消毒供应室医疗质量评价体系与考核标准[1]
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
8
2、本岗位的工作人员熟知工作其工作职责与相关工作制度。重点是《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》《突发公共卫生事件应急条件》、《医疗废物管理条例》。
每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
未按要求执行不得分。
20
3、不发放过期包、湿包、落地包。
未按要求执行不得分。
15
4、无菌物品存放于离地≥20CM，离天花板≥50CM，离墙≥5CM的物品架上。
未按要求执行不得分。
10
5、无菌物品定点、定量放置，标识晴晰。
未按要求执行不得分。
10
6、一次性无菌物品拆除外包装后方入无菌区。
未按要求执行不得分。
4
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1、医务人员能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
7
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
未定期进行检查，无检查相关记录不得分。
20
3、科室定期进行监测材料的质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求，自制测试标准包应符合《消毒技术规范》的有关要求。
未定期进行检查，无相关记录不得分。
16
4、设备的维护与保养应遵循生产厂家的使用说明书或指导手册对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查。
10
7、每月对无菌物室进行物面，工作人员手、空气监测，各指标符合要求。
未按要求执行不得分。
10
8、负责无菌区及缓冲间整洁，车辆、无菌物品架及物品定点放置，补充准备各类物品。
未按要求执行不得分。
10
四、清洗、消毒和灭菌效果监测与持续改进（250分）
250
1、清洗、消毒、灭菌效果监测应符合《医院消毒技术规范》和《医院感染监测规范》。
未按要求执行不得分。
5
3、供应室工作人员每年做一次体检（肝功两对半，大，小便培养，胸透，咽拭子）无传染病患者方可从事供应室工作。
未按要求执行不得分。
5
三、消毒、灭菌全程质量管理与持续改进（300分）
300
1、去污管理。
1、需重复使用的污染物品均应实行消毒、洗涤、灭菌的双消毒原则。
未按要求执行不得分。
①紫外线避免对人体直接照射。②压力蒸气灭菌应防止发生爆炸事故及可能操作人员造成灼伤事故。③液体化学消毒剂、灭菌剂应防止过敏和可能对皮肤粘膜的损伤。④处理锐利器械和用具应采用有效防护措施，以避免可能对人体的刺、割等伤害。
无相关记录不得分。
24
2、科室应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。
无相关记录不得分。
24
3、各种监测结果记录完善：空气、物表、手监测结果，工艺、化学、生物监测结果，BD试验结果，消毒剂浓度监测结果记录完善，实事求是。
无相关记录不得分。
20
4、记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录保存期应≥6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年。
未按要求执行不得分。
15
5、与下收、下送人员接收清洁物品、发放灭菌物品包时，必须双方清点、签名，记录接收，发放时间（明确记录时、分）并有相关记录。
未按要求执行不得分，无记录不得分。
15
3、无菌物品存放管理。
1、发放无菌包时，必须与下送人员双方清点、记录、签名、确认无误。
未按要求执行不得分。
15
2、无菌物品按灭菌日期先后顺序发放，并做到三查四对。
消毒供应室医疗质量评价体系与考核标准
(月份)
填报日期：年月日
评价指标
评价要点
评价方法
0
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）
2、无虚假、违法医疗广告。
未定期进行检查，无相关记录不得分。
10
5、清洗消毒器应遵循生产厂家使用说明书或指导手册进行验证。
未进行验证，无检查相关记录不得分。
10
2、科室应建立清洗、消毒、灭菌效果监测质量控制记录、满足可追溯要求
1、科室应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，内容包括：留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌的程序、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。
未按规定执行不得分。
4
5、被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行《医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范》中规定的处理流程。
未按规定执行不得分。
5
6、消毒供应中心能24小时满足临床需要，为临床医技科室提供服务。
