托幼机构入园体检表电子版
幼儿园新生入园体检表
儿童入园（所）健康检查表
幼儿园名称: 幼儿园
备注：体检流程：
一楼：填单→收费→内、外科→口腔科→→视力→身高、体重 二楼：验血
姓名 性别
年龄
出生日期 年 月 日
既往病史
1.先天性心脏病
2.癫痫
3.高热惊厥
4.哮喘
5.其他
过敏史
儿童家长
确认签名
体格检查
体重 kg 评价
身长（高）
cm 评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢 咽部
心肺 肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶
(ALT)
其他
检查结果
医生意见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）。
托幼机构儿童健康体检表
(kg) 评价 (㎝） 评价 (g/L)
年度新丰县
编号 班级 体检时间 儿童姓名 性别 出生时间 月龄 体重 身长(高)
托幼机构儿童健康体检表
血色素 评价 左上 口腔 右上 左下 右下 生殖器 佝偻病 体征 心、肺 、肝、 脾
(kg) 评价 (㎝） 评价 (g/L)
年度新丰县
编号 班级 体检时间 儿童姓名 性别 出生时间 月龄 体重 身长(高)
(kg) 评价 (㎝） 评价 (g/L)
年度新丰县
编号 班级 体检时间 儿童姓名 性别 出生时间 月龄 体重 身长(高)
托幼机构儿童健康体检表
血色素 评价 左上 口腔 右上 左下 右下 生殖器 佝偻病 体征 心、肺 、肝、 脾
(kg) 评价 (㎝） 评价 (g/L)
年度新丰县
编号 班级 体检时间 儿童姓名 性别 出生时间 月龄 体重 身长(高)
托幼机构儿童健康体检表
血色素 评价 左上 口腔 右上 左下 右下 生殖器 佝偻病 体征 心、肺 、肝、 脾
(kg) 评价 (㎝） 评价 (g/L)
年度新丰县
编号 班级 体检时间 儿童姓名 性别 出生时间 月龄 体重 身长(高)
托幼机构儿童健康体检表
血色素 评价 左上 口腔 右上 左下 右下 生殖器 佝偻病 体征 心、肺 、肝、 脾
托幼机构儿童健康体检表
血色素 评价 左上 口腔 右上 左下 右下 生殖器 佝偻病 体征 心、肺 县
编号 班级 体检时间 儿童姓名 性别 出生时间 月龄 体重 身长(高)
托幼机构儿童健康体检表
血色素 评价 左上 口腔 右上 左下 右下 生殖器 佝偻病 体征 心、肺 、肝、 脾
小班 2015/12/22
轻度贫血 12345 12345 12345 12345 包皮、包茎
幼儿园体检表
附件1
儿童入园（所）健康检查表
姓名
性别
年龄
出生日期
年月 日
既往病史
1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥4.哮喘 5.麻疹 6.猩红热 7.百日咳 8.风疹 9.肝炎 10.腮腺炎 11.结核 12.其他
家人邻居有无传染病
发病日期
过敏史
儿童家长确认签名
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
牙
牙齿数
右
右
右
龋齿数
佝偻病
头颅胸廓脊柱四肢
扁桃体
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
检查结果
医生意见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
崆峒区托幼机构卫生保健工作督导记录
责任单位： 督导时间： 年 月 日
督导检查内容
督导情况记录
一、常规性卫生保健工作
二、定期健康体检情况
三、卫生保健合格证及复验工作
四、是否建立保健室有保健医
五、是否有营养师
六、合格的生活制度
七、体格锻炼
八、传染病管理
九、预防接种工作
十受检单位意见：
检查单位负责人签字： 受检单位负责人签字
托幼机构儿童健康检查记录表
托幼机构儿童健康检查记录表姓名:性别:出生日期：20年月日既往史：1.先心2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其它无过敏史家长确认签字检查日期年龄岁月原保健单位托幼机构儿童健康检查记录表姓名：性别：出生日期:20 年月日* 指导：本栏由园里保健医填写。
每次体检结束后，各园要组织家长开会，由体检单位派人给家长讲授儿童营养、生长发育、疾病预防、意外伤害预防、口腔保健等知识，并就本次体检中，发现的个体问题，给家长提供咨询指导。
填表说明：本说明在印刷体检表时不进行同步印刷。
1．既往史：在对应的疾病上划“√”，其它栏中填写未注明的疾病。
否则在“无”字上划“√”。
2.过敏史：注明过敏的药物或食物3．体重、身长：指检查时实测的具体数值。
根据WHO儿童生长发育标准，作出体格发育评价。
4.家长签字：儿童既往史和过敏史需经家长确认后签字。
5.原保健单位：该儿童进幼儿园前，在哪里做系统查体就填写哪里。
6.皮肤胸廓脊柱四肢等：相关项目未见异常填写（-），异常填写阳性体征。
7.眼睛:未见异常填写（-），眼外观异常填写阳性体征。
8.视力检查：4岁以上儿童应测查视力，填写实测数据。
未进行视力检查应注明未测，测查不合作者填写“不合作”。
9.耳及听力：无异常时，填写（-），异常注明阳性体征。
10.牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。
