护理质量持续改进督导表
2月份科室护理质量持续改进表(PDCA)
科室护理质量持续改进表（PDCA）时间：主持人：参加人员：P:问题、计划 1.危急值护理记录未体现。
2.无菌换药包放置不规范。
3.医疗垃圾混放。
4.管床护士对患者病情的阳性体征掌握不好。
5.护士对创优内容掌握欠缺。
6.出院患者未及时回访。
7.饮食标识落实不到位。
8.多功能护理车物品摆放乱。
9.喉镜为及时消毒。
10.血糖仪盒子少棉签，有血迹。
11.毒麻药登记本登记不规范。
D；原因分析 1.危急值护记未体现，未统一规定。
2.对无菌包放置要求不了解。
3.医疗垃圾分类意识不强。
4.个别管床护士未深入了解病情。
5.对回访未养成习惯。
6.护士未意识到饮食标识的重要性。
7.未定时整理多功能护理车、血糖仪盒子。
8.喉镜使用少，督促不到位。
9.毒麻药使用少，对新的填写规定不熟悉。
C:改进实施 1.统一规定，危急值必须在护理记录上体现。
2.重新按规定摆放换药包。
3.学习垃圾分类的相关知识，从细节抓起，从习惯上养成垃圾分类放好。
护士可以相互监督。
4.护士长和护理组长要定时提问病人的阳性体征，促使护士去了解患者的病情。
5.管床护士要对自己所管的出院病人做好记录，保证定时回访。
也可查看出院登记本和回访登记本。
6.饮食对患者的病情转归有起重要的作用，管床护士必须了解并掌握所管患者的饮食。
7.按规定每周五整理多功能护理车，每天整理血糖盒子。
8.对使用少的物品，要重点检查。
9.把毒麻药的填写规定，附注在登记本后面，不懂得人可以及时查看。
A:效果追综。
护理标准质量管理与持续改进记录表
护理标准质量管理与持续改进记录表
记录日期: [日期]: [日期]
记录人员: [姓名]: [姓名]
1. 质量管理目标
在此部分记录执行护理标准质量管理和持续改进的目标和计划。
1.1 目标一
- [目标描述]
- [计划执行日期]
- [完成情况]
1.2 目标二
- [目标描述]
- [计划执行日期]
- [完成情况]
2. 质量管理执行
在此部分记录执行护理标准质量管理和持续改进的具体措施和过程。
2.1 措施一
- [措施描述]
- [执行日期]
- [执行人员]
- [结果]
2.2 措施二
- [措施描述]
- [执行日期]
- [执行人员]
- [结果]
3. 持续改进记录
在此部分记录过去的持续改进措施和结果。
3.1 改进一
- [改进描述]
- [改进日期]
- [改进人员]
- [改进结果]
3.2 改进二
- [改进描述]
- [改进日期]
- [改进人员]
- [改进结果]
4. 总结与评估
在此部分对执行和改进过程进行总结和评估，并提出建议或反馈。
4.1 总结
- [总结内容]
4.2 评估
- [评估内容]
4.3 建议/反馈
- [建议或反馈内容]
5. 签字
记录人员: [姓名]: [姓名]
日期: [日期]: [日期] 主管人员确认: [姓名]。
护理_质量管理及持续改进记录表
护理质量管理与持续改良记录表科室：科年度：2013年护理质量持续改良记录表填写要求1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，并设有质控员，质控员职责明确。
2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改良方案，各质控员按职责定期进展检查并作好记录。
3、护士长根据护理部护理质量控制重点容制订本科室每月护理质量控制重点容。
4、日常科室护理质量持续改良记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进展效果评价，由护士长审阅后签字。
5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进展认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。
