幼儿园学生入学体检表
入托儿所、幼儿园体检表及儿童健康体检表
史
麻疹、猩红热、百日咳、风疹、肝炎、水痘、流行性腮腺炎、结核
其他疾病
过敏史
家人邻居有无传染病
发病日期
体格检查
体重
评价
身高
评价
眼
左
耳
左
皮肤
右
右
扁桃体
牙
数目
心肺
腹
龋齿
肝脾
肛门、外生殖器
其它
佝偻病
辅助检查
血红蛋白
肝功能
胸部X光
乙肝表面抗原
其它
医生意见
检查单位
盖章
医生签名
检查日期
儿童健康体检表
（检查日期年月日个月零天）
体重kg评价（)
身长cm评价（)
营养状况：
眼部异常：(眼位异常)视力：右(）左（）
其它：有无可疑( )
耳部异常(听力障碍其它）：无有
可疑（）
扁桃体异常：
淋巴结异常:
健康：需要观察（心、肺、肝、脾）
牙齿状况
龋齿
ⅤⅣ Ⅲ ⅡⅠ
ⅠⅡ Ⅲ ⅣⅤ
ⅤⅣ Ⅲ ⅡⅠ
ⅠⅡ Ⅲ ⅣⅤ
需治疗的龋齿：
无有（颗）
牙齿清洁度：
清洁一般不洁
牙龈、粘膜：
无异常有（）
咬合畸形:
无需注意(）
Ⅴ Ⅳ Ⅲ ⅡⅠ
ⅠⅡ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
Ⅴ Ⅳ Ⅲ ⅡⅠ
ⅠⅡ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
化验检查
血红蛋白g/l
指导事项：
预防接种证查验
合格
补种疫苗：
检查单位:
检查者签名：
家长签名：
儿童入托儿所、幼儿园既往
幼儿园新生入园体检表
儿童入园（所）健康检查表
幼儿园名称: 幼儿园
备注：体检流程：
一楼：填单→收费→内、外科→口腔科→→视力→身高、体重 二楼：验血
姓名 性别
年龄
出生日期 年 月 日
既往病史
1.先天性心脏病
2.癫痫
3.高热惊厥
4.哮喘
5.其他
过敏史
儿童家长
确认签名
体格检查
体重 kg 评价
身长（高）
cm 评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢 咽部
心肺 肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶
(ALT)
其他
检查结果
医生意见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）。
幼儿园儿童入园(所)健康检查表
附件1
儿童入园（所)健康检查表
附件2
儿童转园（所）健康证明
（留存单）
备注:自儿童离园之日起有效期3个月。
儿童转园(所)健康证明
备注:自儿童离园之日起有效期3个月.
附件3
托幼机构工作人员健康检查表
附件4
托幼机构工作人员健康合格证
一、《托幼机构工作人员健康合格托证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。
二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存,如有遗失，应重新检查，并申请补发。
幼机构工作人员健康合格证中华人民共和国卫生部监制。
幼儿园体检表范本
幼儿园体检表范本幼儿园体检表姓名：________________年级：________________性别：________________身高（cm）：______ 体重（kg）：______ 血压：______/______一、常规检查：1. 头颅：无畸形、无明显异常2. 眼睛：无明显红血丝、屈光度正常、无结膜炎、角膜炎等3. 耳朵：听力正常、无分泌物、耳廓无畸形4. 口腔：口腔卫生良好、无龋齿、无牙龈出血或肿胀5. 鼻子：无明显分泌物、通气顺畅6. 喉咙：无明显红肿、咳嗽、声音嘶哑等症状7. 皮肤：无皮疹、无潮红、无瘙痒等症状8. 胸部：无呼吸困难、无明显改变二、四肢检查：1. 肢体骨骼：没有明显畸形、无活动受限、无疼痛2. 手指和脚趾：关节灵活、手指和脚趾协调3. 按摩手指和脚趾：正常反应、无过敏或疼痛三、听力和语言：1. 听力：正常听力、能听到常规音量的声音2. 语言：能正常说话、表达清晰、掌握基本词汇四、心理和认知：1. 认知能力：正常参与学习活动、理解简单指令2. 情绪调节：情绪稳定、适应幼儿园生活五、饮食和营养：1. 饮食习惯：正常食欲、有规律的进食习惯2. 营养摄入：摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质3. 消化系统：无明显腹痛、消化不良、便溏等症状六、运动和体育：1. 运动能力：活跃、灵活、能进行常规运动2. 身体协调：走路、跑步、跳跃等基本动作协调流畅七、其他：1. 过敏史：有无过敏史及过敏源2. 传染病史：有无传染病史，如感冒、水痘等3. 打疫苗情况：已完成基本疫苗接种及定期接种情况备注：______________________________________________________ _________________________体检结果评估：医生签名：__________________ 日期：__________________。
幼儿园体检表
附件1
儿童入园（所）健康检查表
姓名
性别
年龄
出生日期
年月 日
既往病史
1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥4.哮喘 5.麻疹 6.猩红热 7.百日咳 8.风疹 9.肝炎 10.腮腺炎 11.结核 12.其他
家人邻居有无传染病
发病日期
过敏史
儿童家长确认签名
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
牙
牙齿数
右
右
右
龋齿数
佝偻病
头颅胸廓脊柱四肢
扁桃体
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
检查结果
医生意见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
崆峒区托幼机构卫生保健工作督导记录
责任单位： 督导时间： 年 月 日
督导检查内容
督导情况记录
一、常规性卫生保健工作
二、定期健康体检情况
三、卫生保健合格证及复验工作
四、是否建立保健室有保健医
五、是否有营养师
六、合格的生活制度
七、体格锻炼
八、传染病管理
九、预防接种工作
十受检单位意见：
检查单位负责人签字： 受检单位负责人签字
幼儿园儿童入园健康检查表