出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。
11.心肺：听诊无异常时，填写（-），异常注明阳性体征。
12.肝脾：肝脾触诊无异常，填写（-），触及肋下肝脾按厘米填写。
13.外生殖器：检查男童，未见异常填写（-）。
异常者填写异常体征。
14.血红蛋白值：填写实际测查数据。
15.其他：填写表格上未列入的其它阳性体征。
16.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。
17.医师签名：由主检医师签全名。
并填写日期。
18.检查单位：加盖检查单位体检专用章。
儿童入托体检表
cm 体重：
□一般 □差
出牙年龄: □□月 □正常 □正常 □触及 □黄染 □异常 □未触及
乳龋齿数:□□颗 □紫绀 心脏: 脾脏: □正常 □触及
恒龋齿数: □□颗 颗
□异常 □未触及
佝偻病: □无 □方颅 □串珠 □漏斗胸 □肋软骨 □鸡胸 □O型腿 □X型腿 □颅骨软化 眼: 耳: 左眼: 左耳: □正常 □沙眼 □弱视 □斜视 □正常 □异常 □异常 其它: 辅助检查 血红蛋白: 诊断: 检查日期: 年 月 g/l 肝 功: 处理: 日 体检医师： HbsAg: 胸透: 右眼: 右耳: □正常 □沙眼 □弱视 □斜视 □正常 □异常
神经、精 □正常 神检查:
Байду номын сангаас
泽头镇儿童入托体检表
卡号 儿童姓名 性别 年龄： 父亲姓名： 传染病史 既往病史 身高： □无 □麻疹 □有 □猩红热 □无 □男 岁 □女 月 儿童档案号 身份证号： 出生日期 母亲身份证号： 母亲姓名： □水痘 过敏史 kg 体格发育评价: 体格检查 口腔: 牙齿: 皮肤: 胸、肺: 肝脏: 粘膜: □正常 □异常 出 牙 数: □□颗 □苍白 □出血 咽部: □正常 □充血 □扁桃体肥大 □好 □腮腺炎 □风疹 □百日咳 □有 □肝炎 □无 □其他 年 月 日
儿童入园(所)健康检查表
姓名
性别
年龄
出生日期
年月日
既往病史
1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名：
医疗卫生机构：
日期：年月日（单位盖章）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
儿童转园(所)健康证明
儿童姓名
性别
出生日期
年月日
离园日期
转入新园名称
既往病史
目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名：
转出单位：
日期：年月日（转出单位盖章）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
其他
检查结果
医生意见
医生签名：检查单位：
体检日期：年月日（检查单位盖章）
儿童入园(所)健康证明
（留存单）
儿童姓名
性别
出生日期
年月日
既往病史
目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名：
医疗卫生机构：
日期：年月日（单位盖章）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
儿童入园(所)健康证明
儿童姓名
性别
出生日期
年月日
既往病史
儿童转园(所)健康证明
儿童姓名
幼儿园新生入园体检表
其他
检查结果
医生意见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
备注：体检流程：
一楼：填单→收费→内、外科→口腔科→→视力→身高、体重
二楼：验血
面对强大的对手，明知不敌，也要毅然亮剑，即使倒下，也要化成一座山
儿童入园（所）健康检查表
幼儿园名称:东瓯街道哈哈幼儿园
姓名
性别
年龄
出生日期
年 月 日
既往病史
1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥4.哮喘 5.其他过来自史儿童家长确认签名
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白(Hb)
幼儿园幼儿入园体检表
1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘 5.其他
过敏史
体格检查
体重
kg
评价
身长高
cm
评价
皮肤
眼ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
视力
耳
口腔
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
检查结果
医生签名： 检查单位：
检查单位盖章 年 月 日
入园健康登记卡
姓名
性别
年龄
出生日期
年 月 日
既往病史
1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘 5.其他
过敏史
体格检查
体重
kg
评价
身长高
cm
评价
皮肤
眼
视力
耳
口腔
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
检查结果
医生签名： 检查单位：
检查单位盖章 年 月 日
入园健康登记卡
姓名
性别
年龄
出生日期
年 月 日