未按规定执行不得分。
5
2、消毒供应室环境管理。
1、消毒供应室分区明确，标识清楚，符合卫生部相关规定。工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数符合国家要求。
3
3、消毒供应室设备、设施管理。
1、清洗消毒设备及设施，应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声波清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等，以及配备机械清洗消毒设备。
未按要求执行不得分。
4
2、检查、包装设备：应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。
未按要求执行不得分。
4
2、工作区域划分应遵循基本原则：
①物品由污到洁，不交叉，不逆流；②空气的流向由洁到污；去污区保持相对负压值，检查、包装区及灭菌区保持相对正压。
未按要求执行不得分。
5
3、去污区、检查包装区及灭菌区之间和无菌物品存放区之间应设实际屏障。
未按要求执行不得分。
4
4、去污区、检查包装区及灭菌区设缓冲间。
未按要求执行不得分。
4
3、灭菌设备及设施：应配有压力蒸汽灭菌器械、无菌物品装卸载设备等，各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有配套的辅助设备。
未按要求执行不得分。
4
4、储存、发放设施：应配备无菌物品存放设施及运送器具等。
未按要求执行不得分。
4
5、防护用品,根据工作岗位的不同需要,应配备相应的个人防护用品,包括圆帽,口罩、隔离衣、或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜等。去污区应配置洗眼装置。
1、科室应建立专人负责清洗、消毒和灭菌效果质量监测工作。
无专职人员不得分。
16
2、科室定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查，检查结果应符合相关要求，消毒剂每天应用浓度测试卡测试浓度，每个灭菌包应放置化学指示卡监测，压力蒸气应做工艺监测和化学监测，每季度做生物监测和无菌试验；预真空锅每天进行BD试验，每周做生物监测。
未按要求执行不得分。
30
2、每天保证包布的使用基数，定期清点，做好包布的补充计划。
未按要求执行不得分。
20
3、临床科室不得打包含（有灭菌器的手术室除外，但应符合条件），供应室对各科送来的灭菌包应检查把关，合格的方可接收。
未按要求执行不得分。
20
4、检查所有的物品包合格方可入炉灭菌（标签纸、斑马纸、名称、科室、有效期、签名）对于临床待灭菌物品，不符合要求一律返回科室，拒绝灭菌。
未按规定执行不得分。
20
3、检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，并采取相应的改进措施后，重新进行生物监测，合格后该灭菌器方可正常使用。
未按规定执行不得分。
30
4、应对该事件的处理情况进行总结，并向相关管理部门汇报。
未进行总结不得分。
20
五、安全防护管理与持续改进（100分）
100
1、做好职业防护，保障医疗安全。
20
2、去污染前后的器械盛器和运送工具或车辆，必须严格区分并有明显标志，不得混用。
未按要求执行不得分。
20
3、所有浸泡、清洗器械必须完全打开轴节、内外腔按须顺序排列放好。
未按要求执行不得分。
10
4、结构复杂、带管腔器械：先手洗、超声清洗后再机洗：清洗口腔科器械时需按口腔器械洗涤要求进行。
未按要求执行不得分。
记录未按时间进行保存不得分。
20
3、科室建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并应建立灭菌物品召回制度。
1、生物监测不合格时，应通知使用部门停止使用，应召回上次监测合格以后尚未使用的所有灭菌物品。同时应书面报告相关管理部门，说明召回的原因。
未按规定执行不得分。
20
2、相关管理部门应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察。
未按要求执行不得分。
3
5、检查包装区及灭菌区的专用洁具应分区使用。
未按要求执行不得分。
3
6、工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均应为孤形设计；电源插座应采用防水安全型；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。
未按要求执行不得分。
1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
无相应预案不得分。
7
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
5
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。
7
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
8
