乙肝与肾脏疾病
乙型肝炎病毒相关性肾炎是怎么回事？
乙型肝炎病毒相关性肾炎是怎么回事？*导读：本文向您详细介绍乙型肝炎病毒相关性肾炎的病理病因，乙型肝炎病毒相关性肾炎主要是由什么原因引起的。
*一、乙型肝炎病毒相关性肾炎病因*一、发病原因1、HBV直接感染肾脏或感染导致自身免疫致病可能为乙肝患者或HBV携带者并发肾脏损害的原因;2、乙型肝炎病毒抗原与抗体可形成免疫复合物，抗原抗体复合物均可致病。
3、乙肝病毒(HBV)直接或间接诱发肾小球肾炎。
*二、发病机制乙肝患者或HBV携带者并发肾脏损害的发病机制尚未完全清楚，目前有以下几种解释：1、HBV抗原与抗体复合物致病 HBV相关肾炎的肾损害与沉积于肾小球的HBV免疫复合物造成的免疫损伤有关。
有人在肾小球肾炎病人的肾小球内证实存在HBsAg，同时在血液中也测到高浓度的HBsAg，说明这种肾小球肾炎具有特异性免疫发病机制。
HBsAg参与MN发病的途径，推测有以下两种可能：(1)HBsAg的沉积来源于血循环，沉积于肾组织内的HBsAg不是完整的病毒外壳，而是HBsAg的片断。
(2)HBsAg来源于肾组织内病毒蛋白的局部表达，与来源于血循环中的相应抗体结合，形成原位免疫复合物。
2、HBV感染导致自身免疫致病 HBV在肝细胞内繁殖，可能改变自身抗原成分，并随肝细胞破坏而释放入血;HBV可直接侵犯淋巴细胞及单核细胞，从而引起免疫功能紊乱。
HBV感染耙细胞后引起细胞毒性T细胞对耙细胞免疫杀伤，改变耙细胞膜的抗原决定簇，引起自身免疫反应。
自身免疫损伤的发生可能与免疫调节功能缺陷密切相关。
3、 HBV直接感染肾组织而致病无论动物实验还是人体严重，均在肾组织中找到了HBVDNA，提示HBV有直接感染肾脏的作用。
HBVAg除沉积于肾小球外，肾小管常有阳性表达，尤其是HBcAg。
并发现HBcAg阳性组的肾炎病变明显重于阴性组，认为HBVAg的存在可能导致T细胞的攻击造成组织损伤。
*三、HBV病理结构1、HBV结构：HBV是直径为42～45nm的球形颗粒(dane颗粒)，为DNA病毒，由双层外壳及内核组成，内含双股DNA及DNA 多聚酶，其中一条负链为长链，约3.2kb，另一条正链是短链，约2.8kb，长链DNA上有4个阅读框架，分别编码HBsAg、HBcAg、HBeAg、DNA多聚酶和X蛋白。
张振忠教授辨治乙肝相关性肾病的经验
张振忠教授辨治乙肝相关性肾病的经验发表时间：2016-06-01T16:34:00.177Z 来源：《中国医学人文》2016年第3期作者：吴健张军军刘宁州赵宏波张振[导读] 人体气血津液的化生均有赖于脾胃运化水谷精微，脾肾功能失调会导致其他脏腑功能失调，故治疗用药尤其强调补肾健脾。
吴健张军军刘宁州赵宏波张振忠（北京市石景山区中医医院肾内科北京 100043）基金项目：北京基层中医药学科团队基地建设项目；北京市中医药“薪火传承3+3 工程”张振忠基层老中医传承工作室【摘要】乙肝相关性肾病是难治性疾病，西医治疗存在局限性。
由于乙肝和肾病同时存在及长期的西药干预等导致病机复杂，中医病机认为本病病位在肝肾，而兼及于脾。
湿热疫毒、水肿、血瘀为标，肝、脾、肾虚为本，为正虚邪实证。
