的整改措施，可以提高护理质量和患者安全，下面将从原因分析和整改措施两个方面进行详细阐述。
一、护理不良事件原因分析：1.人为因素：护士个人素质和技能水平直接影响护理质量。
如果护士专业知识不足、技能不够熟练，或者工作态度不端正，就容易出现护理不良事件。
2.环境因素：医院设施、设备问题，护理环境的不良条件，以及缺乏有效的护理信息和教育资源，都会导致护理不良事件的发生。
3.制度因素：缺乏有效的护理管理制度和规范，导致护士缺乏明确的工作指导和监督，也会成为护理不良事件发生的原因。
二、护理不良事件整改措施：1.加强护士的培训和教育，提高其专业知识和技能水平。
医院可以组织护士定期参加相关培训和学习，通过考评和考核的方式确保护士能够具备合格的护理技能。
2.建立健全的护理管理制度和规范，明确护士的责任和义务，完善护理流程和操作规范。
同时，建立严格的护理质量监控制度，对护理操作进行定期的质量审核和评价。
3.加强对护士的监督和管理。
医院可以指定专门的监督人员对护士的工作进行监督和指导，及时发现和纠正问题，并确保护士按照规范和要求开展工作。
4.优化护理环境和条件，提供良好的工作环境和设施设备。
改善护理环境有助于提高护士工作效率和工作态度，减少护理不良事件的发生。
5.加强护士之间的沟通和协作，提高团队合作精神。
建立护士之间互帮互助的氛围，提高团队的凝聚力和执行力，减少因沟通不畅导致的护理不良事件。
6.组织定期的护理质量评估和持续改进工作。
医院可以设立质量控制小组，定期对护理工作进行质量评估，并根据评估结果制定相应的改进计划和措施。
总之，护理不良事件的发生对患者的健康和安全造成了直接威胁，因此对其进行原因分析和整改措施的制定非常重要。
通过加强护士的培训和教育，完善护理管理制度和规范，改善护理环境和条件，加强护士之间的沟通和协作，以及定期进行护理质量评估和改进，可以提高护理质量，减少护理不良事件的发生，保障患者的安全和健康。
护理安全(不良)事件汇总分析
护理安全（不良）事件汇总分析一、总结（一）、2024年科室主动上报护理不良事件共14例，分别为护士服务态度差、拔针时皮肤撕破、管路事件、漏输常规液体、坠床、跌倒、拔针后穿刺点少量出血等。
（二）、原因分析1、鱼骨图2、管路事件，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；护士安全宣教不到位。
3、治疗错误事件，主要原因为护士未严格遵守查对制度；对年轻护士过于放手；特别是年轻护士监管、考核不到位。
（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召护理不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长7天内到科室追踪整改落护理安全（不良）事件病人因素护士长因素护士因素护理部因素护理风险评估不到位管路固定不当健康宣教不到位生活照顾不到位未严格执行查对制度重视程度不够老年人自控能力差病、陪人依从性低人力不足风险管理培训不到位薄弱环节督导不到位警示教育不够不良事件根因分析不到位培训、督查力度欠重点环节督导不到位实情况。
2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③.加强核心制度的培训：严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活动页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①.组织全院护理人员“护理核心制度”的培训，加强护理人员对核心制度的掌握。
②.严格带教；对年轻护士严格要求。
护理不良事件的原因分析
护理不良事件的原因分析护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的对患者造成伤害的事件。
护理不良事件的发生不仅对患者造成身心伤害，而且对护理质量和护士的工作产生负面影响。
本文将从多个方面分析护理不良事件的原因，并提出相应的对策。
一、护理人员因素1. 护理人员数量不足：护理人员数量不足是导致护理不良事件的重要原因之一。
当护理人员数量不足时，护理工作量大，护士疲劳度较高，容易发生差错。
2. 护理人员素质参差不齐：护理人员的专业素质、沟通能力、责任心等直接影响护理质量。
部分护理人员专业素质不高、责任心不强，容易导致护理不良事件的发生。
3. 护理人员培训不足：护理人员培训不足表现在新护士培训不充分、在职护士继续教育不足等方面。
