密闭空间工作许可证制度检查表
密闭空间检查表
作业人:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿时间:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
3.进行焊接切割时，停止作业时时间将工具移出空间?
4.作业完成后是否将工具移出密闭空间内?
5.监护人是否一直在现场监护?
6.作业是否有配置应急设施如消防器材等?
7.作业过程是否有对密闭空间保持监控?
三.作业完成后
1.清点工具是否齐全?
2.安全用具、消防器材是否放回原位?
3.是否移除所有警示牌?
监护人:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿时间:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
8.氧气含量测试结果？（正常范围19.5%-23.5%）
9.照明是否合适及安全?
10.维修设备电器是否有漏电保护器?
11.是否有安放相关的警示牌?
12.监护人是否明确个人职责，主管是否进行风险沟通?
13.相连管道是否闭关?
二.进入内部作业
1.进入前监督人是否有落实以上措施?
2.作业中是否有向内或向外投掷物料或工具等?
密闭空间检查表
单位:＿
一.进入密闭空间前
YES
NO
N/A
1.进入密闭空间前是否办理作业审批,得到许可?
2.现场是否有安全监护人员?
3.进入空间前佩戴适当的安全带/绳、个人防护用品?
4.进入前对密闭空间进行清洗?(指化学品储存)
5.是否对密闭空间进行有害气体检测?
6.检测人是否经授权，检测后并签字?
7.是否采取需要通风措施?
有限空间作业安全检查表(最新整理)
有限空间作业审批制度。
有限空间作业现场安全管理制度。
安全管理制度
2 和操作规程
有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急
救援人员安全培训教育制度。
有限空间作业应急管理制度。
有限空间作业安全操作规程。
开展全员安全培训，普及有限空间作业安全常识。
3 安全教育培训 对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应 急救援人员（含外来劳务人员、外包单位作业人员等） 进行专项安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。
附件 2
有限空间作业安全检查表
企业名称
企业负责人
企业安全 生产负责人
联系电话
检查人员
序号 检查项目
检查内容
排查、辨识本企业的有限空间且无遗漏，并确定有限空
有限空间排查 间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况。
1 辨识
建立有限空间管理台账，并及时更新。
将管理台账报送属地县级安监部门及行业主管部门。
有限空间作业安全责任制度。
隔离 施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点隔开。
清洗 置换
有限空间内盛装或者残留的物料对作业存在危害时，应 当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。经检测符 合《工作场所有害因素职业接触限值第一部分化学有害 因素》（GBZ2.1）要求后，方可进入作业。
2
通风
严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。 作业过程中采取通风措施，保持空气流通，禁止采用纯 氧通风换气。 发现通风设备停止运转、有限空间内氧含量浓度低于或 者有毒有害气体浓度高于国家标准或者行业标准规定 的限值时，必须立即停止作业，清点作业人员，撤离作 业现场。 未经通风和检测合格，任何人员不得进入有限空间作 业。检测时间不得早于作业开始前30分钟。检测指标包 括氧浓度、易燃易爆物质（可燃性气体、爆炸性粉尘） 浓度、有毒有害气体浓度。检测应当符合相关国家标准 或者行业标准的规定。
进入密闭空间检查表
是否使用卷扬机、吊车等运送作业人员？
进入受限空间作业，不得使用卷扬机、吊车等运送作业人员，作业人员所带的工具、材料须进行登记。
11
是否是易燃易爆环境？
在易燃易爆环境中，应使用防爆电筒或电压不大于12V的防爆安全行灯，行灯变压器不得放在容器内或容器上；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。
