精神病症状学常见综合征

二、临床症状特点
• 本综合征的典型临床表现是患者感到自 己的精神活动丧失了属于自己的特性，患 者常感到外界无形的力量在影响自己，出 现思维被夺、思维被洞悉、思维被插入、 思维被广播。
• 精神自动症存在异己感、强制感、不自 主感三个特点。
• 本综合征具有多种多样的症状在这里概括 为下列六类予以讨论。
四、诊断及鉴别诊断
• 典型的Korsakoff综合征的诊断并不难， 意识清晰而有明显的记忆障碍，其他的认 知功能基本保持完好，便可诊断为 Korsakoff综合征。记忆障碍轻者，采用特 殊检查才能发现。Butters等做过比较， Korsakoff综合征的韦氏成人智力试验 (WAIS)结果常在正常范围之内，但韦氏记 忆测验得分却比正常人至少低20~30分。
• (2)无即刻回忆损害、意识损害及广泛的认 知损害。
• (3)慢性（尤其是高剂量）使用酒精或药物 的病史或客观依据。
• (4)伴有明显的淡漠、缺乏始动性和人格改 变（倾向于自我忽视），但不是诊断的必 要条件。
• 鉴别诊断： Korsakoff综合征需与以记忆损 害为突出表现的器质性综合征（如痴呆或 谵妄）相鉴别，鉴别要点为痴呆病人的心 理缺损不只限于记忆，其他智能也损害， 此外有人格衰退。谵妄病人有意识和注意 损害； Korsakoff综合征无意识损害。
• (4)即刻回忆未受损（例如，用数字广度测验）
• (5)有时伴有虚构，自知力缺乏及情绪变化（淡漠、 缺乏主动性），但这些症状并非诊断所必需的。
• 酒精中毒性Korsakoff综合征的诊断依据：
• (1)表现为近记忆障碍（学习新材料）的记 忆损害；时间感受障碍（对事件的发生时 序进行重排，将重复出现的几件事压缩成 为一件等）。
• 根据ICD-10分为酒精中毒性与非酒精中毒 性两大类。
• 非酒精中毒性Korsakoff综合征归于器质性遗忘综 合征，诊断依据如下：
• (1)存在记忆损害，表现为近记忆受损，学习新资 料的能力受损。
• (2)顺行性或逆行性遗忘，以由近及远回忆过去经 历的能力下降。
• (3)有脑外伤或疾病（尤其是双侧间脑和颞叶内侧 结构受损）的病史或依据。
• 幻觉-妄想综合征其特点是以幻觉为主， 多为幻听、幻嗅等。在幻觉背景上又产生 被害、影响等妄想。妄想一般无系统化倾 向。这类综合征的主要特点在于幻觉和妄 想彼此之间既密切结合而又相互依存，互 相影响。这一综合征较多见于精神分裂症， 但也见于器质性精神病等其他精神障碍。
• 幻觉-妄想综合征中的幻觉主要是听幻 觉，如议论性幻听、评论性幻听、命令性 幻听等。在幻听的基础上，患者出现思维 内容障碍，产生妄想，如关系、被害、影 响妄想等。
• 此外，Lemann认为，很多文献将“近 似回答”与“延迟回答”当作一回事，并 把焦点集中在两者的类似性上。严格说， “延迟回答”常见于紧张型伴违拗症状的 精神分裂症患者中，由于联想过程产生抑 制，缺乏用恰当的概念进行沟通，反映出 选择正确答案的原始动力丧失，往往对刚 刚连续提到的几个问题，来不及瞬间反应 过来，只能谈论前面提到过的话题。是一 种延迟反应，表现为违拗。
三、症状特点
• 1、近似回答(approximate answer)，患者尽 管已相当明确地理解了问题的含义，却给出 不正确的回答，似乎带有一种嘲弄的口吻。
• 病例 一位22岁男性钢铁工人，诊断为刚塞 综合征。当问到房间有几扇窗子？答：“3 扇”（实际仅2扇）；问他多大年纪？答： “48”；问现在几点钟？，答“晚上9点” （实际是中午12点）。
• 例如：一个患者有议论性幻听，听到同事 们谈论他，有说他好的，有说他不好的。 那他就会思考，为什么那个同事说他不好， 是对他有什么看法，或者是不是要害他， 时间一长产生被害妄想。这样就出现了幻 觉-妄想综合征。
• 一个患者存在幻觉-妄想综合征，排除器质 性精神障碍、精神活性物质或非成瘾物质 所致精神障碍，就可诊断精神分裂症。因 为该综合征至少包括精神分裂症症状标准 中的2项。因此幻觉-妄想综合征的出现对疾 病的诊断是很有价值的。
• 2、虚构 指病人在回忆中将过去从未发生的事或 体验说成是确有其事。病人常常以这样一段虚构 的事实来填补他所遗忘的那一段经过。其内容荒 谬，丰富多彩。
• 3、错构 即指病人将过去生活中所经历的，但在 他所指的那段时间内却并未发生的事件，说成是 当时发生的，并坚信是事实，并予以相应的情感 反应。病人由于记忆力减退，不能正确叙述事件 发生的过程，或弄不清前后所发生的顺序，但病 人为了填补这方面的空白而将过去时间里曾经发 生过的事件，说成是这一时间发生的。
• 虽然患者常常出现时间或空间的定向不 能，然而，他们的一般行为却反映出他们 能够清晰地意识到，给人十分明确的印象。 在通常意义上，他们并不糊涂，具有把握 提问意义的相当能力。除了言语测试或特 殊测试可证明外，他们的日常行为恰恰表 明他们能很好地熟悉环境。