张振忠教授在治疗过程中，祛邪和扶正并存、标本兼治，多脏并调，强调滋补肝肾和补肾健脾是治疗根本，灵活把握好活血化瘀的“度”，巧用虫药，剔邪通络，祛瘀生新，对本病治疗疗效确切，解患者之疾苦，提高了患者的生活治疗，节省了医疗费用。
【关键词】乙肝相关性肾病; 中医; 辨证论治; 祛邪和扶正并存; 滋补肝肾; 补肾健脾; 活血化瘀; 巧用虫药; 剔邪通络【中图分类号】 R2【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）3-0235-02乙肝病毒相关抗原性肾病（HBV-GN）是指乙肝病毒感染引起的肾小球肾炎，是常见的继发性肾脏疾病，其发病机制尚不清楚[1]，且治疗方案亦存在争议，目前对于IFN 及核苷类似物、激素、免疫抑制剂等多采用联合用药，同时给予保肝、利尿、抗凝等对症支持治疗[2]；其病程长，病情复杂，在长期服药过程中，干扰素、激素容易出现毒、副作用，患者服药过程比较痛苦，西医治疗本病也遭遇瓶颈，近年认为仅α- 干扰素疗效较肯定，但常规剂量大、价格昂贵，且对已发生于肾脏的免疫炎症反应无影响。
由于激素与细胞毒药物可能导致病毒复制增强与加重肝损伤疾患，故应慎用此类药物，所以现代医学在治疗上存在矛盾[3-5]。
乙型肝炎病毒相关性肾炎研究进展
肾活 检免疫 荧光 所证 实 ， 并除外 肝 、 肾两 种疾 病 无关 的 同时 存在 ， 除外 系 统性 红 斑 狼 疮 等 其 他 病 因 引起 肝 肾
病变 的一 种疾 病 。
１ 流行病 学
我 国是 乙型 肝 炎 病 毒 （ Ｂ 感 染 高 发 区 ， 群 Ｈ Ｖ） 人
Ｈ Ｖ携 带率 约 １ ％ ， Ｂ 感染 可 引起 多 种 肝外 表 现 。 Ｂ ５ ＨＶ
维普资讯
２０ ０ ７年 ４月
现
代
临
床
医
学
Ａｐ ． ２ ０ ｒ ０７ Ｖ０ ． ３ Ｎｏ ２ １ ３ ．
第３ ３卷
第 ２期
Ｊ ＲＮＡＬ ＯＦ ＭＯＤＥ Ｉ ＣＡＬ ＭＥ Ｃ ＮＥ ＯＵ ＲＮ ＣＬ ＮＩ ＤＩ Ｉ
［ 文章编号］６３ １５（０７０ ０５ — ３ １７ — ５７ ２０ ）２— １ ０ ３
６０４ ） １０ １
是 Ｈ Ｖ—Ｇ Ｂ Ｎ主要发 病机 制 。 ２２ Ｈ Ｖ直接 感染 肾脏 ： 人用 病人 肾活 检标 本 ， ． Ｂ 有 用 Ｈ Ｖ—Ｄ Ａ探 针 作 分 子杂 交 检查 ， 报 道斑 点 杂 交 阳 Ｂ Ｎ 并 性 ￣ｏｔｅ 杂 交 阳性 及 原 位 杂 交 阳性 。但 也 有 原 位 Ｓｕｈｍ 杂交 阴性 。用 免疫 电镜 观察 到 肾小球 内有 完整 的 ＨＢ Ｖ 颗粒 ， 明 Ｈ Ｖ直接 感染 肾脏 致 病 的可能性 。 说 Ｂ ２ ３ Ｈ Ｖ感染 致 自身 免 疫 功 能 紊 乱 ： Ｂ 可 直 接 侵 ． Ｂ ＨＶ 犯淋 巴 细 胞 和 单 核 细 胞 ， 而 引 起 免 疫 功 能 紊 乱 。 从 Ｈ Ｖ在 肝细胞 内 繁 殖 ， 能 改 变 自身 抗 原 成 分 ， 随 Ｂ 可 且 肝 细胞破 坏而 释放 人 血 ， 此 即能导致 自身 免疫 疾 病 。 如 Ｈ Ｖ —Ｇ 患 者 常 可 检 出 带 有 多 种 自身 抗 体 ， 抗 Ｂ Ｎ 如 Ｄ Ａ 抗 体 、 平 滑 肌 抗 体 、 肝 细 胞 膜 蛋 白抗 体 等 。 Ｎ 抗 抗