培训不足导致护理人员对新技术、新理念掌握不够，影响护理质量。
4. 护理人员压力过大：护理工作压力过大，可能导致护士心理素质下降，出现情绪波动，进而影响护理工作。
二、制度因素1. 管理制度不健全：部分医院管理制度不健全，如护理工作流程不规范、岗位职责不明确等，容易导致护理不良事件的发生。
2. 质控体系不完善：护理质量控制体系不完善，无法及时发现和纠正护理问题，导致护理不良事件的发生。
3. 应急预案不足：应急预案制定不完善或执行不力，导致在面对突发状况时，护理人员无法迅速采取有效措施，从而导致护理不良事件。
三、设施因素1. 医疗设备不足：医疗设备不足或维护不当，可能导致护理工作无法正常进行，影响护理质量。
2. 护理用品不合格：护理用品质量不合格，如输液器具、护理器械等，可能导致护理不良事件的发生。
四、患者因素1. 患者病情复杂：患者病情复杂、变化快，对护理工作提出更高要求。
部分护理人员对复杂病情认识不足，容易导致护理不良事件。
2. 患者配合度不高：患者及其家属对护理工作的不理解、不配合，可能导致护理不良事件的发生。
3. 患者教育程度不同：患者教育程度不同，对护理知识的认知和掌握程度存在差异，影响护理效果。
护理不良事件原因分析及改进措施
护理不良事件原因分析及改进措施护理不良事件是指在护理过程中出现的不符合护理规范和要求的事件，包括不当操作、疏忽大意、技术不熟练等。
这些事件会对患者的健康和安全造成严重的影响，因此需要认真分析事件的原因，并采取有效的改进措施，以提升护理质量和安全水平。
1. 事件原因分析1.1 技术能力不足：护士在执行护理操作时，需要具备一定的专业知识和技能。
如果护士的技术能力不足，无法正确、准确地进行护理操作，就可能产生护理不良事件。
技术能力不足的原因主要包括护士自身的学习程度不够、培训不足或培训质量不高等。
1.2 工作压力大：护士在繁忙的工作环境下，经常需要同时处理多个任务，容易导致护理不良事件的发生。
工作压力大会分散护士的注意力，增加犯错误的风险。
1.3 缺乏沟通和协作：护士在执行护理操作时，与其他护理人员、医生、患者及其家属之间需要进行有效的沟通和协作。
如果缺乏沟通和协作，就可能产生误解、信息不准确或信息丢失等问题，从而导致护理不良事件的发生。
1.4 缺乏规范和制度：护士在进行护理操作时，需要根据一定的规范和制度进行操作，以确保护理的安全和质量。
如果缺乏规范和制度，护士就会难以正确把握护理操作的方法和步骤，从而产生护理不良事件。
2. 改进措施2.1 加强培训和学习：医院和护理机构应加强对护士的培训和学习机会，提高护士的技术水平和知识储备。
培训内容包括护理操作方法、操作要点、操作技巧等，培训方式可以通过定期的内部培训、参与护理学会的课程、参加专业会议等。
2.2 减少工作压力：医院和护理机构应合理安排护士的工作量，减少工作压力，以提高护士的工作效率和质量。
合理的工作量分配能够让护士有足够的时间和精力去完成护理操作，并且避免因为疲劳而导致错误发生。
2.3 加强沟通和协作：医院和护理机构应建立良好的沟通和协作机制，促进护士与其他护理人员、医生、患者及其家属之间的交流。
可以通过定期的团队会议、交流讨论、信息共享平台等方式，加强各方之间的沟通和协作，减少误解和信息丢失的可能性。
护理_不良事件原因分析与对策
护理_不良事件原因分析与对策护理不良事件是指在护理过程中发生的违反规范、产生不良后果的事件。
护理不良事件对患者的健康和安全造成了严重的威胁，因此及时进行原因分析并采取对策非常重要。
本文将对护理不良事件的原因进行分析，并提出相应的对策。
护理不良事件的原因分析：1.护士个人因素：护士个人素质和能力差异是护理不良事件的主要原因之一、例如，护士缺乏专业知识和技能、工作态度不端正、疏忽大意或马虎等。
这些个人因素容易导致护理操作错误、用药错误、资料记录不准确等。
对策：加强护士培训和教育，提高护士的专业知识和技能。
建立完善的考核制度，对护士进行定期培训和考核。
同时，加强对护士的管理和监督，确保护理操作的准确性和规范性。
2.护理团队因素：护理团队的合作和协作是保障患者安全的重要因素。
护理团队中，护士之间、护士与医生之间、护士与患者之间的沟通和协作不良，容易导致护理操作不衔接、信息交流不畅等问题。
对策：加强护理团队的沟通和协作能力培训，提倡团队合作精神。
建立定期团队会议，讨论工作中出现的问题，并制定相应的解决方案。
同时，建立良好的患者与护士之间的沟通渠道，及时了解患者的需求和意见。