2、本岗位的工作人员熟知工作其工作职责与相关工作制度。重点是《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》《突发公共卫生事件应急条件》、《医疗废物管理条例》。
每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
未按要求执行不得分。
20
3、不发放过期包、湿包、落地包。
未按要求执行不得分。
15
4、无菌物品存放于离地≥20CM，离天花板≥50CM，离墙≥5CM的物品架上。
未按要求执行不得分。
10
5、无菌物品定点、定量放置，标识晴晰。
未按要求执行不得分。
10
6、一次性无菌物品拆除外包装后方入无菌区。
未按要求执行不得分。
4
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1、医务人员能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
7
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
未定期进行检查，无检查相关记录不得分。
20
3、科室定期进行监测材料的质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求，自制测试标准包应符合《消毒技术规范》的有关要求。
未定期进行检查，无相关记录不得分。
16
4、设备的维护与保养应遵循生产厂家的使用说明书或指导手册对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查。
10
7、每月对无菌物室进行物面，工作人员手、空气监测，各指标符合要求。
未按要求执行不得分。
10
8、负责无菌区及缓冲间整洁，车辆、无菌物品架及物品定点放置，补充准备各类物品。
未按要求执行不得分。
10
四、清洗、消毒和灭菌效果监测与持续改进（250分）
250
1、清洗、消毒、灭菌效果监测应符合《医院消毒技术规范》和《医院感染监测规范》。
未按要求执行不得分。
5
3、供应室工作人员每年做一次体检（肝功两对半，大，小便培养，胸透，咽拭子）无传染病患者方可从事供应室工作。
未按要求执行不得分。
5
三、消毒、灭菌全程质量管理与持续改进（300分）
300
1、去污管理。
1、需重复使用的污染物品均应实行消毒、洗涤、灭菌的双消毒原则。
未按要求执行不得分。
①紫外线避免对人体直接照射。②压力蒸气灭菌应防止发生爆炸事故及可能操作人员造成灼伤事故。③液体化学消毒剂、灭菌剂应防止过敏和可能对皮肤粘膜的损伤。④处理锐利器械和用具应采用有效防护措施，以避免可能对人体的刺、割等伤害。
无相关记录不得分。
24
2、科室应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。
无相关记录不得分。
24
3、各种监测结果记录完善：空气、物表、手监测结果，工艺、化学、生物监测结果，BD试验结果，消毒剂浓度监测结果记录完善，实事求是。
无相关记录不得分。
20
4、记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录保存期应≥6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年。
未按要求执行不得分。
15
5、与下收、下送人员接收清洁物品、发放灭菌物品包时，必须双方清点、签名，记录接收，发放时间（明确记录时、分）并有相关记录。
未按要求执行不得分，无记录不得分。
15
3、无菌物品存放管理。
1、发放无菌包时，必须与下送人员双方清点、记录、签名、确认无误。
未按要求执行不得分。
15
2、无菌物品按灭菌日期先后顺序发放，并做到三查四对。
消毒供应室医疗质量评价体系与考核标准
(月份)
填报日期：年月日
评价指标
评价要点
评价方法
0
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）
2、无虚假、违法医疗广告。
未定期进行检查，无相关记录不得分。
10
5、清洗消毒器应遵循生产厂家使用说明书或指导手册进行验证。
未进行验证，无检查相关记录不得分。
10
2、科室应建立清洗、消毒、灭菌效果监测质量控制记录、满足可追溯要求
1、科室应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，内容包括：留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌的程序、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。
未按规定执行不得分。
4
5、被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行《医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范》中规定的处理流程。
未按规定执行不得分。
5
6、消毒供应中心能24小时满足临床需要，为临床医技科室提供服务。
未按规定执行不得分。
5
2、消毒供应室环境管理。
1、消毒供应室分区明确，标识清楚，符合卫生部相关规定。工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数符合国家要求。