乙肝病毒感染引起的相关性肾炎(HBV-GN)1例
缘下未及。肝 区叩击痛 ， 肾区无 叩击 痛 ， 双 移动性 浊 音 阴性 ， 肠
疾病 的治疗 ， 给予 护 肝、 仅 降酶 、 退黄 等 治疗 ， 随着 肝 功能 的恢
复， 血尿 、 白尿逐渐好转直 到正 常 ， 本病例 的诊断是 成立 ， 蛋 故 但
鸣音正 常。辅 助 检 查 ：（ ０ ６年 １ ２０ ２月 １ ３） 血 常规 ：ＷＢ ８１ ： Ｃ
毒学 阳性 、 肾组织 乙肝沉积 ， 同时要求病 理类型为 膜性 肾病 与膜
增殖性 肾炎。 国内部分 专家 尚不认 同。根 据 目前 的标准 ， 肾小
球伴有 Ｈ Ｖ 抗 原沉 积是 诊 断 乙 肝 病毒 相 关 性 肾炎 的 必 备条 Ｂ
件 ， 本病 例 中 患 者 的 血 清 的病 毒 学 中 Ｈ ｓ ｇ Ｂ Ａ （一） ＨＢＡ 、 ｓｂ
ＴＢＩ ２． ｍ ｏｆＬ， Ｌ５ ８ｕ ｌ ＤＢＩ ６． Ｌ １ Ｏｕｍｏ Ｌ， Ｔ ８ ￣ ＫＬ １ ９Ｕ／Ｌ ， ＫＳＴ ４４Ｕ／Ｌ， ＴＰ
５ ． ｇ Ｌ Ａ Ｂ３ ． ｇ Ｌ Ａ Ｇ １２ 肾功 能示 ： Ｕ ５ ０ｍｍ ￣Ｌ ９ ６／ ， Ｌ ３０ ／ ， ／ ． ， Ｋ Ｎ： ． ｏ ，
（一） ＨＢ Ａ （一） Ｈ ｅ ｂ 、 ｅｇ 、 Ｂ Ａ （一） Ｈ ｃ ｂ 、 Ｂ Ａ （＋） ＨＢ 、 Ｖ—Ｄ Ａ（一 ） Ｎ ，
杂音 。腹部平坦 ， 未见 腹壁 静脉 曲张 ， 右上腹 压痛 （±） 无反 跳 ，
痛及肌 紧张 ， 肝上界位 于右锁骨 中线 第五肋 间 ， 在右锁骨 中线 肝
３ ４ Ｇ／ ＵＴ＃ ． １ ／ ＹＭＰ ． ｌ Ｌ ＮＥ ２ ３ ４Ｇ Ｌ Ｌ Ｈ＃ ． ６ Ｇ ０ ６ ２ ／Ｌ ＭＯＮ Ｏ％ ９ ％ ．１
本病例并 不符 合 目前 乙肝 病毒 相关 性 肾炎 的诊 断 ， 据此 可推 断 对乙肝病毒相关性 肾炎诊断并不 是单独地 依靠血清病 毒学 阳性 做为诊 断 ， 也绝不 能仅仅依 靠肾活检 ， 而应 将病史 、 临床 表现 、 实 验室检查 结合起来 考虑 。这 与 陈惠平 的观点 是一 致 的， 其认
乙型肝炎病毒相关性肾炎的治疗
Ｈ Ｂ Ｖ—Ｇ Ｎ进展 十分 重要 。迄 今为 止 ＨＢ Ｖ—Ｇ Ｎ 尚未有 肯定和统 前 很 少 有 用 于 Ｈ Ｂ Ｖ—Ｇ Ｎ的 报 道 。
摘要 ： 乙型肝 炎病毒相 关性 肾炎（ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ Ｂ ｖ ｉ ｒ ｕ ｓ —ａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ ｇ ｌ ｏ ｍ ｅ ｒ ｌ ｏ ｎ ｅ ｐ ｈ ｒ ｉ ｔ ｉ ｓ ，Ｈ Ｂ Ｖ—Ｇ Ｎ） 是免 疫复合 物介导 的继发性 肾小球 疾病之 一。 乙型肝炎病毒 （ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ Ｂ ｖ ｉ ｕｓ ｒ ，Ｈ Ｂ Ｖ） 感染与免 疫介 导的炎症 并存 ， 导致其 治疗棘 手， 当前 Ｈ Ｂ Ｖ—Ｇ Ｎ在 国内外都缺乏 确 实有 效的治疗方案 ， 目前的治疗方案主要有抗病毒 、 激素及 免疫抑 制剂 、 中西 医结合 治疗等 ， 其 中抗病毒 治疗是其 他治疗 方法 的 基础 ， 而糖皮质激素及免 疫抑 制剂的应 用与否及其应 用的疗程和剂量 尚存在争议 。