12
取样分析是否有代表性、全面性？
5
是否严格执行“三不进入”？
没有办理进入受限空间作业许可证不进入；安全防护措施没有落实不进入；监护人不在现场不进入。
6
进入受限空间作业前，是否已做好工艺处理？
将受限空间吹扫、蒸煮、置换合格，所有与其相连且可能存在可燃可爆、有毒有害物料的管线、阀门应加盲板隔离，盲板处应挂牌标识。
7
对盛装过多产生自聚物的设备容器，是否做过加热试验？
作业前必须进行安全教育。生产单位必须与施工单位进行现场检查交底，施工单位负责人应向施工作业人员进行作业程序和安全措施交底。
4
是否制定了相应的作业程序、安全防范和应急措施？
进入受限空间作业前，监护和作业人员必须熟知紧急状况时的逃生路线和救护方法，监护与作业人员约定的联络信号。作业现场应配备一定数量的、符合规定的救生设施和灭火器材等。
对盛装过多产生自聚物的设备容器，作业前应进行工艺处理，采取蒸煮、置换等方法，并做聚合物加热试验。
8
在缺氧、有毒环境中，是否佩戴隔离式防毒面具？
在特殊情况下，作业人员可佩戴供风式面具、空气呼吸器等。使用供风式面具时，供风设备必须安排专人监护。
9
进入受限空间作业，是否使用安全电压和安全行灯？
进入金属容器（炉、塔、釜、罐等）和特别潮湿、工作场地狭窄的非金属容器内作业，照明电压不大于12V；当需要使用电动工具或照明电压大于12V时，应按规定安装漏电保护器，其接线箱（板）必须放置在容器外部。
密闭空间作业安全审批及检查记录1
密闭空间作业审批及检查记录
对密闭空间作业实施许可应当满足以下条件：
1. 配备符合要求的通风设备、个人防护用品、检测设备、照明设备、通讯设备、应急救援设备；
2.应用具有报警装置并经检定合格的检测设备对许可的密闭空间进行检测评价；检测顺序及项目应包括：
2.1测氧含量。
正常时氧含量为18%～22%，缺氧的密闭空间应符合GB8958-规定，短时间作业时必须采取机械通风。
2.2测爆。
密闭空间空气中可燃性气体浓度应低于爆炸下限的10%。
对油轮船舶的拆修，以及油箱、油罐的检修，空气中可燃性气体的浓度应低于爆炸下限的1%。
2.3测有毒气体。
有毒气体的浓度，须低于GBZ2-2002所规定的浓度要求。
如果高于此要求，应采取机械通风措施。
当密闭空间内存在可燃性气体和粉尘时，所使用的器具应达到防爆的要求。
当有害物质浓度大于IDLH浓度、或虽经通风但有毒气体浓度仍高于GBZ2-2002所规定的要求，或缺氧时，应当按照GB/T18555-2002要求选择和佩戴呼吸性防护用品。
检查建议
检查人签名：日期：年月日。
(完整版)密闭有限空间安全检查表.doc
附件 2：有限空间作业企业基本情况表填报企业名称：（盖章）区（市）镇（街道办事处）年月日单位注册地址法人代表（单位负责人）联系电话/传真企业人数安全管理部门名称安全管理人员人数安全管理负责人联系电话 / 传真有限空间作业人数密闭半密闭设备有限空间作业存在的危有限空间类型、数量地上空间险有害因素地下空间安全防护设备（名称、个人防护用品（名称、作业管理情况本企业自行作业数量）数量）1委托其他企业作业被委托企业名称是否签订安全责任书委托作业采取的措施是否对作业人员进行是否进行有限空间作业有限空间作业安全管理安全培训及交底审批制度人员是否现场监管填表人：联系电话 / 传真：2密闭有限空间作业安全生产检查表序号检查事项制度建立1落实情况安全设备2设施设备劳动防护3用品配备4教育培训5承发包管理有限空间6作业现场管理检查内容检查结果备注有限空间作业操作规程有限空间作业应急救援预案有限空间作业管理制度从事有限空间生产经营单位应配备气体检测设备通风换气设备安全警示标志应急救援设备从事有限空间生产经营单位应配备空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具安全带（绳）检查有限空间培训记录有限空间作业发包情况，承包企业是否具有资质，是否签订安全协议，是否有足够安全设备1、按照先检测后作业的原则，测定氧含量和有害气体的含量，并根据测定结果采取相应的措施2、作业过程中应采取充分的通风换气措施3、作业人员应佩戴呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具4、作业人员应佩戴安全绳或安全带5、安排监护人员，密切监视作业状况，不得离岗。
发现异常情况，应及时采取有效的措施6、安排专门人员负责现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实7、有限空间作业现场应设置安全警示标志。