3
3、消毒供应室设备、设施管理。
1、清洗消毒设备及设施，应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声波清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等，以及配备机械清洗消毒设备。
未按要求执行不得分。
4
2、检查、包装设备：应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。
未按要求执行不得分。
4
2、工作区域划分应遵循基本原则：
①物品由污到洁，不交叉，不逆流；②空气的流向由洁到污；去污区保持相对负压值，检查、包装区及灭菌区保持相对正压。
未按要求执行不得分。
5
3、去污区、检查包装区及灭菌区之间和无菌物品存放区之间应设实际屏障。
未按要求执行不得分。
4
4、去污区、检查包装区及灭菌区设缓冲间。
未按要求执行不得分。
4
3、灭菌设备及设施：应配有压力蒸汽灭菌器械、无菌物品装卸载设备等，各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有配套的辅助设备。
未按要求执行不得分。
4
4、储存、发放设施：应配备无菌物品存放设施及运送器具等。
未按要求执行不得分。
4
5、防护用品,根据工作岗位的不同需要,应配备相应的个人防护用品,包括圆帽,口罩、隔离衣、或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜等。去污区应配置洗眼装置。
1、科室应建立专人负责清洗、消毒和灭菌效果质量监测工作。
无专职人员不得分。
16
2、科室定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查，检查结果应符合相关要求，消毒剂每天应用浓度测试卡测试浓度，每个灭菌包应放置化学指示卡监测，压力蒸气应做工艺监测和化学监测，每季度做生物监测和无菌试验；预真空锅每天进行BD试验，每周做生物监测。
未按要求执行不得分。
30
2、每天保证包布的使用基数，定期清点，做好包布的补充计划。
未按要求执行不得分。
20
3、临床科室不得打包含（有灭菌器的手术室除外，但应符合条件），供应室对各科送来的灭菌包应检查把关，合格的方可接收。
未按要求执行不得分。
20
4、检查所有的物品包合格方可入炉灭菌（标签纸、斑马纸、名称、科室、有效期、签名）对于临床待灭菌物品，不符合要求一律返回科室，拒绝灭菌。
未按规定执行不得分。
20
3、检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，并采取相应的改进措施后，重新进行生物监测，合格后该灭菌器方可正常使用。
未按规定执行不得分。
30
4、应对该事件的处理情况进行总结，并向相关管理部门汇报。
未进行总结不得分。
20
五、安全防护管理与持续改进（100分）
100
1、做好职业防护，保障医疗安全。
20
2、去污染前后的器械盛器和运送工具或车辆，必须严格区分并有明显标志，不得混用。
未按要求执行不得分。
20
3、所有浸泡、清洗器械必须完全打开轴节、内外腔按须顺序排列放好。
未按要求执行不得分。
10
4、结构复杂、带管腔器械：先手洗、超声清洗后再机洗：清洗口腔科器械时需按口腔器械洗涤要求进行。
未按要求执行不得分。
记录未按时间进行保存不得分。
20
3、科室建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并应建立灭菌物品召回制度。
1、生物监测不合格时，应通知使用部门停止使用，应召回上次监测合格以后尚未使用的所有灭菌物品。同时应书面报告相关管理部门，说明召回的原因。
未按规定执行不得分。
20
2、相关管理部门应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察。
未按要求执行不得分。
3
5、检查包装区及灭菌区的专用洁具应分区使用。
未按要求执行不得分。
3
6、工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均应为孤形设计；电源插座应采用防水安全型；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。
未按要求执行不得分。
1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
无相应预案不得分。
7
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
5
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。
7
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
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供应室消毒质量考核评分标准
供应室消毒质量考核评分标准
总分100分合格分85分优秀95分
考核内容
分值
考核方法
考核标准
1、污染区、清洁区、无菌物品存放区划分清楚，标志醒目，人员流向合理。
10
实地查看
各区划分不合要求扣2分