免疫复合物沉 积在 肾小球 导致 的免疫 损伤 ， 从 而达 到治 疗 Ｈ Ｂ Ｖ 制剂 治疗 ， 结果 显 示 ： 乙肝 活 动 组完 全 缓 解 率 ６ ０ ％， 激 活剂 ， 其免 疫激 活效 应 又有使 １ ０ ０ ％， 平均缓解时 间 １ ３ ． ７个 月 ； 无 乙肝 活 动 组 完 全 缓 解 率
一
主， 糖 皮质激素及免 疫抑 制剂 的 应用 与否 及其 应 用 的疗 程 和剂 良好 的抗 病毒作用。其抑制 Ｈ Ｂ Ｖ的作用优于阿德福韦酯。但 由
从中医“毒损肾络”理论探讨乙肝病毒相关性膜性肾炎机制假说
４ “ 损 肾络” 导 下 的 毒 指
治 则 的应 用
我 们 近 年 来 一 直 致 力 于 乙 型
结肝 肾。湿热 疫毒 深伏 于肝 ， 血 等 出 现 尿 浊 ， 血 ， 肿 等 临 床 表 人 尿 浮
形 成瘀 毒 ； 热 瘀 毒 互 结 ， 注 于 现 ， 湿 下 都可用 “ 损 肾络 ” 释 。因此 毒 诠
中医药 通报 ・ 理论探讨
Ｈ ｘ ＭＨ ｓ Ｉ ｍ Ｎ 表 达 ， 示 不 同环节 出发 ， Ｂ 、 Ｂ Ｒ Ａ 提 力求 揭 示 二 者 的现 高 Ｈ Ｖ —ＭＮ 疗 效 的新 的理 论 观 Ｂ
Ｈ Ｖ感 染 及其 基 因整 合参 与 Ｈ Ｖ 代 医 学 内涵 和 内在 联 系 。尽 管 结 点 。 Ｂ Ｂ
气 血失调 ， 碍气 机 ， 泄失 常 ， “ 热 之 毒 ” 由 于络 脉 是 气 血 运 终 形成 在 膜 性 肾病 基 础 上 的免 疫 阻 疏 日 湿 。
久气病及血 ， 累及 其 他 脏 腑 ， 现 行 的 基 本 通 道 ， 出 肾病 日久 ， 肾络 气 病 理损 伤 （ 虚毒 侵 ）这 可 能是 乙 络 ， 胁痛 腹 胀 等 症 状 ； 肾 同居 于 下 血 亏虚 ， 血 运 行 无 力 ， 致 Ｈ Ｖ 肝 病毒 相 关 性 膜 性 肾 病 的 发 病 机 肝 气 导 Ｂ 焦 ， 肾 同 源 ， 血 互 生 ， 液 互 湿热 疫毒 乘虚 侵及 肾络 ， 肝 精 阴 导致 肾络 制 之一 。基 于此 ， 我们 在 实 验 中提
症状 。樊 乐 娟 认 为本 病 病 理 特 肾病 的病 理关 键 。 点为 毒侵 、 正虚 、 郁 、 阻 。本 病 气 血 初起湿 热蕴结于肝 ， 及于 肾； 下 中 期 湿 热瘀毒 互结 ； 期 则渐 至 木乘 后 脾 土 和肝病 及 肾 ， 致 肝 、 、 三 导 脾 肾
乙肝相关性肾炎的研究进展
乙肝相关性肾炎的研究进展乙型肝炎相关性肾小球肾炎（hepatitis B virus associated glomerulone nephritis）是指由乙型肝炎病毒（HBV）直接或间接诱发的肾小球肾炎。
本病曾称为乙型肝炎-肾炎、乙型肝炎免疫复合物肾炎、乙型肝炎病毒抗原相关性肾炎等。
我国是HBV感染的高发区，人群HBV携带率高达15%，而乙肝相关性肾炎的发生率占HBsAg阳性者的23%-65%。