3.制度管理因素：护理不良事件与医院的制度管理密切相关。
医院管理不善、护理规范不明确、政策制度不完善等原因，容易导致护理过程中的问题发生。
对策：加强医院管理，建立健全的护理管理制度，明确工作职责和规范。
加强质量管理，建立不良事件报告和处理机制。
加强对护士的培训和考核，提高工作人员的责任意识和专业水平。
4.患者个体因素：患者的个体差异也是导致护理不良事件的一个重要原因。
例如，患者自身的疾病情况、心理因素和行为习惯等，都可能影响到护理工作的顺利进行。
对策：护理人员应了解患者的病情和需求，制定个性化的护理计划，并根据患者的实际情况调整护理方式。
同时，加强对患者的沟通和教育，提高患者对护理工作的配合度。
综上所述，护理不良事件的发生存在多种原因。
手术室4例护理不良事件分析剖析
手术室4例护理不良事件分析剖析护理不良事件是指患者在手术室中接受护理过程中发生的医疗事故和不良事件。
针对手术室4例护理不良事件进行分析剖析，以便总结经验教训，改进护理质量，提高患者安全。
本次4例护理不良事件的分析如下：事件一：手术室感染原因分析：手术室感染的主要原因可能是手术室环境清洁不彻底、手术室人员操作不规范、器械消毒不达标等原因导致细菌交叉感染。
行动计划：加强手术室环境清洁消毒措施，定期对手术室进行空气消毒和表面消毒，加强手术室人员培训，落实正确的手卫生操作流程，规范器械的消毒过程。
事件二：手术延迟原因分析：手术延迟可能是手术室资源不足，手术室排班不合理或手术室工作流程不畅导致。
行动计划：合理调配手术室资源，确保手术室设备、材料和人员充足；优化手术室排班，提前准备手术室物资，提高手术室工作效率。
事件三：药物错误原因分析：药物错误可能是医护人员对药物的认知不够，操作不规范，药物标示不清或药物存储混乱导致。
行动计划：加强医护人员对药物的培训和学习，提高对不同药物的辨认能力；推行严格的药物管理制度，确保药物标示清晰可辨；建立规范的药物存储区域，避免混淆和交叉感染。
事件四：手术品质监控不到位原因分析：手术品质监控不到位可能是手术室质量管理机制不健全，缺乏手术室内外的有效沟通和协作导致。
行动计划：建立完善的手术品质监控机制，制定科学的手术室质量管理标准，加强手术室内外的沟通和协作，做好手术相关信息的记录和汇总，及时发现和解决问题。
以上是针对手术室4例护理不良事件的分析剖析和改进措施建议。
为了提高护理质量和患者安全，手术室需要加强各个环节的管理，不断完善护理机制，提高医护人员的专业素质和操作规范，确保患者在手术过程中得到安全有效的护理。
同时，还需要建立有效的事件管理和风险控制机制，对护理不良事件进行事后分析和总结，及时采取措施避免类似事件再次发生。
对护理不良事件的案例剖析
对护理不良事件的案例剖析1. 背景护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的病人损伤或意外事件。
为了提高护理质量，减少护理不良事件的发生，我们需要对典型案例进行剖析，总结经验教训，提出改进措施。
本文将对一起护理不良事件进行详细剖析。
2. 案例介绍2.1 病例资料患者，男，65岁，因“突发心悸、胸闷”入院。
诊断为“阵发性室上性心动过速”。
2.2 护理过程患者入院后，责任护士对其进行了全面的评估，制定了护理计划，并按照计划执行。
在护理过程中，发生了以下不良事件：（1）患者在输液过程中，发生液体渗漏，导致局部皮肤损伤。
（2）患者在卫生间滑倒，导致骨折。
3. 原因分析3.1 液体渗漏原因（1）护士在输液时，未严格按照操作规程进行，导致液体渗漏。
（2）患者本身血管条件较差，增加了液体渗漏的风险。
3.2 滑倒原因（1）卫生间地面湿滑，未设置防滑垫。
（2）患者在卫生间内行动不便，未得到及时搀扶。
4. 改进措施4.1 针对液体渗漏（1）加强护士培训，提高输液操作技能。
（2）对患者进行评估，选择合适的输液部位。
（3）加强巡视，及时发现并处理液体渗漏问题。
4.2 针对滑倒事件（1）在卫生间地面设置防滑垫。
（2）加强患者的生活护理，确保患者行动安全。
（3）提高护士对患者生活状况的关注，及时提供帮助。
5. 总结本案例中，护理不良事件的发生是由于护士操作不规范、患者自身条件较差以及医院环境因素等多方面原因造成的。
通过本次事件，我们应加强对护士的培训，提高护理操作技能；同时，关注患者的生活状况，确保患者行动安全。
此外，医院应加强环境设施建设，降低护理不良事件的发生风险。