2、操作高压蒸汽灭菌锅人员持证上岗。
10
查看证件
无证上岗不得分
3、按规定进行消毒、灭菌效果和一次扣2分
4、有菌物品、无菌物品分开放置。
10
实地查看
一项不符合要求扣2分
5、无菌物品存放间要定期消毒，分类放置、注明名称、日期责任人，按消毒日期顺序排列。进无菌间须更衣戴帽换鞋，进行无菌操作时戴口罩。
10
实地查看
一处不符合要求扣2分，抽查无菌包一例不合要求扣2分
6、临床科室诊断、治疗用的各种穿刺包器械要锐利，轴节灵活，无血迹，敷料针线齐全，不得贻误操作者使用。
15
查看登记
未按要求管理一次性医疗用品扣2分，一次性用物用后未按规定毁形处理，发现一次扣6分
10
实地查看
一例不符合要求扣2分
7、为临床提供完好的消毒物品，下收下送，及时登记，保证24小时物品供应。
15
查看登记，询问病区护士
一项不符合要求扣2分
8、有与临床科室及相关部门的协调机制，定期举行协调会议或定期征求临床意见并有记录，不断改进供应室工作。
10
查看资料
未建立协调机制扣2分，无记录扣2分
9、一次性使用无菌医疗物品管理符合卫生部标准：（1）有监测管理制度。（2）物品库存符合要求。（3）发放随机抽样，每批定量检验。（4）一次性使用无菌医疗物品用后毁形处理符合要求。
总分100分合格分85分优秀95分
考核内容
分值
考核方法
考核标准
1、污染区、清洁区、无菌物品存放区划分清楚，标志醒目，人员流向合理。
10
实地查看
各区划分不合要求扣2分
2、操作高压蒸汽灭菌锅人员持证上岗。
10
查看证件
无证上岗不得分
3、按规定进行消毒、灭菌效果和一次扣2分
4、有菌物品、无菌物品分开放置。
10
实地查看
一项不符合要求扣2分
5、无菌物品存放间要定期消毒，分类放置、注明名称、日期责任人，按消毒日期顺序排列。进无菌间须更衣戴帽换鞋，进行无菌操作时戴口罩。
10
实地查看
一处不符合要求扣2分，抽查无菌包一例不合要求扣2分
6、临床科室诊断、治疗用的各种穿刺包器械要锐利，轴节灵活，无血迹，敷料针线齐全，不得贻误操作者使用。
15
查看登记
未按要求管理一次性医疗用品扣2分，一次性用物用后未按规定毁形处理，发现一次扣6分
10
实地查看
一例不符合要求扣2分
7、为临床提供完好的消毒物品，下收下送，及时登记，保证24小时物品供应。
15
查看登记，询问病区护士
一项不符合要求扣2分
8、有与临床科室及相关部门的协调机制，定期举行协调会议或定期征求临床意见并有记录，不断改进供应室工作。
10
查看资料
未建立协调机制扣2分，无记录扣2分
9、一次性使用无菌医疗物品管理符合卫生部标准：（1）有监测管理制度。（2）物品库存符合要求。（3）发放随机抽样，每批定量检验。（4）一次性使用无菌医疗物品用后毁形处理符合要求。
消毒供应室工作质量考核评分标准
6
3.纺织品材料包装的无菌物品有效期7天。
6
4.灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥，无湿包，无破损
不符合1项
4
5．一次性无菌物品“三证”齐全，应拆除外包装后方进入无菌区定点 扣1分 、分类、按有效期排列放置存放，发放时监测外观及灭菌有效期
1.建立年度工作计划、岗位职责、操作规范、消毒隔离、质量管理、
序，保持整洁
不符合1项 扣1分
1.灭菌物品合格率100%
①包装规范，外有物品名称，检查包装者姓名、灭菌日期和失效期，
6
化学指示脐带（封在开口处）;
见备注
②物品齐全适用;
③高度危险性物品灭菌包内有化学指示带
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
无菌 区28
分
6
现场 2.无菌物品放置无菌区离地面≥20cm，离天花板≥50cm，离墙≥5cm的 检查 无菌物品储存架上，标记明显，无过期、破损、霉变
安全 管理
4
现场 4.压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，大包内有指示卡，无菌物品检测合 检查 格
20分
查看
资料 5.高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测及低温等离子灭菌器效能监测的各项
4
指标合格，不合格者有原因分析及整改措施。并有记录。
不符合1项
（工艺监测/每锅、化学监测/每锅、生物监测一次/每周、B-D试验一 扣1分
不符合1项 扣1分
2
3.送物车保持清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消 毒，每周检修、保养一次
2
4.设收发两个窗口，护士知晓供应室洁污区分开流程规定
4
1.污染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地（2分），特殊污染物品回 收时，装在密闭专用容器或袋装，注明污染标记（2分）
消毒供应室医院感染管理质量考核标准
17、监测不合格时有追溯记录和处理结果及改进措施。清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年。
17、一项不符合要求扣0.5分
8、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。
8、一项不符合要求扣0.5分
手卫生
