-医疗安全不良事件
医疗安全不良事件报告与处置流程
医疗安全不良事件报告与处置流程一、引言医疗安全不良事件是指在医疗机构内被工作人员主动发现的，或患者在接受诊疗服务过程中出现的，除患者自身疾病自然过程之外的各种因素所致的安全隐患、状态或造成后果的负性事件。
为了提高医疗质量，保障患者安全，医院应建立健全医疗安全不良事件报告与处置流程。
本文将从医疗安全不良事件的定义、分类、报告流程、处置措施等方面进行阐述。
二、医疗安全不良事件的定义与分类1. 定义医疗安全不良事件是指在医疗机构内被工作人员主动发现的，或患者在接受诊疗服务过程中出现的，除患者自身疾病自然过程之外的各种因素所致的安全隐患、状态或造成后果的负性事件。
2. 分类根据给患者造成损害的轻重程度，医疗安全不良事件可以划分为A至I等9级。
具体来说，不良事件可以分为以下几类：（1）医疗机构主动署名报告的事件：如住院患者失踪、自杀、产房新生儿被抱错、手术及介入诊疗错误等。
（2）自愿报告的医疗质量安全不良事件：包括药品使用与管理类、诊疗与处置类、检查与诊断类、护理类、医院感染类、设备与设施类、患者与家属类、其他类。
三、医疗安全不良事件报告流程1. 事件上报医护人员在发现医疗安全不良事件后，应立即向科室负责人报告，并填写《医疗安全不良事件报告表》。
报告内容应包括事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等。
2. 科室审核科室负责人收到报告后，应在24小时内进行审核，并对事件进行初步调查。
若事件严重，应立即上报医务科。
3. 医务科调查与处理医务科收到报告后，应在48小时内组织相关人员进行调查，并根据事件性质和严重程度，采取相应的处理措施。
对于重大事件，应及时向医院领导汇报，并按照相关规定进行处理。
4. 数据分析与反馈医务科应对医疗安全不良事件进行统计分析，查找事件发生的原因，并提出针对性的改进措施。
同时，将分析结果反馈给相关科室，指导科室进行整改。
四、医疗安全不良事件的处置措施1. 加强培训与教育医院应定期组织医护人员进行医疗安全知识培训，提高医护人员的安全意识，规范医疗行为。
医疗安全不良事件
医疗安全不良事件定义医疗安全不良事件，是指在医疗服务过程中发生的，以损害或者可能损害患者或其他人员身体健康为结果的不良事件。
医疗安全不良事件包括医疗事故和医疗差错两大类。
医疗事故医疗事故是指在医疗过程进行中，由于治疗方法、操作程序等方面的原因，使患者或者其他人员受到了不良的生理、心理或者社会后果的一种现象。
医疗差错医疗差错是指在接受医疗或者健康技术服务的过程中，医务人员在过程与结果上，疏忽、疏失、失误、延误或采用错误的诊断、治疗、护理等手段，导致患者身体、心理和社会功能受到损害的一类事件。
原因医疗安全不良事件产生的原因较为复杂，与医院管理、医生技术、医疗设备、患者自身因素等有关。
医院管理因素医院的管理体制、管理制度、管理方法等因素，都会对医疗安全产生影响。
医院管理混乱、制度不健全、职责不明确等都会导致医疗安全事件的发生。
医生技术因素医生技术水平是保证医疗质量的重要因素，医生的资质、教育背景、经验等都会影响医生的技术水平，从而影响医疗安全。
医疗设备因素医疗设备的质量、适用性等也会影响到医疗安全。
如果医院没有对设备进行规范的管理，设备的故障或者制造缺陷也会导致安全事件的发生。
患者自身因素患者自身的生理、心理、社会因素等也会影响到医疗安全。
比如患者在接受医疗服务过程中隐匿病史、不合理要求治疗等行为，都可能增加医疗安全事故发生的风险。
危害医疗安全不良事件给患者和家属带来了严重的生理、心理和经济损失。
造成身体损害不良的治疗结果可能导致患者的伤残、死亡等身体损害。
导致心理损害医疗安全不良事件造成的后果，不仅仅是身体上的损害，还会导致患者和家属心理上的苦痛、抑郁甚至抑郁症等精神疾病。
增加经济负担医疗安全不良事件的治疗和赔偿费用，将会使受害者和家属面临沉重的经济负担。
防范针对医疗安全不良事件，医院需要全面提高医疗安全水平，加强管理、技术水平和设备等多方面的防范工作。
完善医院管理完善医院的管理细则、医疗流程、质量评估等制度，建立完整的纪检监察机制。
医疗安全不良事件课件
医院医疗安全管理委员会在接到报告后，应立即组织专家进行调查、分析，提出处 理意见和改进措施。
责任追究与处罚措施
对于医疗安全不良事件的责任人 ，应根据事件的性质、情节和后
果，依法依规进行责任追究。
对于严重违反医疗安全规定的行 为，医院可给予责任人警告、记 过、降级、撤职等处分，并取消
3
案例三
某医院手术室发生一起手术部位感染事 件，多名患者术后出现感染症状，经调 查发现是由于手术室空气消毒不彻底所 致。
其他典型案例
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案例一
某医院发生一起输血错误事件，护士在输血过程中未认真核对患者信息
和血液制品信息，导致患者输错血型，引发严重溶血反应。
02 03
案例二
某医院发生一起医疗器械故障事件，一台心电监护仪在使用过程中突然 出现故障，导致医护人员无法及时获取患者生命体征信息，延误了抢救 时机。
建立健全的医疗安全监管体系，加大对医疗 机构和医护人员的监管力度，确保各项医疗
安全制度得到有效执行。
加强医护人员培训
积极引进和推广先进的智能化技术，如人工 智能辅助诊断、智能化手术机器人等，提高
医疗服务的精准度和安全性。
推进智能化技术应用
提高医护人员的职业素养和操作技能水平， 增强他们的医疗安全意识，从源头上减少医 疗安全不良事件的发生。