综上所述，护理不良事件的剖析有助于我们发现存在的问题，总结经验教训，提出针对性的改进措施，从而提高护理质量，保障患者安全。
跌倒护理不良事件一例深度剖析
跌倒护理不良事件一例深度剖析概述跌倒是医疗机构中常见的不良事件之一，对患者的健康和安全造成了潜在的威胁。
本文将对一例跌倒护理不良事件进行深入剖析，旨在揭示事件的原因、影响和预防措施。
事件描述该事件发生在某医院的病房，一名65岁的患者在半夜因跌倒而受伤。
患者之前已被诊断为骨质疏松，并存在行走困难的问题。
在护理过程中，护士未能采取适当的措施来预防患者的跌倒。
原因分析1. 人员不足：病房的护理人员编制不足，导致护士在照顾多名患者时无法充分关注每个患者的安全状况。
2. 护理计划不完善：护士未能根据患者的特殊需求制定个性化的护理计划，缺乏对患者跌倒风险的评估和相应的护理措施。
3. 缺乏有效的监测：医院的监测设备不完善，未能及时发现患者的跌倒风险，也未能提供实时的警报系统。
影响分析1. 患者伤害：患者在跌倒过程中受伤，可能导致骨折、淤血等并发症，延长住院时间，并增加治疗成本。
2. 医疗机构声誉受损：跌倒事件的发生可能影响医疗机构的声誉，降低患者对医院的信任和满意度。
3. 法律责任：医疗机构可能面临患者的索赔和法律诉讼，承担相应的法律责任。
预防措施1. 增加护理人员编制：医疗机构应根据患者的需求增加护理人员的编制，确保每位患者都能得到充分关注和照顾。
2. 个性化护理计划：护士应根据患者的特殊需求制定个性化的护理计划，包括跌倒风险的评估和相应的护理措施。
3. 完善监测设备：医院应投资于先进的监测设备，及时监测患者的跌倒风险，并提供实时的警报系统。
4. 培训护理人员：医疗机构应定期组织跌倒预防培训，提高护士的意识和技能，使其能够有效预防和应对跌倒事件。
结论跌倒护理不良事件对患者和医疗机构都带来了严重的影响。
通过加强人员编制、制定个性化护理计划、完善监测设备和培训护理人员，可以有效预防和降低跌倒事件的发生率。
医疗机构应重视跌倒风险的管理，并采取相应的措施保障患者的安全。
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护理不良事件剖析1.●一、护理不良事件定义1.●二、护理不良事件类型1.●三、护理差错的分类及判定标准1.●四、护理差错的等级分类1.●1、护理缺点1.●2、一般差错1.●3、严重差错1.●五、护理不良事件的处理程序和上报途经护理不良事件定义：伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件事件类型（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；（3）严重药物不良反应或输血不良反应；（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；（6）严重院内感染；（7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
1.●护理差错的分类及判定标准1.●护理差错：凡在治疗和护理工作中1.●因责任心不强，粗心大意，违反制1.●度和技术操作规程而发生错误，或1.●因技术水平低，增加病人痛苦，对1.●病人造成直接或间接影响但未造成1.●严重不良后果者，谓之差错。
差错的等级分类：护理缺点：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果者。
一般差错：由于护士的原因给病人增加了一般性短暂、、轻微的痛苦，虽没加重病情，有一定影响者。
幻灯片8严重差错：指护理人员工作上的错误而影响病人诊断、治疗或增加了病员的痛苦，使病情加重，但未造成不良后果者。
一、护理缺点1.口服药：错发，但能及时发现，未造成后果。
2.静脉注射药：外漏，面积<5cm；错配，造成药液浪费，但能及时发现，未造成后果。
3.留取标本：时间延误，但没影响检验结果。
4.病人发生压疮：Ⅰ度压疮。
5.执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。
6、未造成一般护理差错的其他方面的缺点。
二、一般护理差错：1、错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者2、将激素、抗生素、特效药、时间药投药时间提前或推后2小时者。
3、抄错、抄漏医嘱（包含整理医嘱）已执行，造成治疗错误，但未引起不良后果者。