9、查看操作时的手卫生执行情况。
10
9、一人次未执行扣0.5分
方法不正确扣0.5分
10、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
10、一项不符合要求扣0.5分
清洗
消毒
灭菌
效果
监测
11、无菌物品存放区、缓冲间每日紫外线照射消毒2次，每次1小时，紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次，有记录，有累计时间记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
65
11、记录不规范或漏登扣0.5分
12、严格执行清洗消毒器、灭菌器等操作规程，每锅温度、压力、时间及效果应有记录，每日消毒锅灭菌前进行B-D测试，每包化学监测，灭菌器的生物监测每周一次，灭菌植入物应每批次进行生物监测。
12、未检测、无记录、监测结果未达标扣0.5分
13、各种灭菌包、物品齐全，器械完好，注明包内器械物品名称、有责任者签名，每个灭菌包内放化学指示卡，包外贴指示带注明灭菌日期和失效期，灭菌合格率100%。
20
4、一人掌握不全0.5分
5、清洗、包装、消毒、收发及质检分工明确、职责清楚。
5、一人次不符合要求扣0.5分
6、发生职业暴露时及时处理、报告。
严格执行职业防护制度，做好个人防护。
6、未及时处理、报告各扣1分
一项不符合扣1分
7、理人员知晓供应室清洁区分开流程规定与履职要求。
7、一人回答不全扣0.5分
13、一项不符合要求扣1分
17、一项不符合要求扣0.5分
8、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。
8、一项不符合要求扣0.5分
手卫生
9、查看操作时的手卫生执行情况。
10
9、一人次未执行扣0.5分
方法不正确扣0.5分
10、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
10、一项不符合要求扣0.5分
清洗
消毒
灭菌
效果
监测
11、无菌物品存放区、缓冲间每日紫外线照射消毒2次，每次1小时，紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次，有记录，有累计时间记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
65
11、记录不规范或漏登扣0.5分
12、严格执行清洗消毒器、灭菌器等操作规程，每锅温度、压力、时间及效果应有记录，每日消毒锅灭菌前进行B-D测试，每包化学监测，灭菌器的生物监测每周一次，灭菌植入物应每批次进行生物监测。
12、未检测、无记录、监测结果未达标扣0.5分
13、各种灭菌包、物品齐全，器械完好，注明包内器械物品名称、有责任者签名，每个灭菌包内放化学指示卡，包外贴指示带注明灭菌日期和失效期，灭菌合格率100%。
20
4、一人掌握不全0.5分
5、清洗、包装、消毒、收发及质检分工明确、职责清楚。
5、一人次不符合要求扣0.5分
6、发生职业暴露时及时处理、报告。
严格执行职业防护制度，做好个人防护。
6、未及时处理、报告各扣1分
一项不符合扣1分
7、理人员知晓供应室清洁区分开流程规定与履职要求。
7、一人回答不全扣0.5分
13、一项不符合要求扣1分
消毒供应室医院感染管理质量考核评分标准
10分
实地查看，每项次不合格扣1分
质量管理
50分
1.工作人员上岗要衣帽整洁，进入无菌室必须洗手、更衣、换鞋、带口罩、帽子。
2.各房间桌面、地面清洁、无垃圾、污迹、蜘蛛网。水池清洁、肥皂干燥保存，抹布清洗后晾干保存。
3.灭菌后物品应有明显标志和日期，摆放有序，专室专架保存。各种灭菌包无过期，潮湿。包布干净无破损，存放架清洁无灰尘。
2.建立完善的科室院感管理文档：
2.1消毒效果检测报告整洁、齐全
2.2定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
2.3建立质量管理追溯制度
2.4医院感染质控手册完成情况
10分
未建档不得分，缺一项扣1分未完成扣3分
建筑布局。设施设备及耗材20分
1、布局合理周围清洁，无污染源内部通风，采光良好。区域划分符合要求，应设有实际屏障。检查包装及灭菌区保持空气清洁，减少尘埃、纤状物等污染。
7.压力蒸汽灭菌器必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每周生物监测，植入物每锅生物监测，低温等离子每锅生物监测。每日进行一次B-D测试，均应登记备案。
8.下收下送车辆洁污分开，每次用后清洗消毒并登记齐全，分区存放。各区域拖把能分开使用，标识明确，悬挂晾干于规4.使用中的消毒液，灭菌液监测合格率100%。酶液配制正确，清洗符合流程。
5.回收物品应分类、浸泡消毒，并有登记。凡有传染性的污染物品必须做到先初步消毒，后清洗再灭菌。
6.认真检查、核对各种待灭菌包内容物，包装方法正确。各种灭菌包重量与体积符合标准规定。待灭菌物品一定要装于篮筐内，合理摆放灭菌。包装后的物品要在2小时以内进行灭菌，不得长时间存放。
实地查看
一项不合要求扣2分
标准防护与手卫生
10分
实地查看，每项次不合格扣1分
质量管理
50分
1.工作人员上岗要衣帽整洁，进入无菌室必须洗手、更衣、换鞋、带口罩、帽子。