6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进展总结。
科室护理质量管理小组成员及职责护理质量管理小组组长：阳成员：静、欧敏、侯茂华、林巧、成凤、维、江利霞、周超琴、黄耀皿、具体职责：负责科室日常护理质量与平安管理。
包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训〔包括新进人员培训〕、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。
每月底对科室质量控制情况进展认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进展培训，不断持续改良。
护士长签字：年月日2013年度科护理质量目标1、床护比≥1:0.42、护理不良事件发生次数〔压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等〕≤20人次；护理严重过失、事故为0。
3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、安康教育90%。
护士长签字：年月日年度科室护理质量控制方案按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改良，提高护理质量。
组长：阳〔主管护师〕。
副组长：侯茂华〔护师〕、静〔护师〕、欧敏〔护师〕小组成员：侯茂华〔护师〕、欧敏〔护师〕、周超琴〔护师〕、勋明〔护师〕、江利霞〔护士〕静〔护师〕、黄耀皿〔护师〕、徐春〔护师〕、维〔护师〕、林巧〔护师〕、丹〔护师〕小组职责：1、护理文书质控小组：侯茂华、静2、消毒隔离质控小组：林巧、成凤3、病区管理质控小组：勋明、黄耀皿4、特、一级护理质控小组：欧敏5、根底护理质控小组：周超琴、黄娅玲6、急救药品，护理器材准备质控小组：黄娅玲、黄耀皿7、护理技术操作质控小组：静/胡艳利、欧敏/王渝8、医嘱质控小组：维、江利霞9、护理不良事件通讯员：邹英巧利10、培训：阳、欧敏等二、具体分工及职责：组长：阳全面负责全科护理质量及平安管理1、负责本科室护理质量管理，督导各项护理管理方案、护理核心制度落实，定期检查。
护理工作督导表
护理工作督导表摘要：一、护理工作督导表概述二、护理工作督导表的内容与结构三、护理工作督导表的应用与实践四、护理工作督导表的改进与优化五、总结与展望正文：一、护理工作督导表概述护理工作督导表是一种针对护理工作过程中的关键环节、质量指标进行监测、评估和指导的工具。
它有助于提高护理工作的规范化、标准化水平，保障患者安全，促进医疗护理质量的持续改进。
护理工作督导表在我国医疗卫生领域得到了广泛的应用，成为护理管理者进行护理质量控制的重要手段。
二、护理工作督导表的内容与结构护理工作督导表主要包括以下几个部分：1.基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、病历号等基本信息，以及护理人员的基本信息，如工号、姓名、职称等。
2.护理计划：根据患者的病情、护理需求和护理目标，制定相应的护理计划，包括护理内容、时间、频次等。
3.护理实施：记录护理工作的具体实施情况，如护理操作、病情观察、患者沟通等。
4.护理评价：对护理工作的效果进行评价，包括患者健康状况、护理目标达成情况、患者满意度等。
5.护理问题与改进措施：针对护理过程中出现的问题，分析原因，提出改进措施，以防止类似问题的再次发生。
6.签名与日期：护理人员、接班人员及相关领导的签名和日期，以便追溯和管理。
三、护理工作督导表的应用与实践护理工作督导表在实际应用中具有以下优点：1.提高护理工作质量：通过对护理工作过程中的关键环节进行监控，确保护理工作的规范化、标准化，降低护理差错事故的发生。
