脑损伤康复理论研究新进展

#专家论坛#脑损伤康复理论研究新进展朱镛连≈关键词 脑损伤 脑可塑性 康复中图分类号 文献标识码 文章编号 2 2 2≈本文著录格式 朱镛连 脑损伤康复≈ 中国康复理论与实践 )脑损伤康复由来己久 因为人类在与自然界!与人类自己斗争的过程中无不发生跌!打!损!伤 随之自然会出现康复的方法∀然而 我国的脑损伤康复与西方国家一样还缺少有力!特效的方法和较为全面的理论∀在我国 脑损伤康复之所以受到延误 恐怕与我国古代战争中以首级数为战利品有关∀既然没有了首级 也就没有生命 也就谈不上康复∀此外 旧理教的影响也有关系 /身体发肤受之父母0 连头发都不敢乱动 还谈什么头颅手术!解剖与病理检查 国内尸检至今都十分困难 恐怕与此也有关系 ∀第一!二次世界大战后 西方国家各类伤病员增多 出现大量伤残者∀因此在美国 被称为美国康复之父的 ∏ 大力提倡康复医学 并将康复医学在世界范围内推广∀上世纪 年代 现代康复医学开始传入我国 并得到政府和医学界的重视 使患者能得到适当的康复∀我国自从上世纪 年代改革开放以来 随着经济发展 人民生活改善 生活节奏加快 这些变化逐渐改变了疾病谱∀例如 脑血管病在许多城市现己成为死亡病因的首位 而且致残率极高∀而交通高速发展!车辆增多!事故频发已使我国外伤性脑损伤的死亡率超过美国∀此外 建筑业与工矿业发生的生产事故也多造成脑与脊髓损伤 故康复事业的兴起是医学和患者的需要∀1脑功能可塑性与功能再组织以往认为 脑组织一旦损伤不能再生 因而脑损伤无特效治疗方法∀事实上 脑功能是可塑的 功能是可以再组织的 而且医学家据此创造了各种方法 使损伤的脑功能得到康复∀1 1脑的运动和感觉功能重塑及脑中的变化 给受试者戴上一种特殊棱镜 开始时受试者感到视物反转 左右!上下颠倒 人向后倒 感到不适 混乱 数日后情况好转 视物稳定 渐能完成日常生活动作 如摄食 再后就可完成复杂活动 如滑冰!骑自行车等∀但在脱去该棱镜后又不能适应 视物又成颠倒 犹如开始戴棱镜一样 再后又恢复稳定∀此试验说明人类有巨大潜能 可适应视觉改变∀猴戴上棱镜后的表现犹如人一样∀≥∏ 发现 猴在适应戴镜后 脑中有下列改变 ≠运动前区皮质不活化 猴就难以取得适应 动物适应棱镜后 在视物目标时 °∞×测定显示顶后皮质 ≤ ƒ明显增加∀另外 猴适应棱镜后 其视觉皮质细胞功能有所改变∀即正常时 ∂ 区细胞仅对对侧视野刺激作者单位 北京市 北京博爱医院∀作者简介 朱镛连 2 男 江苏丹阳市人 教授 主任医师 长期从事神经系统疾病的临床康复∀有反应 但在适应后 ∂ 区细胞对同侧刺激也有反应 而棱镜撤去后 这种反应立即消失∀支持棱镜适应可塑性改变的人认为 这可能是突触组织化改变引起的∀∏ 的动物实验也取得相同结果∀训练松鼠猴分别从狭小或广阔的容器内抓取食物∀前者用手指钳抓食物 后者用手和腕的动作获取食物 对两种方法均通过微电极绘制皮质运动图∀在动物以手指抓取食物时 手指代表区增大 说明活动运动输入的不同 产生的皮质图也不同∀像运动皮质图一样 感觉皮质图也可通过经验 历 而修正∀ 发现 在切去 个或多个手指时 剩余手指的代表区扩大∀同样 如将 个手指缝合在一起 则以往分开的两个手指皮质代表区成为 个∀人出生后 以蹼相连的手指其皮质代表区是合在一起的 如以手术分开 则代表区就分开∀这就表明 皮质区也可由操纵感觉输入而改变∀在人类的现实生活中 人脑的重塑和功能重组比比皆是∀弦乐器演奏者左手指的皮质图较右手为大 