定期对制度和流程进行评估和修订，确保其 适应医疗技术的发展和患者需求的变化。
提高医务人员素质
加强医务人员的培训和教育，提 高其专业技能和医疗安全意识。
Hale Waihona Puke 鼓励医务人员参加学术交流活动 ，了解最新的医疗技术和理念，
(完整版)医疗安全不良事件警示教育资料
成果 提高了医务人员对医疗安全不良事件的认识和重视程度。
促进了医院内部的安全文化建设，增强了风险防范意识。
总结本次警示教育成果及不足之处
• 通过案例分析，使医务人员更加深入地了解了医疗安全不 良事件的危害和后果。
总结本次警示教育成果及不足之处
01
不足
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03
04
部分医务人员对警示教育的重 视程度不够，参与积极性不高
职业道德和职业素养培养
加强医德医风教育，树立“以病人为 中心”的服务理念，提高服务质量和 水平。
倡导诚信医疗，遵守职业道德规范， 杜绝收受红包、回扣等不正之风。
培养医务人员责任心、同情心和爱心 ，关注患者心理需求，提供人文关怀 。
沟通技巧和团队协作能力提升
学习有效沟通技巧，提高与患者 及其家属的沟通能力，减少误解
反应。
原因分析
护士未严格遵守配药流程，未进行 双人核对，且医院药品管理存在漏 洞。
教训与启示
医院应加强药品管理和护士培训， 严格执行配药流程，确保患者用药 安全。
案例二：手术操作失误事件
01
02
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事件描述
某医院医生在手术过程中 ，误将患者正常组织切除 ，导致患者术后出现严重 并发症。
原因分析
医生手术技能不熟练，术 前未充分评估患者病情， 且医院手术安全核查制度 执行不到位。
接受卫生行政部门、第三方机构 等外部评价机构的监督和评价， 及时发现和整改存在的问题和不 足，提高医院的医疗安全管理水
平。
加强信息化建设
利用信息技术手段对医院的医疗 安全工作进行实时监控和数据分 析，提高监督评价的效率和准确
性。
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PART 05
医疗安全不良事件总结分析
医疗安全不良事件总结分析随着医疗技术的不断发展和医疗水平的提高，医疗行业的发展也越来越受到社会的关注。
然而，随着医疗水平的提高，医疗安全问题也日益突出。
不良事件发生的频率和影响越来越大，给患者的身心健康带来了严重的威胁。
因此，对医疗安全不良事件进行总结分析，对于提高医疗质量、保障患者安全非常重要。
一、医疗安全不良事件的定义及分类医疗安全不良事件是指医疗机构在医疗过程中存在的由于医疗服务的失误、疏漏等原因造成患者健康损害的事件。
根据事件的严重程度和发生原因，医疗安全不良事件可以分为轻度不良事件、中度不良事件和重度不良事件。
轻度不良事件：一般是指患者在医疗过程中遭受了一些轻微的伤害，但是对其身体和精神没有影响。
如皮肤破损、皮肤过敏、轻微的失血等。
中度不良事件：指患者在医疗过程中遭受了一定的伤害，造成了一定的身体和精神上的影响。
如烧伤、手术失误、药物过敏等。
重度不良事件：指患者在医疗过程中遭受了严重的伤害，造成了毁灭性的影响，影响患者的生命安全。
如手术部位感染、过量输液、违规使用药品等。
二、医疗安全不良事件发生的原因1、医疗服务规范不严格：在医疗过程中，医疗机构严格按照规范进行操作非常重要。
否则，由于不规范操作的原因导致医疗安全不良事件的发生。
2、医护人员技术不熟练：医护人员的技术水平和经验非常重要。
由于技术不熟练，操作不规范等原因，会导致医疗安全不良事件的发生。
3、设备不良缺陷：医疗机构的诊疗设备是医疗过程中不可或缺的重要组成部分。
如果设备存在缺陷、故障等问题，会直接影响医疗服务的质量和安全。
4、药品安全问题：医疗过程中使用的药品质量和安全影响着患者的安全。
如果药品存在不合规、掺假、过期等问题，会直接影响患者的健康安全。
三、医疗安全不良事件的预防和处理1、完善医疗服务规范：医疗机构需要完善规范流程，并加强规范对医护人员的培训、考核和监控。
严格按照规范操作，可以有效预防医疗安全不良事件的发生。
2、加强医护人员技术培训：医疗机构需要加强医护人员的技术培训和考核，增加其技术水平和经验。
医疗安全不良事件培训
医疗安全不良事件培训
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不良事件汇报制度及流程
7、对主动、及时上报本科室不良事件人员和科室，将 依据不良事件详细情况给予免责、减轻处罚；对主动、 及时上报本科室或它科不良事件人员，将依据详细情况 给予100—500元奖励。 8、对发生不良事件且隐瞒不报科室和个人，一经查实， 依据事件详细情况给予当事科室和个人对应行政和经济 处罚。 9、不良事件汇报范围详见《不良事件汇报表》（见附 表1），输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输 液、输血、医疗器械不良反应汇报程序进行上报。
因为及时发 觉错误，未 形成事实
医疗安全不良事件培训
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不良事件汇报制度及流程
