MR检查在直肠癌中的应用及价值精品PPT课件

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TME
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直肠的正常解剖
直肠约长15cm，分3段：故直肠肿瘤分低、中、 高位。 了解直肠底端非常重要，因为可评估肿块与肛提 肌的距离，肛提肌形成了坐骨直肠窝的顶部，是 重要的手术标志。直肠周围充满脂肪组织形成直 肠系膜。在直肠系膜内含有淋巴结、血管和几个 纤维隔，由直肠系膜筋膜环绕，称为圆周切除区 域（circumferential resection margin (CRM)，当进 行TME手术时，CRM非常重要的标记。
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增强MR及DWI技术对淋巴结转移的诊断有一定帮 阳助性。率最高的为超小铁颗粒对比剂（ultra-small ironbased particle)，但目前的临床研究尚无广泛开展。
增强前
增强后
正常淋巴结组织内巨噬 细胞吞噬USPIO 颗粒,而 USPIO 具有磁敏感性,缩 短T2 效应,使局部磁场不 均匀,产生质子自旋去相 位和加快横向弛豫,导致 T2 和T2* 信号降低,而转
T4期
T4b期－肿瘤侵犯精囊 可见直肠筋膜中断，并侵犯左侧精囊
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T4b期－肿瘤侵犯前列腺
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T4b期－肿瘤侵犯宫颈后壁
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N分期
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N-分期
N 分期是局部复发的重要危险因素。 MR和其他影像检查相同，对淋巴结转移的敏感性和特 异性都较低。 当淋巴结短径> 5 毫米或者有毛刺、边缘模糊、内部信 号不均时——转移。
移性淋巴结内肿瘤细胞 无吞噬功能,信号变化较 小,以此判断淋巴结是否 有转移。
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MRI T2WI
USPIO-enhanced T2*WI
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DWI技术的应用
43y,M 治疗前 新辅治疗后
T2WI
Diffusion WI
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灌注成像
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MRI评估直肠癌分期中的限制与价 值
在T2与T3分期中，肿瘤外围的类肿瘤的毛刺 状低信号影可能为纤维组织。 但是，对于治疗方案的确定，T2期可单纯 TME手术。 T3期可行术前辅助治疗。
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直肠的正常MRI表现：
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直肠周围结构MRI表现
直肠周围的系膜脂肪及筋膜 （红色箭头）。P: 前列腺；V：
精囊。
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左上图：白箭头＝直肠系膜筋膜，黑箭头＝Denonvillier fascia
右图：直箭＝肛提肌，箭头＝耻骨直肠肌，弯箭＝外侧onal-T2WI 白线示肛门最底部，黑箭＝肛提 肌，组成坐骨直肠窝的顶部。
直肠癌的MR诊断
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直肠癌是发达国家最常见的肿瘤之一（40/10 万），也是消化道最常见的恶性肿瘤之一。
男性发病略高，在50岁后发病率逐渐升高。 其中腺癌占绝大多数（98％）。其他肿瘤罕见 ，包括类癌（carcinoid tumor）(0.1%)，淋巴瘤 （1.3%），间质瘤（小于1％）。
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总论
在过去的20年中，无论在外科手术、影像检查和 肿瘤治疗方面均有很大的提高。 由于高风险的转移和局部复发，其预后较差。 术后，局部复发率据报道为3％～32％。（空间很 大）。 手术的成功依赖于准确的肿瘤分期和适当的治疗 方法。
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肛提 肌
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MR 检查方案
扫描序列包括矢状面、冠状面和横断面。 首先进行矢状位定位扫描，在肿瘤层面设计 与直肠壁垂直的横断位图像 (蓝线)。 冠状位图像定位垂直于横断位（黄色线）。 头侧的视野（FOV) 是L5，尾侧低于肛管边 缘。 常用序列：T1WI 、T2WI、T2WI FS 、DWI 、CE-T1WI
敏感性低并不仅是用大小作为标准可以解释的； 在直肠癌中分别有9%的1-2毫米的淋巴结和17 %的 2-5 m m淋巴结仍有较高的恶性转移
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直肠癌 MRI示在直肠周围间隙可见2个增大的淋巴结， 病理示，只有1个增大的淋巴结可见瘤细胞浸润
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N-分期
均为转移
病人a小的直肠系膜
外的淋巴结。
病人b有许多大的直肠系膜 淋巴结，也有远处边界模糊 的淋巴结（红色箭头）。33
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小于mm
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Coronal-T2WI
T1期
肿瘤突入肠腔，直肠肌层完整，白箭头＝直 肠筋膜； 病理：肌层完整(*)，黑箭＝肿瘤腺体。
内镜微创手术 可安全有效地 全层切除腺样 息肉、原位癌 和T1期的直 肠肿瘤。 21
Coronal T2WI
T2期
MRI示肿瘤侵犯黏膜、黏膜下层和肌层。 病理示肌层（M）完全被肿瘤（箭）浸润
Coronal-T2WI 白箭＝直肠内层（黏膜及黏 膜下层），黑箭＝肌层， 刺箭＝直肠系膜
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直肠癌的MR表现
TIWI
T2WI
DWI
CE-TIWI
粘液腺癌
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MRI表现与病理的关系
MRI对直肠癌的确认和分期主要依赖于在T2WI上肿瘤、黏膜和黏膜下层、 肌层、直肠周围脂肪和直肠系膜带的信号强度的不同。直肠系膜在T2WI 为高信号，围绕低信号的固有肌层。肿瘤为中等信号， 直肠筋膜表现为薄的线样低信号，包绕高信号的直肠系膜。
更重要的是要寻找超出直肠系膜的淋巴结（箭头）。 这些远处淋巴结的重要是因为他们可能是局部复发的 原因。 当MR发现它们时，放疗和外科手术计划就必须做出调 整。
TME术后局部直肠癌复发基于远处淋巴结。 34
标准的TME手术不包括切除远处淋巴结。这意 味着TME手术后并不是所有肿瘤细胞都将被都 清除。 远处恶性淋巴结的发现需要一个更广泛的手术 方法来清除所有癌细胞，或增加该区域的放化 疗风险。
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MR 检查方案
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MR 检查方案
避免部分容积效应； 准确地评估肿瘤侵袭的深度； 帮助外科医生根据MR图像判断肿瘤的水 平位置。
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MR 检查方案
扫描角度 横断位扫描线必须与肿瘤的轴线成直角 ，避免产生容积效应。
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MR 检查方案
横断面角度不正确会导致直肠周围筋膜将偏向前侧（红圈中）。 经过适当的角度调整，CRM不再被涉及内（黄色圆圈）。
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T-分期和CRM
肿肿瘤周瘤围周浸围润浸。润。
T2期肿瘤——直肠周围筋膜膜是是促促纤纤
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F 77y M91238
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T3期
肿瘤与直肠筋膜 的最短距离非常 重要。这对评估 TME手术后是否 有复发的风险很 重要。
T3期－直肠筋膜受侵犯 MRI示肿瘤侵犯直肠系膜脂肪和直肠系膜带（箭头），后者 增厚，直肠筋膜代表手术范围，该类肿瘤术前辅助治疗可
降低术后复发率。 24
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T4a期
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