1发病机制乙肝相关性肾炎的发病机制尚未完全清楚，可能的机制有①循环免疫复合物沉积：乙肝病毒感染人体后，与体内产生的血清抗体形成免疫复合物，沉积在毛细血管袢上，进而激活补体，造成免疫损伤。
②原位免疫复合物沉积：在HBV的三种抗原成分中，HBeAg的分子量较小，虽然也带有负电荷，但可以透过肾小球基膜，与先植入上皮下的带正电荷的抗体结合，形成原位免疫复合物沉积于肾小球上皮下而致病。
③HBV直接感染肾脏：HBV是一种泛嗜性病毒，除肝细胞外，还可感染多种细胞。
已发现肾脏细胞中确有HBVDNA存在，但HBV是否在肾脏复制及其在乙肝相关性肾炎中的作用目前尚无定论。
④自身抗体和细胞免疫损伤：在慢性HBV感染者体内常可检出多种自身抗体，这些抗体的存在，会造成相应靶细胞的损伤。
同时，HBV感染靶细胞后，可引起细胞毒性T淋巴细胞的免疫杀伤，从而改变靶细胞的抗原决定簇，引起自身免疫反应。
2病理特征乙肝相关性肾炎的病理类型较多，常见的类型为膜性肾病，儿童患者此种类型尤为多见，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎，少数表现为局灶性阶段性肾小球肾炎。
HBV相关膜性肾病与典型的膜性肾病有所不同，光镜下表现为不典型改变，即除了弥漫性肾小球基膜增厚及钉突形成外，增厚的基膜常呈链环状，伴有较明显的系膜增生。
电镜下可见大块电子致密物在上皮下、基膜内、内皮下及系膜区沉积。
免疫荧光检查除见IgG、补体C3呈颗粒样沉积外，也常有IgM、IgA沉积，沉积部位除毛细血管壁外也见于系膜区。
中医治疗乙肝病毒相关性肾炎的探讨
（ 辑 编 李君君 ）
结肿 ， 具有 治 疗 风 寒 湿 痹 ， 强 骨 骼 肌 收缩 力 的 功 增
能 ； 片 苦 、 ， ， 心 肺 经 ， 开 窍 散 瘀 ， 热 止 冰 辛 凉 人 能 清
疼 。三者 合用 能共 奏祛 风 、 络 、 通 活血 、 散寒 之功 效 。
有急 性肝 炎病 史 ③ 病 前有 输血 史 。
３ 临 床 表 现
３ １ 症 状 ．
１ ２ １ 肝 郁 脾 虚 ． ．
肝 气郁 结 ， 逆克 脾 ， 横 导致 脾失 健运 ， 固摄失 职 ， 精 微物 质 随小便 下泄 ， 出现蛋 白尿 和血 尿 。
３ １ 泌 尿 系 统 症 状 ． １
１ ２ ４ 肝 肾 阴 虚 ．．
２ ％ 。 乙肝 相关 性 肾炎 ５ ％ 为膜 性 肾病 ， 自发 缓 ５ ０ 有 解倾 向 ；５ 为 膜 增 殖 性 肾 病 ， 伴 有 高 血 压 ， ４％ 多 约 ２ ％ 患者发 展 至 肾功 能 衰竭 。 乙肝 相关性 肾炎起 病 ０ 缓慢 ， 程 较 长 ， 疗 效 果 较 差 。多 见 于 ６岁 ～３ 病 治 ５
现代 医学研 究证 明麝 香 能 兴 奋 中枢 神 经 系 统 ， 强 增 骨骼 肌 收缩力 的功 能 ， 而促 进 面神经 麻痹 的恢 复 。 从 该方 法与针 刺 治疗 相 比 ， 会 因强 刺激 致 其 面肌 痉 不 挛而 口角 歪 向患侧 ， 导致 病情 缠绵 难愈 ， 且操 作简 而
“ 水肿 ” “ 痛 ” 、腰 等疾 病范 畴 。
１ 病 因病 机
１ １ 病 因 ．