布莱叶 盲字诵读者 以手指触摸 右手皮质图大于左手 说明手的反复操作和技巧性活动 即经过训练 可使脑皮质的手指代表区扩大 并且可以重塑∀但没有训练是不会如此的∀以上诸例说明 人类脑神经元的活动 无论是运动或感觉的 增加或减少均可得到同样的功能重组∀1 2/技巧性)依赖0皮质组织与脑可塑性1 2 1皮质图组织化上世纪脑的10年中 令人兴奋的是康复再训练与神经可塑性理论相结合∀此类研究多通过卒中动物模型皮质图检查和人的 和× ≥测定进行∀/使用)依赖 ∏ 2 0神经性再组织在脑损伤后成为脑卒中运动恢复的重要概念∀获得的实验性新资料使这一理论有所发展∀ ∏ 等 对松鼠猴进行抓)取作业 2 2 2 √ 训练 即一个小组从最小的洞穴中取出小球 另一个组仅在最大的洞穴中取物∀后者操作极为简单∀手指屈曲总数在两组中配对∀由于前者在早期训练中关节协调是随机的 随后关节活动相结合∀例如手指屈曲 前臂旋后 以后越来越多 速度也不断加快∀结果后者的皮质图未见改变∀这个试验支持运动皮质功能的可塑性是一种/技巧性)依赖0而不是单纯的/使用)依赖0∀在缺乏新的技巧作业时 皮质图是没有改变的∀其他的研究也证实 运动功能的经验可引起运动皮质图形态的改变∀最近的研究进一步发现 积极的训练并不引起鼠的运动皮质改变和重组∀因而 不是以往学习活动的重复 而是新的运动技巧的获得才是驱使运动皮质可塑的最重要因素∀1 2 2突触组织化与可塑性将脑组织经 氏染色后观1.察树突分枝 或使用电镜观察突触的数目和大小的研究显示 鼠经过 天训练技巧熟练时的每一个神经元的突触数与非技巧状态时相比增加了 因而发生皮质图的改变∀现己确认 脑的树突分枝的复杂性是由脑区完成的任务数和性质决定的∀躯体脑的相应代表区的神经结构与手指代表区相比 细胞要简单得多∀这是因为 由躯体来的感觉输入对皮质神经元提供的信息比手指要少得多∀但皮质手指区的细胞如与顶叶缘上回相比 则后者又要复杂得多 因为后者担负着较多的认知功能∀1 2 3脑区树突分枝改变与/经验)依赖性0有关这虽无直接证据 但有两个例子令人信服地说明了这种改变∀一个手指高度灵活!技巧很好的人如打字员 其脑中手与躯体代表区的神经元有很大差别∀反之 一个售货员的手指和躯体在脑中的代表区则无明显差别∀这是因为其职业对他手的缺少进行大量和特殊活动的要求 因而手指代表区的神经元没有特殊的改变∀等 对鼠先做技巧性训练 使之能达到修正皮质运动区时 从扩伸的脑的 相当于人类 腕与手指代表区取一块脑组织在电镜下观察 发现训练有素的动物皮质的变化涉及脑和 相当于人类 手指的皮质活动区 其每个神经元的突触数较未训练鼠多∀上述脑的/经验)依赖性0改变在动物中是普通存在的∀2脑功能可塑性为脑损伤康复提供了科学基础在西方 世纪 年代前出现了不少脑损伤康复方法 统称运动疗法或理学疗法 °× 如 ! ∏ ! 与本体感神经肌肉促进法 √ ∏ ∏ ∏ ° ƒ 等 均有疗效∀ƒ 等 提出 鼠的单侧皮质切除后 °×加苯丙胺可加速其运动功能恢复 如不与°×结合则无此种作用∀躯体活动对鼠损伤半球卒中后神经元的发芽是重要的∀°×的康复作用被视为是一种/经验)依赖性0的皮质作用∀ 等 发现 如将实验鼠手术后关在一个优良环境 与群鼠同居 有各种活动场所和设备 中 则偏瘫恢复较实验环境中快 因而优良环境被视作与/经验)依赖性0有同样作用∀作者同时指出 躯体活动对促使鼠半球卒中后神经元的发芽和功能恢复是重要的∀等 