2.促进护理团队协作：护理工作督导表可以作为护理人员之间沟通、交接班的工具，确保护理工作的连续性和完整性。
3.优化护理资源配置：通过护理工作督导表，护理管理者可以掌握护理工作量、护理人员的工作状态等，有利于合理分配护理资源。
4.提升患者满意度：护理工作督导表有助于关注患者需求，加强对患者的关爱与服务，提高患者满意度。
四、护理工作督导表的改进与优化1.完善表格内容：根据护理工作的发展和需求，不断调整和完善护理工作督导表的内容，使之更具针对性。
护理质量持续改进表(分子分母表)
指标下降
入院时评估属高风险患者例数、
住院患者跌倒、坠床发生率%
所有住院患者
发生患者跌倒、坠床人数
入院时评估属高风险患者例数、
发生患者跌倒、坠床人数、
*100
指标下降
入院时评估属高风险患者例数
住院患者误吸发生率%0
所有住院患者
发生误吸例数
住院患者总人数、
发生误吸例数、
*1000
指标下降
住院患者总人数
查对制度不合格条款数
检查查对制度的总条款
查对制度不合格条款数
*100
指标上升
检查查对制度的总条款
不良事件报告处理符合率%
所有不良事件的报告及处理
不良事件处理不合格数
检查总次数
不良事件处理不合格数
*100
指标上升
检查总次数
使用药物错误的发生率%0
所有使用静脉治疗的住院患者
使用药物发生错误的例数
住院患者总人数
3.非计划性拔管发生率
4.尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发生率（‰）
5.住院患者压疮发生率（‰）
6.跌倒/坠床发生率
7.误吸发生率
8.患者走失发生率（‰）
9.出院患者满意度≥85%
第二部分 护理工作质量指标
1.查对制度落实合格率（%）
2.使用药物错误的发生率（‰）
3.急救设备器材及药品完好合格率（%）
置管病人非计划性拔管例数/月
*1000
指标或例
次下降
导管留置总日数
尿管相关泌尿系感染发生率%0
所有使用导尿管的住院患者
发生感染例数
患者留置尿管总日数
发生感染例数、
*1000
指标下降
PDCA护理质量持续改进记录表
PDCA质量持续改进记录表20xx年度x科减少产后尿潴留发生率记录表2019年度xx科质量持续改进监控记录-------提高白班护理呼叫铃三声应答及时率一、改进项目：提高白班护理呼叫铃三声应答及时率二、成立改进小组：组长：组员：三、改善前现状调查改善前：9.18-9.24第一周呼叫铃三声应答及时率为87.88%四、解析（鱼骨头）五、改进方案1. 9月下旬白班护理呼叫铃三声应答及时较10月上旬有所上升。
2. 科室组织学习护士行为规范相关培训，重申呼叫铃三声应答及时的重要性。
3. 护士长及质控小组成员加强督查力度。
4. 同事间相互配合、互相监督。
5. 对发生呼叫应答不及时的时段及人员重点监察。
六、改进措施1. 科室组织学习护士行为规范相关培训，重申呼叫铃三声应答及时的重要性。
2. 要求责任护士在呼叫铃呼叫三声内接听，并在1-2分钟内赶到，如不能及时赶到，在电话里做好解释，让患者了解未能及时赶到的原因及大概时间。
3. 工作中加强巡视，尽量做到让呼叫铃响起的次数减少，责任护士对本组输液情况做到心中有数，及时发现即将更换的输液，将需要更换的下一组药物在呼叫铃呼叫前提前配好，减少呼叫后因配药花费的时间4.由服务岗每天巡查呼叫铃应答执行情况及输液瓶更换速度，发现问题，现场纠正。
下午下班前统计完成当天呼叫铃应答情况，对应答不及时的次数多的请责任人解释并督查改进；5. 对应答及时的护士提出表扬。
6. .月底对应答率最低的护士进行批评。
七、改进后效果：呼叫铃应答及时率为93.73%明显升高数据详见附表八、结论1. 护士主动服务意识逐渐增强。
2. 呼叫铃应答及时率较前明显上升。
附表:2017年9月第一周xx科白班护理呼叫铃三声内应答及时率记录情况2017年9月第二周xx科白班护理呼叫铃三声内应答及时率记录情况2017年10月第一周xx科白班护理呼叫铃三声内应答及时率记录情况2017年10月第二周xx科白班护理呼叫铃三声内应答及时率记录情况。