• 2、意识朦胧状态(twilight state)作为“近似 回答”的伴随症状，患者常出现波动性意 识障碍，可以有听幻觉、视幻觉、癔症性 痛觉消失、真性的空间或时间定向不能， 场景性遗忘及自知力丧失。此外，刚塞综 合征患者若出现意识混浊常提示某些器质 性精神病的可能。
四、诊断及鉴别诊断
• ICD-10将刚塞综合征列于其他分离（转换）性障 碍中，未列出诊断标准。
• 然而，刚塞综合征患者尽管无意识地给出“近似 回答”，但常常给人有选择的目的性，明明知道 正确答案却故意说错的印象。所以过去曾将此归 入到做作性障碍中。以Ganser的报道原文为例， 请某患者计数，不迟疑地照做： “1,2,3,4,12,93······”；问3+2=？，答：“7”；问 5+2=？，说：“4”；问他有多少个手指头，“11 个”；问马有多少条腿，“3条”，大象呢？“5 条”。回答并非毫不相干、答非所问，而是“打 擦边球”，对最简单的常识性问题不能正确的回 答，但从回答中可以表明患者完全已经理解了问 题的意义。
• （3）运动样精神自动症：患者的某种运动、 动作都不是按照本人的意志，而是根据某种外 界的作用或影响实现为行动的，如感到本人是 在外力“指令”之下做的“闭眼”、“伸舌”、 “举手”动作和“说话”，完全丧失了自我控 制能力。
• （4）系统性的被害妄想和影响妄想是这一综 合征常见的妄想。也有较少见的妄想，例如所 谓变形妄想，如患者声称本人变成为一个非生 物，如声称自己是“猪鬃”、“一个鸡毛”。 有的则可能是着魔妄想（神灵附体妄想）内容。
• （5）假性幻觉性回忆：这一症状照例突然 产生，把早年某种事件的回忆性的形象， 以假性幻觉形式再生出来，例如患者说， 他用内部的眼睛在脑内看到了童年期与伙 伴欢庆国庆节的生动的场面和详细情节。
• （6）假道现象：按此种现象指患者有某些 精神症状，例如幻觉或妄想，患者本人不 承认自己有精神病及其症状，反而确认是 他的某个近亲属或者医生患有精神病及其 症状。
三、症状特点
• 1、遗忘症 也称“回忆的空白”，是指局 限于某一事件或某一时期内经历的遗忘。 它不是记忆普遍性的减弱，故不是记忆减 退，而是一种回忆的丧失。它是此综合征 最突出和最严重的症状之一，包括顺行性 遗忘和逆行性遗忘。病人往往不能保留新 的信息，病人往往对自己刚说过的话，刚 经过的事马上就忘了，往往记不清自己家 的门牌号，自己的床位号，不能学习任何 新的事物。除了简单的任务外，病人往往 不能胜任工作。
• （1）联想性精神自动症：包括多种方面的 症状，如强制性思维（思维云集）、（内 心）被揭露症状、被控制症状、思维鸣响 （思维化声）等。
• （2）内感不适性精神自动症：患者可以出 现假性幻觉（包括幻听、幻视、幻嗅、幻 味等）以及存在于体内某部位的各种各样 的特殊感觉，如烧灼样、抽压样、绞动、 挤压等各种不愉快感觉或体验等。
• 三、诊断 根据幻觉和异己体验两大特点可 作出诊断。
• 四、治疗
• 精神自动症多见于精神分裂症，也可见 于感染性、中毒性精神障碍。在精神分裂 症中，若此种症状占主导地位，药物疗效 不佳，症状多年后仍丰富多彩，多数人格 逐渐衰退，预后较差。而器质性疾病的自 动症呈阵发性，易于缓解，往往随原有疾 病的好转而消退。
• 现将较多见的或较重要的综合征列在下面。
• 一、幻觉-妄想综合征 • 二、精神自动症综合征 • 三、Korsakoff综合征 • 四、 Ganser综合征 • 五、情感综合征 • 六、紧张症性综合征 • 七、强迫状态 • 八、 Cotard综合征 • 九、 Capgras综合征
幻觉-妄想综合征
• 4、认知功能障碍 Korsakoff综合征患者 在认知功能上有很多方面表现异常，表现 为概况的抽象和形成有困难，学习能力明 显下降，从一种思维转移到另一种思维有 困难，感性认识功能也常受到影响。
• 5、定向障碍 特别是时间定向障碍，但 其感知的思维内容、警惕性、注意和行为， 往往相对保持完整，但仔细检查可发现轻 微的知觉功能减退。自发性言语和动作减 少，自知力通常受损。
Korsakoff综合征
• 一、概述
• Korsakoff综合征，又称遗忘综合征，是 一种选择性的认知功能障碍，由俄国精神 病学家Korsakoff最先报道以其名字命名的 综合征，主要表现为近记忆遗忘，时间及 空间定向障碍，而无全面的智能减退。
二、病因
• Korsakoff综合征最常见的病因是酒精 中毒。长期饮酒影响胃肠道对能受损，影响对硫胺的储存和利用，酒 精的代谢使硫胺需要量增加。此外，还可 见于颅脑损伤伴发的精神障碍，胃癌，任 何原因的持续性呕吐，某些感染性疾病， 老年性精神病等。
五、治疗
• Korsakoff综合征的治疗往往令人失望， 大剂量的硫胺治疗可使许多病人的定向障 碍和虚构得到改善，而记忆障碍改善不明 显。采用大剂量的硫胺治疗应肌肉注射给 药，50~100mg，每天一次，因为病人往往 有吸收障碍。一旦发现治疗有效，应维持 几个月。
Ganser综合征