1、医务人员在医疗活动过程中必须严格恪守医疗卫生 管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规， 恪守医疗服务职业道德。 2、发生医疗不良事件后，遵照早发觉早汇报标准，当 事人应马上汇报科主任、护士长。如为普通医疗不良事 件，科室责任人以书面形式在一周内填写《不良事件汇 报表》汇报医务科/护理部，医务科/护理部核实后，报 分管院长。严重不良事件（产生重度伤害及以上）或情 况紧急者应在处理事件同时先口头上报相关部门，事后 在二十四小时内补填《不良事件汇报表》。
医疗安全不良事件培训
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谢 谢！
医疗安全不良事件培训
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4.中度伤害：需额外探视、评定或观察，但仅需要简单处 理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检验、包扎或止血治疗。
5.重度伤害：除需要额外探视、评定或观察外，还需住院、 延长住院时间或会诊等尤其处理。
6.极重度伤害：造成病人永久功效障碍或永久残疾，甚至 死亡。
医疗安全意义
医疗安全不良事件培训
什么是医疗安全（不良）事件？
医疗安全不良事件处置流程
医疗安全不良事件处置流程
处理医疗安全（不良）事件的流程如下：
1.当医务人员发现不良事件时，应立即采取有效措施，并向科主任报告。
2.在48小时内，需要以报表的形式及时上报医务处。
3.如果安全（不良）事件可能迅速引发严重后果，则需紧急电话报告，并随后履行书面补报。
4.在夜间及节假日，应统一上报医院总值班人员。
5.医务科会进行初步审核，然后将报告转发至相应的职能科室（如护理部、院感科、药学部、物资材料供应处、医学工程处、总务处、党办及保卫处等）。
6.如果医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由医务处将不良事件转交相应的职能部门，并协调相应职能部
门共同解决，必要时召开部门间联席会议；必要时上报分管院领导。
7.各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，给出整改意见并督促相关科室限期整改。
必要时上报分管院领导。
8.各职能科室每季度汇总并提交医院质量与安全管理委员会。
9.医院质量与安全管理委员会每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。
医疗安全不良事件
医疗安全不良事件医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的不良事件，包括医疗事故、医疗纠纷、医疗差错等，给患者和医疗机构带来严重的危害和损失。
医疗安全不良事件的发生不仅影响患者的身体健康和心理健康，也损害了医疗机构的声誉和医务人员的职业形象，甚至可能导致法律责任和经济赔偿。
因此，预防和减少医疗安全不良事件的发生，对于提高医疗质量、保障患者安全、维护医疗秩序具有重要意义。
首先，医疗机构应加强内部管理，建立健全的医疗安全管理制度。
医院要加强对医务人员的岗前培训和定期培训，提高医务人员的专业水平和责任意识。
同时，医院还应建立完善的医疗质量评估体系，加强对医疗过程的监督和检查，及时发现和纠正医疗差错和隐患，确保医疗安全。
其次，患者和家属也应提高医疗安全意识，主动了解医疗知识，积极参与医疗决策。
在接受治疗前，患者应充分了解病情和治疗方案，与医生进行充分沟通，明确治疗目的、方法和可能的风险。
患者在接受治疗过程中，要严格按照医嘱进行，不要盲目相信偏方和广告宣传，避免因自行治疗而导致医疗安全不良事件的发生。
另外，医疗机构和医务人员应加强沟通和协作，建立和完善多学科联合诊疗制度，提高医疗决策的科学性和准确性。
在医疗过程中，医生、护士、药师等医务人员要加强沟通，协调工作，确保医疗过程中的每一个环节都得到有效的监督和控制，避免因信息不对称和沟通不畅而导致医疗安全不良事件的发生。
总之，医疗安全不良事件的发生给患者、医疗机构和社会都带来了严重的危害和损失。
预防和减少医疗安全不良事件的发生，需要医疗机构、医务人员和患者共同努力，加强管理、提高意识、加强沟通和协作，共同维护医疗秩序，提高医疗质量，保障患者安全。
希望通过大家的共同努力，能够减少医疗安全不良事件的发生，提高医疗服务水平，让患者能够得到更加安全、有效、优质的医疗服务。
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医疗安全（不良）事件报告制度与流程
为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，结合《患者安全目标》，制定医疗（安全）不良事件报告制度与流程，具体如下:
一、医疗安全（不良）事件的定义及范围：
医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。
包括：1.可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；2.可能导致患者残疾或死亡的事件；3.各类可能引发医疗纠纷的事件；4.不符合临床诊疗规范的操作；5.可能引起患者额外经济损失的事件；6.可能给医院带来经济损失的事件；7.可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；8.可能给医院带来信誉等各种损失的事件；9.其他可能导致不良后果的事件或隐患。
二、医疗安全（不良）事件分级：