证实 鼠的行为训练对功能恢复的效果有决定作用∀等 发现 使用碱性成纤维细胞生长因子 ƒ ƒ 伴每日进行技巧性运动训练可改善功能恢复的效果 两者须相互结合 缺一不可∀∏ 等 通过猴的动物模型证实躯体活动在缺血性半球恢复和功能再组过程中的重要性∀在实验性皮质梗死后 手的运动功能恢复导致未损伤的运动功能皮质区重组∀这使受障肢体的运动疗法 °× 成为可能∀以上事实进一步说明°×在脑损伤后功能恢复中的作用 即°×可以促进卒中恢复期未损伤脑部分结构和功能的再组织∀结构方面 损伤和未损伤半球有树突和轴束发芽与新突触形成∀功能上 缺血半球未损伤区和对侧半球呈现脑血流与代谢改变 生理上建立新的反应模式∀3脑的可塑性促进脑损伤康复的发展虽然°×在治疗卒中方面取得了功效 学者们用可塑论来解释其作用∀但以往发表的有关°×疗效的文章病例数不多 缺少对照组 也不随机和使用盲法 以至影响结论的科学性∀特别是虽有多种°×法 法 ∏ 法和 法等 但哪一种最好迄今无定论∀这就为康复工作者提出了新的挑战和新的要求∀≤ 和≥ 首先提出了运动再学习方案 强调中枢神经系统功能的恢复是一种再学习!再训练的过程 重点在于特殊作业训练 2 清除不必要的肌肉活动 而不必像以往 在进行°×时需先抑制异常运动模式等∀据文献报导 该疗法的疗效优于上述°×法 患者住院天数减少 一般活动较 法恢复快∀此后出现的定向任务训练 2 2 !有关的任务训练 2 康复虽用词有别 内容上则大致相同 即运动控制是以指向性行为为目标而组织的 训练应以功能性动作为目的 或者说训练需要导向性 集中在重要的和需要的功能上∀研究表明 脑损伤后的积极再训练可以使脑组织重组 功能进一步恢复∀躯体四肢部位在脑皮质中的代表区决定于该部位的活动和使用程度∀上述特殊作业训练是符合这一理论的∀近 年来的强制性使用 2 ∏ ≤ 运动疗法!减重平板车步行训练 ∏ •≥×× 和功能性电刺激 包括肌电图 ∞ 的扳机电刺激 多是应用这一理论来解释其作用的∀× ∏ 曾针对强制性运动疗法指出 要使残障肢体在积极和始终如一的/限制 要求 0规则下实行活动 需大量实践 练习 即积极反复技巧训练 使技巧变为生活内容 造型 塑造 2 是重要的 要连续 几乎超时地进行部分任务的练习 并逐渐增加复杂性∀如 •≥×× 由头上的吊带和脚下的可调整行走速度/限制0着∀在此治疗方法中 反复运动训练 行走 是/大量练习0的实例∀/欲想再获得行走 必须去走0∀不断放松头上的吊带和超时间增加平板车的速度是/造型0的实例∀限制!大量练习和造型对∞ 扳机电刺激等也都是获得效果的重要内容∀根据这个实例 它是符合/使用)依赖性0皮质再组织和脑的可塑性理论的∀由该理论扩伸!发展并由实验室资料!影像学!生理资料与电镜检查等证实存在 并成为/技巧性)依赖0皮质再组织的理论∀由此 特殊运动作业训练/技巧性)依赖0皮质再组织 包括强制性运动使用疗法 就成为当今神经康复中的重要理论 指导着脑损伤后的康复∀为此 我们应该积极学习!开展和使用运动再学习方案∀≤ 运动疗法! •2≥××和功能性电刺激能提高运动!言语功能恢复药物的疗效 创造优良环境 建立卒中单元 使脑损伤患者尽可能减少残障!残疾 使脑损伤患者的运动!言语!认知和其他受损功能改善 使患者在精神!心理和社会诸方面获得再适应 使患者能恢复自主活动!社会活动和人际间交往 尽可能恢复患者的日常生活活动能力∀收稿日期 2 21.。