小脑出血治疗方法

小脑出血治疗方法
关键词小脑出血微创脑积水
小脑出血约占脑出血的10%患者有增多和年轻化趋势1。

其临床表现多样，当出血量不大时，主要表现为头晕、恶心、呕吐，共济失调，眼球震颤，构音障碍等；当出血量大时，可出现脑干受压表现，如展神经麻痹，凝视麻痹，肢体瘫痪，锥体束征等。

收治小脑出血患者89例，对其临床特点、治疗经过和最后结果进行了总结性分析，以求提高对小脑出血的诊治水平。

资料与方法
2004年1月～2011年6月收治小脑出血患者89例，部分病例合并有高血压和糖尿病。

其中男47例，女42例，平均年龄61岁。

所有病例均经头颅ct扫描证实。

ct扫描均在发病后24小时内完成。

家属选择开颅手术者不纳入本研究范围。

方法：以往认为一旦确诊小脑出血均应考虑开颅手术治疗，随着头颅ct、mr应用，许多轻型病例得以很快确诊，随着治疗技术的改进，根据小脑出血量的多少及小脑血肿的部位选择治疗方法很重要，如血肿位于小脑半球外侧，尽管出血量偏大，也不一定显著影响脑室系统及脑干功能，临床表现可能并不严重；而如果血肿位于蚓部，靠近第四脑室，即使血肿不很大也较易于压迫并破入第四脑室，或压迫第四脑室使之变形、移位，导致梗阻性脑积水，颅内压急剧升高而危及生命。

小脑血肿微创穿刺手术治疗是目前小脑出血较好的治疗方法，并根据患者小脑出血量的多少、是否破入脑室、
是否有脑干受压等情况主要选择药物治疗、侧脑室引流术、小脑血肿微创穿刺术、侧脑室引流术加小脑血肿微创穿刺术。

①药物治疗：小脑出血未破入脑室，半球出血量<10ml、蚓部出血<6ml主要采用药物治疗，用甘露醇、甘油果糖脱水降颅压药物，七叶皂苷钠等其他药物及控制血压治疗后，并严格控制液体量维持水电解质平衡，患者大部分能临床治愈。

由于出血量少，临床症状较轻，有的病例体征也不是很明显，且多无意识障碍的发生，即使出现意识障碍，程度也较轻，对周围组织及脑室系统无不良影响，故预后良好。

②侧脑室引流术：小脑出血破入第四脑室，小脑内血肿<10ml，减轻了局部血肿对小脑的压迫，如未引起脑脊液循环梗阻，故对脑室系统影响不是很大，这时患者意识改变较轻，予强效脱水药物并严格控制液体量等系统治疗后意识状态可恢复正常。

大部分小脑出血破入四脑室后，由于四脑室体积很小，血液可进入中脑导水管及侧脑室，可使四脑室受压致梗阻性脑积水，意识障碍加得，此时应尽快微创行侧脑室引流。

故应复查头部ct，动态观察四脑室改变及对其他脑室系统的影响。

③小脑血肿微创穿刺术：小脑半球出血≥10ml、蚓部出血≥6ml未破入脑室，该组血肿易向前压迫蚓部、脑干及四脑室，使脑脊液循环受阻，发生梗阻性脑积水，因此对于出血量≥10ml的半球出血；蚓部出血≥6ml者2，宜尽早微创穿刺术或开颅手术清除血肿，解除梗阻，降低颅内压。

④侧脑室引流术加小脑血肿微创穿刺术：小脑出血使幕上脑室系统即第三脑室、侧脑室等出现积血或扩张。

当半球或蚓部出血量很大时，血液不仅破入第四脑
室，第三脑室、侧脑室，中脑导水管也出现积血，甚至可见环池、四迭体池变形，患者脑干受压较重，引起脑干网状上行激活系统受损，早期即出现严重意识障碍，另外大量的血液破入脑室系统，在脑室内形成铸型，尤其在中脑导水管或第三、四脑室铸型后，阻塞了脑脊液循环，引起急性梗阻性脑积水，使颅内压迅速升高导致枕骨大孔疝，病死率很高。