幼儿园儿童入园健康检查表一、个人信息姓名：______________________ 年龄：_______ 性别：_______出生日期：______________________ 入园日期：______________________家庭住址：___________________________________________________二、健康状况1. 近期身体状况咨询（以下症状勾选有无，并备注具体情况）- [ ] 发热（______℃） - [ ] 咳嗽- [ ] 喉咙痛或声音嘶哑 - [ ] 流鼻涕- [ ] 呼吸急促或胸闷 - [ ] 呕吐或腹泻- [ ] 皮疹或瘙痒 - [ ] 扁桃体肿大- [ ] 眼部红肿或分泌物增多 - [ ] 耳朵痛或分泌物增多- [ ] 头痛或头晕 - [ ] 就诊医生名称：______________- [ ] 其他症状：________________________________________________2. 是否曾患有以下疾病？（勾选有无，如有请备注具体情况）- [ ] 感冒或呼吸道感染 - [ ] 高热惊厥- [ ] 咽炎或扁桃体炎 - [ ] 过敏性鼻炎- [ ] 鼻窦炎或中耳炎 - [ ] 癫痫- [ ] 肺炎或支气管炎 - [ ] 风湿热- [ ] 红眼病 - [ ] 甲状腺问题- [ ] 鼻出血 - [ ] 肾脏问题- [ ] 营养不良或贫血 - [ ] 呼吸系统疾病- [ ] 心脏问题 - [ ] 其他疾病：__________ - [ ] 就诊医生名称：______________3. 是否正在接受以下治疗？（勾选有无，如有请备注具体情况）- [ ] 药物治疗 - [ ] 物理治疗- [ ] 雾化治疗 - [ ] 语言治疗- [ ] 牙科治疗 - [ ] 其他治疗：___________- [ ] 就诊医生名称：______________4. 接种情况（请注明疫苗接种时间和种类）______________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. 近期接触过以下传染病患者吗？（勾选有无，如有请备注具体情况）- [ ] 水痘 - [ ] 流感- [ ] 麻疹 - [ ] 百日咳- [ ] 腮腺炎 - [ ] 感染性腹泻- [ ] 指导医生名称：__________________6. 近期是否有过外伤或手术？（勾选有无，如有请备注具体情况）___________________________________________________________________________7. 您的孩子是否有过特殊的饮食偏好或禁忌？___________________________________________________________________________8. 家庭成员是否有以下疾病史？（勾选有无，如有请备注具体情况）- [ ] 传染病 - [ ] 心脏病- [ ] 哮喘 - [ ] 糖尿病- [ ] 癌症 - [ ] 高血压- [ ] 艾滋病 - [ ] 其他疾病：___________ - [ ] 指导医生名称：__________________9. 其他注意事项或需要特别关注的健康问题：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________三、医生或保健员备注：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________四、家长签字：___________________________ 日期：____________________以上是幼儿园儿童入园健康检查表，请家长按要求填写完整的信息并签字。
幼儿园儿童入园健康检查表完整
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附件1
儿童入园（所）健康检查表
附件2
儿童转园(所)健康证明
（留存单）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
儿童转园(所)健康证明
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
附件3
托幼机构工作人员健康检查表
附件4
托幼机构工作人员健康合格证
一、《托幼机构工作人员健康合格托证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。
二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。
幼机构工作人员健康合格证中华人民共和国卫生部监制
日期：检查人：。
幼儿园幼儿入园体检表
姓名 既往病史 过敏史
体重
性别 1.先天性心脏病
kg
评价
体
眼
格 检
头颅
查
心肺
检查结果
视力 胸廓 肝脾
医生签名：
年龄 2.癫痫
出生日期
3.高热惊厥
4.哮喘
年月日 5.其他
身长（高 ）
耳
cm 评价 口 腔
脊柱四肢
皮肤 咽部
外生殖器
其他
检查单位： （检查单位盖章） 年 月 日
入园健康登记卡
姓名 既往病史 过敏史
体重
性别 1.先天性心脏病
kg
评价
体Leabharlann 眼格 检头颅
查
心肺
检查结果
视力 胸廓 肝脾
医生签名：
年龄 2.癫痫
出生日期
3.高热惊厥
4.哮喘
年月日 5.其他
身长（高 ）
耳
cm 评价 口 腔
脊柱四肢
皮肤 咽部
外生殖器
其他
检查单位： （检查单位盖章） 年 月 日
入园健康登记卡
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脾□（1正常，2其它：）
身高
厘米
胸围厘米
体重
千克
检查者：
发育情况
□（1良，2中，3差）
头面部
□（1正常，2其它）
脊柱四肢
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
普外
□（1正常，3其它）
淋巴结
皮肤科
皮肤
□（1正常，2其它）
其它
检查者：
耳鼻检查
听力
左耳□（1正常，2其它）
右耳□（1正常，2其它）
检查者：
编号【】
年度xx镇学前班、幼儿园学生健康体检表
照
片
学号
学校往病史:1、先天性心脏病2、癫痫3、高热惊厥4、哮喘5、其它
眼
科
视力
右：左：
辨色：
检查者：
眼病
沙眼□（1无，0有）
结膜炎□（1无，0有）
内
科
血压
检查者：
心
□（1正常，2其它：）
肺
□（1正常，2其它：）
肝
肝□（1正常，2其它：）
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
其它
口腔科
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，2是）
检查者：
牙齿
齿缺失（+）□（1正常，2其它）
牙周□（1正常，2其他）
实验室检查
结核菌素试验：（）
乙肝表面抗原（）
检查者：
健康评估
评估人:
指导意见