4、错发、漏发治疗饮食或禁食病人误给饮食致使病人检查、诊断、治疗延误3天以上者5、采取体液标本时，由于采错标本、贴错标签、错加抗凝剂或采集量不够而重新采取者。
6、术前备皮刮破皮肤或误给饮食，影响手术按时进行者。
7、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生抢救器材失灵，未造成不良后果者。
8、一般情况下发生不消毒分娩，未发生不良后果者。
9、产妇产后会阴撕裂、缝合不细致所致伤口出血者。
10、产妇产后纱布遗留阴道内，24小时内发现取出，未发生不良后果者。
11、喂奶时错抱婴儿，或护理不周发生婴儿臀部轻度糜烂者。
12、消毒器械过期，发给使用单位者。
13、已灭菌器械使用时发现有污物或血渍者。
14、漏做皮试或观察结果，需再做者。
错做或漏做各种临床处置者。
15、未构成严重差错的其他护理方面的失误。
三、严重差错1、错用、漏用毒、麻、限、剧药及特殊治疗用药，未造成严重不良后果者。
2、易过敏药物，错注入或未按规定做过敏试验即投药，未产生严重后果者。
3静脉输液或注射刺激性及浓度较大的药品，漏于皮下、引起局部坏死占体表面积的0.25％以下者。
4、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体，未造成严重后果者。
5、各种注射，由于消毒不严或部位选择不当，引起局部感染或因误伤神经引起神经短期麻痹，经采取措施未产生不良后果者。
6、输错血未造成不良后果者，输血时污染血液或因加入药物发生溶血、凝血或输血瓶内调入异物影响治疗抢救，造成浪费者。
7、因责任心不强或护理不周，造成Ⅱ度压疮、Ⅱ度烫（烧）伤占患者体表面积0.25％以下者。
8、外用药物使用不当或错配浓度，引起Ⅱ度以下灼伤，占患者体表面积0.25％以下者。
9、重危病人、全麻术后的病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒（或有陪伴，未向陪伴交代注意事项），致使病人发生轻度受伤者。
10、错、漏、损坏、遗失、未及时送检标本（脑脊液、胸水、腹水、导尿液、活检组织）影响检查结果者。
合血标本采集错误并已送血库者、取错血、输错血，未造成严重后果者。
11、产妇出院时报错婴儿，经及时发现换回者。
12、产后阴道破裂未及时发现处理，或会阴破裂、缝合不彻底引起出血，超过100毫升者。
幻灯片1713、产后纱布或异物遗留阴道内，发生感染者。
14、误用未灭菌器械物品给病人检查或治疗，无不良后果者。
15、术前准备不充分，致使手术停顿时间达30分钟以上者；为寻找器械、敷料，致延误关腹、关胸、关颅时间达20分钟以上者（体外找到为护士差错，体内找到为医师差错）；手术时体位不当，造成轻度压伤或功能障碍，短期内能恢复者。
16、接错手术病人或摆错手术体位、在消毒皮肤时发现者。
17、搬运病人致引流管脱离，经紧急采取措施未发生不良后果者。
18、发错重病人的治疗饮食或禁食病人误给饮食造成不良后果者。
19、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生重要变化没有及时发现和处理者。
20、因责任心不强，造成器材损坏锈蚀、药品过期、失效变质、霉烂，价值在100元以下者。
21、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器材发出；发错器材包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。
护理不良事件登记报告及管理制度与流程一、各科室建立护理不良事件登记本，每月必须将所发生的护理缺陷如实填写，并上报护理部。
二、发生护理不良事件后，应本着患者“安全第一”的原则，迅速采取补救措施，避免对患者健康损害或将损害降到最低程度。
三、发生护理缺陷者应立即如实向护士长汇报，并填写护理缺陷报告表，科室护士长核实后将事件发生的经过、原因及后果书面上报护理部，重大事件应立即汇报护理部或医院相关部门，护理部经核实根据性质酌情于发生缺陷1-2天内向相关院领导汇报，不得隐瞒。
凡隐瞒不报者，应追究本人及有关科室的责任，并承担一些后果。