护理质量持续改进PDCA记录表
人员紧张，有些病区产假人员较多。
制定对策：1、护士长加强管理和督导；
2、责任组长关注本组休假护士的
量表完成情况，履行自己的职责；
3、加强护士安全培训，让护士充
分意识到风险评估量表对预防不
良事件的重要性；
4、护理部加强督导和检查。
P
对策实施：1、护士长利用晨会、护士会给护理人员讲解护理风险评估表的重要性和必要性，提高护士重视度；2、病区护士休假所分管的病人，护士长及时安排在班护士完成各种护理工作；3、责任组长关注本组病人各种量表的完成情况，及时查漏补缺；4、护理部加强督导和检查，对存在的缺陷进行护理质量的扣分，必要时对产假多的病区进
本月重点改进项目——护理风险评估表落实不到位
检查项目：护理风险评估表的落实情况
检查结果：
6月3日
6月14日
7月9日
7月19日
68.08%
80%
87%不到位，有不良事件的安全隐患。
原因分析：1、护士长督导不够；2、个别护士对风险评估重视不够，对高危患者
的安全意识不够；3、个别护士休假，护士长未及时安排其他护士完
行护士调配。
D
小结：经过上述对策的实施，现A
本院护理风险评估表的到位率
由68.08%升至96.88%。措施有
效，继续实施，持续改进。
C追踪落实改进:
全院护理风险评估表的到位率上
升28.8%：
护理质量持续改进记录表格
广南县人民医院护理工作满意度连续改良表科室：骨一科检查时间检查人员检查内容检查结果存在问题原由剖析整顿举措成效评论2021年1月1日-1月31日罗湘芸、何明富住院患者护理工作满意度检查出院123人，发放满意度检查表123份满意度=(12300－246)÷123=98%1、护理人员对医院规章制度、环境及安全本卷须知介绍不到位。
2、对患者病情介绍、用药指导、饮食、锻炼与歇息方面的知识局部介绍或未介绍。
3、局部卧床病人生活护理未落实。
4、不可以坚持每天整理床单二次或以上。
5、护士长不可以实时和新入患者会面。
1、全局部责任护士在进行住院介绍时，不着大病房作息制度、探视制度的介绍2、责任护士对分管病人健康指导工作不够重视。
3、局部责任护士思想产生惰性，对生活护理工作不重视，不可以严格要求自己，将生活护理及根基护理交给陪护实行。
4、护士长近期出门办理公事，未实时与患者进行会面和交流。
1、护士长教育病区护士改良效力态度，对自己存在问题要从主观上正确认识。
对患者踊跃主动介绍病房作息制度、探视制度。
每个月进行满意度检查查核，查核结果与当月绩效查核挂钩。
2、落实健康教育，对新入、术前、术后、出院、特别检查的病人，一定进行健康教育，并依据患者的文化程度、心理状况、病情需要实行个性化的健康教育。
未按要求落实，查核结果与当月绩效查核挂钩。
3、增强生活护理，落实根基护理，I级护理患者、手术当天、手术第二天、卧床的患者须落实床上洗头、床上擦浴、修剪指甲。
发热、昏倒、危重及长久禁食一定落实口腔护理，每天两次。
对夜间新入的患者，在病情同意的状况下，须实时进行卫生处理，护士长每班实时检查根基护理落真相况，未按要求落实，查核结果与当月绩效查核挂钩。
4、护士长合理安排时间， 24小时以内一定和新入患者会面。
1、在院病人认识作息时间、探视制度、病房管理要求。
2、在院病人认识自己的主管医生、护士、用药状况。
3、根基护理、生活护理落实到位，三短六洁抵达质量标准，但个别晚班新入患者初步卫生处理不实时。
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6.1.2.2各班有交接清点,并签名
1
6.1.3毒麻药定数定位，基数明确
1
6.1.4毒麻药无过期、变质
3
6.1.5有使用登记（药品批号、麻方与登记、空安瓿相符）、剩余药品有销毁记录（双签字）
1
6.2高危药管理与使用（2分）