首选侧脑室微创引流减轻梗阻性脑积水，同时行小脑血肿微创穿刺术或开颅手术治疗，通过清除血肿，解除对脑干等周围组织的压迫，降低颅内压，从而降低病死率、改善预后。

结果
根据患者小脑出血量的多少、是否破入脑室、是否有脑干受压等选择药物治疗、侧脑室引流术、小脑血肿微创穿刺术，89例小脑出血的患者好转及治愈72例，总有效率809%，死亡17例，病死率191%。

脑疝、肺部感染、消化道出血是主要的死亡原因。

见表2。

讨论
小脑出血虽然占脑出血的10%左右，但它病情进展快、危险性大，当出血量大时，除小脑病变症状外，还可出现脑干受压表现，如展神经麻痹，凝视麻痹，肢体瘫痪，锥体束征，呼吸不规则，昏迷，以及颅高压症状，如脑疝形成等3，4。

高血压及动脉硬化使脑血管受损5，6，小动脉、毛细血管或静脉破裂导致脑出血，高血压是小脑出血的主要病因。

齿状核动脉是从
小脑上动脉、小脑前下动脉和小脑后下动脉较大分支直接发出，穿过小脑皮质时几乎不分支，在到达齿状核附近时分支突然增多，这将可能引起齿状核区域血管阻力及血液流变学的变化，在分支处产生涡流和湍流，对血管内皮的切应力加大，当有一定诱因存在时，如血压突然升高，将引起此部位血管破裂出血7。

此外，还有学者认为8进
入白质内的齿状核动脉无黏附的软脑膜支持也是易发生出血的原因之一。

由于小脑位于后颅窝，体积较大，且与颅内许多重要结构相邻，而后颅窝空间较小，除枕大孔外无其他结构与颅外相通。

大多数小脑出血患者有头痛、眩晕、频繁呕吐、共济失调，常无偏瘫。

轻症患者表现出一侧肢体笨拙，行动不稳，向病侧倾倒，眼球震颤，两眼向病灶对侧凝视及发音困难，四肢锥体束征。

重症小脑出血患者血肿可破入第四脑室，病情进展迅速，短期内出现昏迷及脑干受压现象，可形成急性脑积水，枕骨大孔疝，患者可在12～24小时内死亡。

小脑出血、脑组织水肿时邻近组织易受压，特别是第四脑室和脑干，所以小脑出血的临床表现不仅有小脑本身受损的症状、体征，还可能出现脑干受压及破入脑室等的一系列变化，故其临床表现复杂多样，缺乏特异性，有一部分的患者首发症状仅为头晕呕吐，易与其他眩晕性疾病混淆，因此小脑出血较易误诊9。

治疗重点严格控制液体量维持水电解质平衡10。

难点是解除小脑血肿对脑干的压迫，小脑血肿微创穿刺术是目前临床上比较好的治疗方法，相对小脑出血患者开颅手术治疗而言，具有创伤小，手术费用
低廉，术后恢复怏的优点。

以往认为一旦确诊小脑出血均应考虑开颅手术治疗，随着头颅ct、mr应用，许多轻型病例得以很快确诊，治疗方法也有了很大进步。

根据小脑出血量的多少及部位选择治疗方法很重要，如血肿位于小脑半球外侧，尽管较大，也不一定显著影响脑室系统及脑干功能，临床表现可能并不严重；而如果血肿位于蚓部，靠近第四脑室，即使血肿不很大也较易于压迫并破入第四脑室，使第四脑室使之变形、移位，导致梗阻性脑积水，颅内压急剧升高而危及生命。

根据患者小脑出血量的多少、是否破入脑室、是否有脑干受压等情况选择保守治疗、侧脑室引流术、小脑血肿微创穿刺术，能大大提高小脑出血的抢救成功率，是目前小脑出血较好的治疗方法。

参考文献
1 王维治.神经病学[m].北京：人民卫生出版社，2005：146—148.
2 承运，胡水生，刘玉光，等.临床神经外科学[m].北京：人民卫生出版社，2001：530.
3 little jr.cerebellar hemorrhage in adults：diagnosis by domputerized tomography.j neurosurge，1978，48：57.
4 brennan rw.acute cerebellar hemorrhage analysis of clinic findings and outcome in 12 cases.neuro，1997，27：527.
5 turgst m，ozcan oe，erturk o，et al.spontaneous cerebellar strokes，clinical observations in 60 pations[j].angiology，
1996，47：841—848.。