企业有限空间作业安全生产检查表及存在问题台账
序号
检查事项
检查内容及要求
检查依据
存在问题
备注
1
制度、档案建立情况
企业应建立、健全安全生产责任制，明确作业负责人、准入者、监护者的职责。
《安全生产法》第17条、第19条，
《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》
《密闭空间作业职业危害防护规范》
第4.1条，12.1条
企业应建立安全生产管理机构，配备专兼职安全生产管理人员。
有限空间作业管理制度（包括有限空间作业检测、辨识，有限空间作业审批，有限空间作业现场安全管理，作业现场人员安全培训，劳动防护用品管理，应急管理等内容。）
有编制有限空间作业操作规程及作业票。
企业应建立有限空间管理台账，确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等情况，并及时更新。
《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》
第二十二条
2、告知承包商（或分包商）工作场所包含密闭空间，要求承包商、分包商制定准入计划，并保证有限空间达到本标准的要求后，方可批准进入。
《广东省有限空间危险作业安全管理规程》
4
应急管理
1、用人单位应建立应急救援机制，设立或委托救援机构，制定密闭空间应急救援预案
《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》
第六条
第二十九条规定“未按照本规定对有限空间的现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员进行专项安全培训的，由县级以上安全生产监督管理部门给予警告，可以并处2万元以下的罚款”
2、工贸企业实施有限空间作业前，应当将有限空间作业方案和作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。
《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第七条
(完整版)有限空间作业安全检查表
作业中发生事故后，现场有关人员应当立即报警，禁止盲目施救。应急救援人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。
7
发包转包
将有限空间作业发包给其他单位实施的，应当发包给具备国家规定资质或者安全生产条件的承包方，并与承包方签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产职责。
检测人员进行检测时，应当记录检测的时间、地点、气体种类、浓度等信息，经检测人员签字后存档。
作业过程中，应当对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测。作业中断超过30分钟，作业人员再次进入有限空间作业前，应当重新通风、检测合格后方可进入。
作业过程监督
作业开始前，现场负责人应当监督作业人员按照方案进行作业准备。
安全职责
明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责。
安全交底
将有限空间作业方案和作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。
安全隔离
采取可靠隔断（隔离）措施，将可能危及作业安全的设施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点隔开。
清洗置换
有限空间内盛装或者残留的物料对作业存在危害时，应当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。经检测符合《工作场所有害因素职业接触限值第一部分化学有害因素》（GBZ2.1）要求后，方可进入作业。
对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。对其发包的有限空间作业安全承担主体责任。承包方对其承包的有限空间作业安全承担直接责任。
处理意业名称
企业负责人
联系电话
企业安全
有限空间作业安全检查表
3
安全管理培训
（1）【培训计划】企业应将有限空间培训纳入培训计划，并按培训计划进行实施。
（1）查文档：①培训计划是否纳入有限空间培训，计划内容（学时、培训人员范围、考核方式等）是否符合制度、规定要求；②培训台账是否包含有限空间专项培训、新修订制度、规程培训、新设备培训；专项培训课件是否包含规定要求的4项内容；是否有培训评估、考核记录；培训时间、内容、参加人员、考核结果等是否如实记录。