6.2.1高危药品、高浓度电解质等单独存放
1
6.2.2标识清楚
1
7
手术室（10分）
1
3
护理
安全（15分）
3.1
护理安全（不良）事件管理（5分）
3.1.1有非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度及护士主动上报的激励机制
3.1.1.1有制度
1
3.1.1.2有激励机制
1
3.1.2发生护理安全（不良）事件后能够及时上报管理部门（注：若全年无报告不得分！）
2
3.1.3有根据发生护理安全（不良）事件进行相关记录、整改工作（注：若全年无报告此项不得分！）
1
8.2.4建立科室绩效分配帐册
1.3
被检查者签字：
1
2.2.4提出的整改措施能够落实，并且有评价
1
2.3.2科室落实执行医院护理文件书写规范
2.3.2.1体温单绘制各项生命体征及时准确
1
2.3.2.2医嘱单字迹清楚，不得涂改
1
2.3.2.3医嘱执行单标注执行时间、核对人、执行人签字
1
2.3.2.4护理记录及时、客观、准确
1
2.3.2.5开展ADL量表、压疮评估表、跌倒坠床评估表等量化表格评估工作
1
4.3.2配件齐全，合理放置
1.5
4.3.3护理人员会使用负压吸引器
0.5
4.4
除颤仪
（2.5分）
4.4.1除颤仪清洁，电极板放置于卡槽内
0.5
4.4.2处于备用状态，电量充足
0.5
4.4.3有仪器检查、维修记录本
0.5
4.4.4除颤仪旁悬挂使用流程或规范
0.5
4.4.5科室护理人员会使用除颤仪
1
0.25
4.1.3.2药品物品在有效期内
4.2
简易
呼吸器
（2.5分）
4.2.1
配件
齐全
4.2.1.2球囊
0.2
4.2.1.3储氧袋
0.2
4.2.1.4氧气连接管
0.2
4.2.2简易呼吸器处于备用状态（面罩已充气）
1
4.2.3护理人员会使用简易呼吸器
1
4.3
负压吸引器
（2.5分）
4.3.1负压吸引器处于备用状态
4.1.1.2吸氧装置
0.25
4.1.1.3负压吸引装置
0.25
4.1.1.4氧管
0.25
4.1.1.5吸痰管
0.25
4.1.1.6有物品检查和交接记录
0.25
4.1.2抢救车位置，车锁/封条使用
4.1.2.1抢救车位置固定
0.25
4.1.2.2车锁/封条使用正确
0.25
4.1.3抢救药品、物品
4.1.3.1数量与基数相符
医疗废物管理
（8分）
5.2.1根据《医疗废物分类目录》对医疗废物分类、收集符合要求，无混放
1
5.2.2
医疗废物容器使用
5.2.2.1标识清晰
0.5
5.2.2.2有专用利器盒
0.5
5.2.2.3医疗废物不超过包装物或容器的3/4
1
5.2.2.4每天有相关交接登记，且交接数量与产生量吻合
2
5.2.2.5暂存间有每2天和专业公司交接记录，且总量与科室相吻合
0.5
3.3.2.2跌倒标识
0.5
3.3.2.3坠床标识
0.5
3.3.2.4过敏标识
0.5
3.3.2.5隔离标识
0.5
3.3.3置入体腔的管路有标识
3.3.3.1动、静脉导管
0.5
3.3.3.2胃管
0.5
3.3.3.3引流管
0.5
4
设备
设施
（10分）
4.1
急救
物品
（2.5分）
4.1.1抢救车物品齐全
0.5
7.2.7冰箱有温度监测记录
0.5
7.2.8按制度、流程落实病理标本的留取、保存、登记、送检，并有记录
0.5
7.2.9严格执行器械清点、交接制度及流程，记录规范
0.5
7.2.10落实手术安全核查制度，按规定填写核查单
0.5
7.2.11手术护理记录单填写真实、准确、完整，符合要求。
1
7.2.12护士长有管理记录并能体现持续改进
0.5
7.2.5
药品
7.2.5.1药品分类有序放置，摆放整齐，数量与基数相符、在有效期内
0.5
7.2.5.2有交接记录，有定期检查记录
0.5
7.2.5.3高危药品单独存放，有标识
0.5
7.2.6