2.各房间桌面、地面清洁、无垃圾、污迹、蜘蛛网。水池清洁、肥皂干燥保存，抹布清洗后晾干保存。
3.灭菌后物品应有明显标志和日期，摆放有序，专室专架保存。各种灭菌包无过期，潮湿。包布干净无破损，存放架清洁无灰尘。
2.建立完善的科室院感管理文档：
2.1消毒效果检测报告整洁、齐全
2.2定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
2.3建立质量管理追溯制度
2.4医院感染质控手册完成情况
10分
未建档不得分，缺一项扣1分未完成扣3分
建筑布局。设施设备及耗材20分
1、布局合理周围清洁，无污染源内部通风，采光良好。区域划分符合要求，应设有实际屏障。检查包装及灭菌区保持空气清洁，减少尘埃、纤状物等污染。
7.压力蒸汽灭菌器必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每周生物监测，植入物每锅生物监测，低温等离子每锅生物监测。每日进行一次B-D测试，均应登记备案。
8.下收下送车辆洁污分开，每次用后清洗消毒并登记齐全，分区存放。各区域拖把能分开使用，标识明确，悬挂晾干于规4.使用中的消毒液，灭菌液监测合格率100%。酶液配制正确，清洗符合流程。
5.回收物品应分类、浸泡消毒，并有登记。凡有传染性的污染物品必须做到先初步消毒，后清洗再灭菌。
6.认真检查、核对各种待灭菌包内容物，包装方法正确。各种灭菌包重量与体积符合标准规定。待灭菌物品一定要装于篮筐内，合理摆放灭菌。包装后的物品要在2小时以内进行灭菌，不得长时间存放。
实地查看
一项不合要求扣2分
标准防护与手卫生
10分
消毒供应室医疗质量评价体系与考核标准(更新版)
2.无虚假.违法医疗广告.
发布虚假.违法医疗广告的,当月质控考评为零分.
3.根据实际工作量及各岗位需求,科学合理配置.具有执业资格护士.消毒员和其它工作人员.
不符合人事科.护理部规定要求的酌情扣分.
2、建立健全各项规章制度和岗位职责.
1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责,重点是:供应室工作制度、查对制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度、人员进出管理制度（参观制度等）、消毒隔离制度、交接班制度、职业安全防护制度、物品进出和管理制度、仪器管理制度等.
7
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务.
1.制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案.
无相应预案不得分.
7
2.有与相关部门或上级主管部门的联系渠道.
无联系渠道酌情扣分.
5
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度.继续教育制度并组织实施.
1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施.
消毒供应室医疗质量评价体系与考核标准
姓名
考核月份
月份
填报日期
年月 日
考核得分总计
科室负责人（签字）
评价指标
评价要点
评价方法
分值
得分
一、科室管理（50分）
1、严格执行医疗卫生管理法律.法规和规章.
1.无非卫生技术人员从事诊疗活动.
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的,当月质控考评为零分.
一票否定/倒扣分数
科室规章制度岗位职责不完善,酌情扣分.核心制度缺失的不得分,少一条扣1分.
8
2.本岗位的工作人员熟知工作其工作职责与相关工作制度.重点是《中华人民共和国传染病防治法》.《医疗事故处理条例》.《医院工作制度》.《突发公共卫生事件应急条件》.《医疗废物管理条例》.《中华人民共和国护士管理办法》.《医院隔离技术规范》和《医院感染管理办法》.
发布虚假.违法医疗广告的,当月质控考评为零分.
3.根据实际工作量及各岗位需求,科学合理配置.具有执业资格护士.消毒员和其它工作人员.
不符合人事科.护理部规定要求的酌情扣分.
2、建立健全各项规章制度和岗位职责.
1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责,重点是:供应室工作制度、查对制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度、人员进出管理制度（参观制度等）、消毒隔离制度、交接班制度、职业安全防护制度、物品进出和管理制度、仪器管理制度等.
7
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务.
1.制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案.
无相应预案不得分.
7
2.有与相关部门或上级主管部门的联系渠道.
无联系渠道酌情扣分.
5
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度.继续教育制度并组织实施.
1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施.