湿热 阻滞 气机 ， 日久 血行 不 畅 ， 久病 人络 。瘀 血 阻滞 于 肾 ， 响 肾之 封 藏 功 能 ， 能 固摄 精 微 物 质 ， 影 不
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原因。 与其他基因型相比，HBV基因型A可能更容易导致肾脏疾病。
乙型肝炎病毒相关性肾脏疾病
• 聚乙二醇干扰素α 优先用于儿童和年轻成年人。核苷/核苷酸类似 物优先用于老年人。在HBeAg阳性和HBeAg阴性患者中给予聚 乙二醇干扰素治疗48周。 • 当使用核苷/核苷酸类似物时，考虑到其抗病毒效力和低耐药倾 向，恩替卡韦（ETV）是优选的。 肾功能受损患者需要减少核苷 /核苷酸类似物的剂量。 阿德福韦以及替诺福韦（TDF）这两种 药物非首选，除非对其他药物产生抗药性。 如果使用核苷/核苷 酸类似物，应在HBeAg血清转阴后（至抗HBe）持续至少12个 月。 在治疗开始时HBeAg阴性的患者通常需要终身治疗。 HBeAg阴性和阳性患者中，几乎一半患者在停止NA治疗后没有 复发。 因此，即使在HBeAg阴性患者中，如果APASL停药建议 得到满足，NA治疗也可以停止并密切监测。
率，目前估计所有PAN病例的发病率不到8％。 HBV相关的PAN通常
发生在HBV感染发作后4个月内。 HBV-PAN的临床特征与特发性PAN 相似。 典型特征包括关节痛，发热，皮疹，腹痛，肾脏受累，高血压， 多发性单神经炎和中枢神经系统异常。
Arthritis Rheum. 2004;51:92-99
Hepatitis B and Renal Disease. Curr Hepat Rep. 2010;9:99-10
乙型肝炎病毒相关性肾脏疾病
• 2.2 肾脏疾病的类型，病理和介绍
• 最常见的与乙型肝炎病毒（HBV）感染有关的肾脏疾病包括膜性
肾病，膜性增生性肾小球肾炎（MPGN）和结节性多动脉炎
乙型肝炎病毒相关性肾脏疾病
• 2.4治疗 • 关于HBV相关肾病治疗的有限数据是基于小样本研究和回顾性研 究。 缺乏随机试验。 此外，由于这些疾病的自然史也不同，因 此治疗HBV相关性肾病的儿童和成人也是不同的。 • 在HBV相关性肾病患者和HBeAg阳性和HBV DNA阳性的患者中， 我们推荐使用抗病毒治疗。
* 流行地区发病率高，各国之间的流行病学差异很大，临床问题可能因 有关地区不同而不同。 * 接种可以降低患病率。 * 乙肝相关性肾小球疾病在儿童中比成人更常见。 * 乙肝相关性肾小球疾病在男性中更常见。
乙型肝炎病毒相关性肾脏疾病
• 2.1.2 发病机制
• HBV感染引起的肾脏疾病包括膜性肾病，膜性增生性肾小球肾炎
（PAN）。 Amarapurkar报道了肝外表现的病毒性肝炎：181例
慢性乙型肝炎（CHB）患者中有16例有肾脏受累。 10例出现肾
小球肾炎，其中8例乙肝表面及核心抗原在基底膜及肾小球系膜
沉积，6例为PAN。
乙型肝炎病毒相关性肾脏疾病