四、立即将与严重护理缺陷的有关记录、检查报告及造成事故的药品、物品、器具等按要求妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原来面貌，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用，有意违反规定者要追究行政责任，甚至刑事责任.五、发生护理缺陷后，应由当事人写出事实经过、原因及结果，再由科护士长或组长调查核实后，写出护理缺陷分析报告及处理意见，并做好相应登记；III类护理缺陷1周内上报护理部；1、II类护理缺陷应立即报告护理部，并于3天内提交书面材料（含当事人所写材料）六、指使陪伴、护工、卫生员等进行职责范围外的技术操作而发生的缺陷、差错事故，由指使人负责。
七、处理护理缺陷，必须坚持做到“四不放过”的原则，即：问题没有查清不放过；当事人没有接受教训不放过；整改措施未落实不放过；处理无结果不放过。
达到引以为戒，警戒护理缺陷的再次发生。
八、医院调查护理缺陷、差错事故时，有关科室及当事人必须如实汇报事实经过，不得隐瞒真相，否则应负相应责任。
九、科室质控员应认真做好护理缺陷（不良事件）登记，记录护理缺陷发生全过程及安全隐患等，同时起到警示作用。
十、护理部应定期组织护士长分析、讨论，防止护理缺陷的发生，并提出防范措施，不断改进护理质量管理工作。
十一、建立无惩罚护理不良事件上报制度，对未造成医院损失和未给患者带来任何伤害并及时发现纠正的护理不良事件，主动上报护理部者，将不对其进行处罚，只对本次事件进行原因分析，杜绝类似事件再次发生。
护理不良事件的处理程序和上报途径1.●1、保护患者：密切观察病情，立即通知医生，及时纠正错误，尽可能将错误的危害降到最小。
1.●2、逐级上报：在24小时内逐级上报；护理事故和严重差错应立即报告。
1.●3、封存有关物品：输液器、注射器、残存药液、药物等容器，并及时送检。
1.●4、登记填写《护理差错事故登记表》。
1.●5、科室在1周内组织护理人员分析讨论差错产生原因并提出处理意见和改进措施。
1.●6、处理：根据差错的严重程度，分别给予口头批评、书面检讨、经济处理、质控减分、停职反省、待岗等处理。
1.●7、护理部定期组织有关人员分析差错事故发生的原因，制定和修改防范措施。
护理不良事件剖析1.●一、护理不良事件定义1.●二、护理不良事件类型1.●三、护理差错的分类及判定标准1.●四、护理差错的等级分类1.●1、护理缺点1.●2、一般差错1.●3、严重差错1.●五、护理不良事件的处理程序和上报途经护理不良事件定义：伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件事件类型（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；（3）严重药物不良反应或输血不良反应；（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；（6）严重院内感染；（7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
1.●护理差错的分类及判定标准1.●护理差错：凡在治疗和护理工作中1.●因责任心不强，粗心大意，违反制1.●度和技术操作规程而发生错误，或1.●因技术水平低，增加病人痛苦，对1.●病人造成直接或间接影响但未造成1.●严重不良后果者，谓之差错。
差错的等级分类：护理缺点：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果者。
一般差错：由于护士的原因给病人增加了一般性短暂、、轻微的痛苦，虽没加重病情，有一定影响者。
幻灯片8严重差错：指护理人员工作上的错误而影响病人诊断、治疗或增加了病员的痛苦，使病情加重，但未造成不良后果者。
一、护理缺点1.口服药：错发，但能及时发现，未造成后果。
2.静脉注射药：外漏，面积<5cm；错配，造成药液浪费，但能及时发现，未造成后果。
3.留取标本：时间延误，但没影响检验结果。
4.病人发生压疮：Ⅰ度压疮。
5.执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。
6、未造成一般护理差错的其他方面的缺点。
二、一般护理差错：1、错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者2、将激素、抗生素、特效药、时间药投药时间提前或推后2小时者。
3、抄错、抄漏医嘱（包含整理医嘱）已执行，造成治疗错误，但未引起不良后果者。
4、错发、漏发治疗饮食或禁食病人误给饮食致使病人检查、诊断、治疗延误3天以上者5、采取体液标本时，由于采错标本、贴错标签、错加抗凝剂或采集量不够而重新采取者。
6、术前备皮刮破皮肤或误给饮食，影响手术按时进行者。