1.Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
分三个级别：（1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
（2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
（3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。
2.Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因
诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4.Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现并修正错误，未形成事实。
三、医疗质量安全（不良）事件报告的原则
1.Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。
2.Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。
（1）主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件。
（2）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
四、医疗安全（不良）事件信息表根据不同内容，有以下相应部门收集处理：
1.医疗安全（不良）事件由医务科处理；
2.护理安全（不良）事件由护理部处理；
3.感染相关安全（不良）事件由控感办处理；
4.药品安全（不良）事件由临床药剂科处理；
5.器械、设备安全（不良）事件由药剂科和设备科处理；
6.设施安全（不良）事件由总务科处理；
7.服务及风纪安全（不良）由政工科处理；
8.安全不良事件由保卫科处理。
五、上报形式
（1）书面报告发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至相应职能部门。
（2）．紧急电话报告仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。
夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。
六、上报流程
1.Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科、护理部报告。
同时在1个工作日内填报《医疗质量安全（不良）事件报告表》，并提交至医务科或护理部；由其核实结果后再上报分管院领导。
2.Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅲ、Ⅳ级事件时，当事人需及时报告科室负责人，在1-2个工作日内填写《医疗（安全）不良事件报告表》，上交至医务科或护理部，并提出初步的质量改进建议。
3.医务科、护理部接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，与相关科室共同分析问题，制定对策及整改措施；在7个工作日内提出建议，反馈给科室，督促相关科室限期整改。
医务科、护理部负责备案，每季度进行总结，依据评定标准，提出奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，
上报院长办公会决议。
七、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性
（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
（三）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
八、监管医疗（安全）不良事件上报管理，实行医院质量与安全管理委员会、医务科（或护理部）等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。
各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少≥15例。
对于医疗安全（不良）安全事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。
职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。
医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。
九、激励机制 1.定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，并给予表扬。
2.对提供不良事件报告的科室给予奖励及表扬：对个人报告者保密的前提下给予奖励，并给予不具名的公开表彰，上报一例予奖励50元，每科室每月至少上报一例。
3. 鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。
4.医院相关职能部门，设立专人负责，
把各方面报告的信息最大限度地予以收集、整理、分析，医院予以汇总并在适当的场合交流，全院共享安全信息，并跟踪处理、整改意见的落实情况。
5. 每年由院安全管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议和方案。