• 2.2.1膜性肾病 • 机制：HBeAg和抗HBe免疫复合物在肾小球基底膜的上皮下区域的沉 积是疾病发病的关键。 • 临床：常表现为肾综水平的蛋白尿。 • 病理：免疫荧光染色和电镜检查显示肾小球基底膜上皮下有颗粒状的 IgG，C3和IgM，伴足细胞足突融合，在一些情况下肾小球内的不同 位置有病毒颗粒。肾小球基底膜（GBM）钉突形成。 • HBV相关性膜性肾病在儿童中较为常见，常自发消退，伴随着从 HBeAg到抗-HBe的血清转化。相比之下，自发消退在成年人中是相 对罕见的，一些患者随着时间的推移表现出肾脏逐渐恶化（表1）。
前戴上手套，例行清洁和消毒程序，禁止在患者中共用仪器或药
物，从中央区域准备和分发药物，避免使用药物供应车，病人和
工作人员定期筛查HBsAg状态 。 接受血液透析HBV患者的治疗
也可以降低同一中心的其他血液透析患者获得HBV感染的风险。
乙型肝炎在透析和肾移植中的感染
• 3.4.5乙肝疫苗接种 • 建议慢性肾脏疾病患者在透析开始前进行乙肝疫苗接种，这样可 以提供更高的血清保护率和抗体滴度。与普通人群中95％的应答 率相比，只有50％至85％的透析患者在接种乙肝疫苗后达到抗体 水平。尽管建议在HD患者中使用比一般人群更高的疫苗剂量， 但对乙肝疫苗接种的反应性较低。此外，抗-HBs滴度往往随着时 间的推移而降低。超过40％的血液透析患者对乙型肝炎疫苗有反 应，接种疫苗3年后，抗-HBs水平检测不到。
表1.与HBV有关的膜性肾病的临床表现
特征 性别 儿童 M≫F 成人 M>F
临床表现
肾病综合征
肾病综合征/肾炎综合征
既往肝病史 自发缓解 进展到肾衰
少见 常见 罕见
常见 少见 见于1/3患者
乙型肝炎病毒相关性肾脏疾病
• 2.2.2 膜增生性肾小球肾炎（MPGN）
• 机制：HBsAg和HBeAg沉积都与这种疾病有关，但确切作用仍不确定。
乙型肝炎病毒相关性肾脏疾病
• 2.3诊断 • 确认HBV与肾病的因果关系有时可能是困难的，因为不是所有机 构都有条件检测到肾脏中的病毒抗原。另外肾组织中病毒抗原的 存在可能是巧合的，而不是指示因果关系。但对于活检结果与 HBV相关肾脏疾病一致的患者，以及患者是HBV流行地区的儿童 或血清学检查显示有循环HBsAg和HBeAg的成年患者，可以作 出推定诊断。在这类患者中，推荐使用HBV DNA检测来确认活 动性病毒复制。应该调查与丙型肝炎病毒同时感染。诊断HBV相 关的肾脏疾病是重要的，因为使用皮质类固醇和细胞毒性药物治 疗上述疾病的特发性形式的常用疗法对于HBV相关肾病患者可能 并不有益，并且可能导致HBV复制，肝炎的再发和肝功能衰竭。
乙型肝炎在透析和肾移植中的感染
• 前瞻性随机试验的荟萃分析中显示，尽管有辅助治疗，免疫应答
仍然不尽如人意。在透析患者中接 种乙肝疫苗后，用重组人促红
细胞生成素治疗与抗体滴度增加有关。一些对照和非对照临床试
验发现GM-CSF（粒细胞巨噬细胞集落刺激因子）是原发性无应
答血液透析患者中乙肝疫苗接种的有效佐剂，但矛盾的是 降低外
• 临床：血尿，不同程度的蛋白尿，GFR降低，高血压。 • 病理：循环抗原 - 抗体复合物在系膜和内皮下沉积。 • 与丙型肝炎病毒感染相比，HBV感染是混合型冷球蛋白血症的罕见原 因，可能与MPGN有关。
乙型肝炎病毒相关性肾脏疾病
• 2.2.3结节性多动脉炎（PAN） • PAN是多器官累及的中小血管的坏死性血管炎。 循环抗原 - 抗体免疫 复合物在血管壁中的沉积引发下游炎症过程。 HBV曾经是PAN病例的 高达30％的原因。 乙肝疫苗的广泛使用显着降低了HBV-PAN的发病