急救仪器设备
7.2.6.1有操作流程
0.5
7.2.6.2专人管理，保持完好备用状态
0.5
7.2.6.3有检查记录
1
3.2.3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责，能采用主动核对方式
1
3.2.4重点科室（ICU、手术室）和意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、无监护人或近亲属、授权委托人陪伴的患儿等特殊人群需使用腕带
1
3.3
安全
标识
（5分）
3.3.1有护理安全警示标识规定
1
3.3.2有统一的安全标识
3.3.2.1分级护理标识
3.1.3.1经过记录
0.2
3.1.3.2处理措施
0.2
3.1.3.1整改措施
0.2
3.1.3.1整改落实
0.2
3.2
身份
识别
（5分）
3.2.1有患者身份识别制度、转交接制度
3.2.1.1有患者身份识别制度
1
3.2.1.2有转交接制度
1
3.2.2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）
7.1
手术室
（10分）
7.2.1有手术室护理工作制度、岗位职责、应急预案、护理常规及操作规范
0.5
7.2.2有手术室护士的培训计划及相关培训资料
1
7.2.3分区明确，标识清晰，流程合理，洁污分开，工作区域功能与实际工作内容相符
7.2.4
无菌物品
7.2.4.1无菌物品均在有效期内
0.5
7.2.4.2一次性无菌物品不得复用
5.4.1.1专柜存放
0.5
5.4.1.2无过期
0.5
5.4.2消毒、无菌物品使用
5.4.2.1开启后注明开启日期、时间
1
5.4.2.2开启后在使用有效期内使用
1
6
药品
管理
（10分）
6.1
毒麻药
管理与使用
（8分）
6.1.1有毒麻药品管理制度
1
6.1.2
专人管理
6.1.2.1专人负责，加锁（双理（8分）
8.1
工作管理
（4分）
8.1.1制定绩效考核及医德医风制度
1
8.1.2制定工作量统计和评价机制
1
8.1.3制定各班次工作流程及明细
1
8.1.4科室排班及考勤完备
1
8.2
物资设备管理（4分）
8.2.1制定物资设备管理制度
1
8.2.2建立固定资产帐册
1
8.2.3建立物质出入库登记账册
4
2
质控
管理
（15分）
2.1
培训计划与落实
（4分）
2.1.1有护士“三基”培训计划
2
2.1.2有培训计划的实施记录
2.1.2.1有培训签到、课件、影像资料
1
2.1.2.2有考核记录
1
2.2
质控
记录
（4分）
2.2.1有质量控制的工作计划及标准
1
2.2.2按计划定期进行质量控制检查
1
2.2.3对质量控制检查中发现的问题有整改措施
2
5.3
手卫生
（4分）
5.3.1手卫生设施
5.3.1.1有流动水洗手池
0.5
5.3.1.2有洗手液（用肥皂时保持干燥）
0.5
5.3.1.3重点部门配备非手触式水龙头和干手设备
1
5.3.2
手卫生实施情况
5.3.2.1现场抽查护士洗手
1
5.3.2.2现场观察手卫生执行情况
1
5.4
消毒物品管理
（3分）
5.4.1消毒、无菌物品
5
消毒
隔离
（20分）
5.1
一次性医疗用品管理
（5分）
5.1.1有一次性医疗用品相关管理制度
1
5.1.2一次性医疗用品使用
5.1.2.1在有效期内
1
5.1.2.2外包装完整
1
5.1.2.3一次性医疗用品无重复使用
1
5.1.3一次性医疗物品存放符合要求，专柜存放或与非一次性物品分层摆放，固定放置
1
5.2
镇雄众康医院护理质量持续改进督导表
督导科室： 督导人员： 督导时间： 得分：
评价项目
评价标准
分值
实际得分
扣分原因
1
制度建设
1.2
护理核心制度
（8分）
1.2.1制定完整的护理核心制度
1.1.1.1分级护理制度
1
1.1.1.2查对制度
1