4
劳动防护和应急救援器材
（1）【选择与使用】有限空间作业企业或承包单位应当根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，为作业人员提供符合国家标准或者行业标准规定的安全防护设备设施和应急救援设备设施，如安全帽、全身式安全带、安全绳，以及与作业环境危险有害因素相适应的气体检测报警仪器、呼吸防护用品、通风设备等，并教育监督作业人员正确佩戴与使用。
《中华人民共和国安全生产法》第九十七条；《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第二十九条
（2）【培训类型】企业应按规定定期组织有限空间专项培训，存在新修订有限空间制度、规程情况，使用有限空间新设备情况，应当及时对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员等相关人员进行培训。
（3）【培训内容】有限空间专项培训应当包括下列内容：有限空间作业的危险有害因素和安全防范措施、有限空间作业的安全操作规程、检测仪器、劳动防护用品的正确使用、紧急情况下的应急处置措施等。
《中华人民共和国安全生产法》第六十五条、第九十九条；《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第二十八条第（一）项
（2）【台账】台账（清单）内容应涵盖有限空间名称、数量、位置、危险因素、安全防护措施、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ任人、作业种类、作业频率、风险等级等基础信息。
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密闭空间工作许可证制度检查表
公司名称：
检查者：日期：
甲、基本数据
1.公司目前已建立的工作许可证制度，制度是 / 不是 / 部分与中华煤气『工作
许可证制度技朮指引相同。
2.公司目前已建立以下工作许可证制度：
有/ 没有一般工作许可证
有/ 没有热工序许可证
有/ 没有电气工作许可证
有/ 没有进入密闭场地许可证
有/ 没有车辆进入限制区域许可证
有/ 没有管网工作许可证
其它：
请列出公司受工作许可证制度监管的工作(请填写适用部分)：
3.各项工作许可证有否列明获授权签发工作许可证人员的姓名、职位和职责等。
有，各许可证的授权人员(授权人員)如下/ 没有
乙、密闭空间工作许可证管理制度
4.工作许可证制度有否注明工作许可证的有效期限。
有(最长时限为___________ ) / 否
5.在进入密闭空间(有限空间)前先由合资格人员进行风险评估及提出安全建议。
有/ 否
6.工作许可证表格中有没有包括以下内容：
施工前
有/ 没有工作日期、时间、位置
有/ 没有工作内容描述(或连同施工方案)
有/ 没有潜在危险(或连同风险评估报告) 描述
有/ 没有记录气体测试结果 (例如氧、一氧化碳、硫化氢、可燃气体)
有/ 没有安全防范措施
有/ 没有许可证有效的时间和期限
有/ 没有工程负责人签署确认(密閉空間工作負責人)
有/ 没有授权人員签署确认(授权簽發許可証人員)
有/ 没有工作许可证台账(消单)
施工后
有/ 没有工程负责人签署确认
有/ 没有授权人員签署确认
有/ 没有签发许可证部门回收许可证，并妥善存档
7.現時，公司的工作许可证制度(包括密闭场地许可证)，是否適用於受公司聘用的
施工單位或承包商?
有/ 否
8.現時，公司聘用的工程監理，是否負責監管工地安全(包括：工地內的密閉空間)？
有/ 否
9.公司聘用工程監理時，聘用合同有否列明工程監理負責監管工地安全(包括：密閉
空間？
有/ 否
10.所有进入密闭空间工作的人员(公司員工及施工單位人員)是否通过培训和考核。
有/ 否 (公司內共有 XXXX 人通过培训和考核)
(培训課程資料: XXXXXXXXXXXXXXX)
11.工作人員在进入密闭空间工作前，有沒有制度指示發証人員必須向相關工作人員
說明工作的潜在危险、安全措施、應變程序等?
有/ 沒有
12.密闭空间的紧急应变程序
有 / 否制定密闭空间的紧急应变程序
有 / 否制定拯救器材清单
有 / 否定期进行密闭空间的紧急应变程序演练(演练周期是：____________) 13.气体探测议
公司现有以下气体探测议。
14.适用于密闭空间的主要个人防护设备、器材及救援设备。
總經理签名：
日期：。