乙型肝炎在透析和肾移植中的感染
• 3.4临床表现
• 3.4.1急性感染
• 透析患者急性HBV感染的表现极其多变。 大部分新发HBV感染 的透析患者无症状或临床症状轻微。 血清转氨酶水平正常或仅略 有升高。 这也与这些患者的正常范围的较低值有关。 高达80％ 的急性感染透析患者可能成为慢性携带者。
乙型肝炎在透析和肾移植中的感染
虑抗病毒治疗的情况下，应该确定HBeAg /抗HBe状态。定期检测
AFP水平和肝脏超声对HBsAg阳性患者肝癌的早期诊断至关重要。
乙型肝炎在透析和肾移植中的感染
• 3.4.4透析单位预防HBV感染
• 除了通用的预防措施之外，针对血液透析单位的措施对于预防院
内HBV感染也很重要。 这些措施包括：在接触患者或透析设备之
• HD的CKD患者氨基转移酶血清水平降低，大多数HD患者中检 测
HBsAg足以诊断HBV感染。但HBsAg阴性检测并不能完全排除隐匿性 感染的存在。筛查试验应常规包括HBsAg，抗-HBs和抗-HBc。肝炎 患者抗HBc阳性但HBsAg，抗-HBs，抗-HCV和（HCV）RNA阴性的 患者可检测HBV DNA。对于慢性HBV感染的患者，在肝炎爆发或考
与其他病毒合并感染的特点。 • 非流行地区透析患者HBV感染的独立危险因素包括： （一）同一透析单元内存在HBsAg阳性患者。 （二）HBsAg阳性患者无专用血液透析机。 （三）同一单位透析患者乙肝疫苗接种率低于50％。
乙型肝炎在透析和肾移植中的感染
• 医院内传播是血液透析患者HBV感染的公认风险。 在推车上或在
乙型肝炎与肾脏疾病
• 与乙型肝炎病毒相关的肾脏疾病。 • 乙型肝炎在透析和肾移植中的感染。
• 乙型肝炎的抗病毒药物相关的肾功能障碍。
• 乙型肝炎肝硬化伴肾功能不全。
乙型肝炎在透析和肾移植中的感染
• 3.1流行病学
• 据报道，透析患者的HBsAg流行率如下：美国为1％，亚太国家
为1.3％〜14.6％。HBsAg阳性低估了感染的发生率。 透析患者
乙型肝炎与肾脏疾病
广东省医学科学院 广东省人民医院肾内科 余枫
乙型肝炎与肾脏疾病
• 与乙型肝炎病毒相关的肾脏疾病。 • 乙型肝炎在透析和肾移植中的感染。
• 乙型肝炎的抗病毒药物相关的肾功能障碍。
• 乙型肝炎肝硬化伴肾功能不全。
乙型肝炎病毒相关性肾脏疾病
• 2.1流行病学和发病机制
• 2.1.1 流行病学
血液透析治疗区内的地方制备可注射药物，与在专用药房制备这
些药物的中心相比，HBV感染的发病率较高（2002年发病率分
别为0.27％和0.06％）。
• 尽管在高通量透析期间HBV DNA能穿过透析膜，透析液和超滤
液的感染性程度仍然存在争议。
乙型肝炎在透析和肾移植中的感染
• 3.3腹膜透析 • 与长期血液透析（HD）相比，腹膜透析患者获得HBV感染的风 险较低。 据报道，血清ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ化率有19倍的差异。
乙型肝炎在透析和肾移植中的感染
• 3.4.6治疗
• 根据EASL 2017的建议，需要治疗的HBsAg阳性透析患者应接受