消毒供应室医疗质量评价体系与考核标准
姓名
考核月份
月份
填报日期
年月 日
考核得分总计
科室负责人（签字）
评价指标
评价要点
评价方法
分值
得分
一、科室管理（50分）
1、严格执行医疗卫生管理法律.法规和规章.
1.无非卫生技术人员从事诊疗活动.
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的,当月质控考评为零分.
一票否定/倒扣分数
科室规章制度岗位职责不完善,酌情扣分.核心制度缺失的不得分,少一条扣1分.
8
2.本岗位的工作人员熟知工作其工作职责与相关工作制度.重点是《中华人民共和国传染病防治法》.《医疗事故处理条例》.《医院工作制度》.《突发公共卫生事件应急条件》.《医疗废物管理条例》.《中华人民共和国护士管理办法》.《医院隔离技术规范》和《医院感染管理办法》.
医疗质量评价体系与考核标准
医疗质量评价体系与考核标准这套体系重点在医疗行为的规范、核心制度的落实等方面进行了明确的规定，规范了患者服务与患者安全目标、病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，强化了微创、介入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，引入了“手术安全核查”与“手术风险评估”的标准;急救质量方面，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定;医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;规范了消毒供应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。
李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。
现任四川省医学科学院·四川省人民医院院长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，四川省政协文体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。
长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。
先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，参编著作一部。
曾荣获全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统抗震救灾先进个人、全国先进工作者、四川省十佳博爱医院院长。
麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标一、科室管理(50分)1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。
评价要点1无非卫生技术人员从事诊疗活动2所有在科室执业的医师、护士均已注册。
3执业医师、护士无超范围执业。
4无虚假、违法医疗广告。
5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
6护士与床位比例符合医院规定的要求。
医院感染管理质量控制评价内容及考核标准(供应室)
5
2、科室每日紫外线照射有累计记录，每月做空气培养、医护人员手、物体表面、消毒剂等监测，有记录。
5
3、每次进行清洗物品或接触危险物品前必须穿好防护服及面罩，工作完毕后按手卫生标准进行洗手。
5
4、工作人员上岗要衣帽整洁，进入无菌室必须戴口罩、帽子换鞋。
5
5、压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测、每月进行生物监测。每日进行一次BD测试（134℃3.5～4分钟）均应登记备案。每半年接受区疾控中心的监测。
9.消毒液浓度符合标准，浸泡物品应在消毒液平面以下。
10物品生员按要求做好各项消毒、隔离工作。卫生用具要分区使用，有标识。
医院
感染
监测
（20分）
1.消毒灭菌效果监测合格率100%。
2.压力蒸汽灭菌应有化学灭菌标志，每包内应有灭菌指示卡，每周生物监测符合标准。
5
10、下收下送车辆洁污分开，有明显标识，每日清洗消毒，分区存放。
5
11、拖布分室使用，有标记，悬挂晾干。
5
12、一次性无菌医疗用品拆除外包装后方可移入无菌物品存放间。
5
13、无过期物品（一次性物品、无菌物品、消毒剂、试剂、指示卡等）
5
14、回收一次性医疗废弃物的运送、储存按上级有关规定严格执行。
5
5.灭菌包体积不超过30×30×25cm，敷料包重量不超过5㎏，金属包不超过7㎏。
6. 一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，记录完整，专人管理，专室储存，离地面20cm，离墙5 cm，离顶50 cm。
7.重复使用医疗器械严格按手术器械和清洗消毒流程执行。
8.患有或疑似传染病人，使用后的物品，应进行特殊消毒处理。
10
6、灭菌后物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。包布干净无破损。
2、科室每日紫外线照射有累计记录，每月做空气培养、医护人员手、物体表面、消毒剂等监测，有记录。
5
3、每次进行清洗物品或接触危险物品前必须穿好防护服及面罩，工作完毕后按手卫生标准进行洗手。
5
4、工作人员上岗要衣帽整洁，进入无菌室必须戴口罩、帽子换鞋。
5
5、压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测、每月进行生物监测。每日进行一次BD测试（134℃3.5～4分钟）均应登记备案。每半年接受区疾控中心的监测。
9.消毒液浓度符合标准，浸泡物品应在消毒液平面以下。
10物品生员按要求做好各项消毒、隔离工作。卫生用具要分区使用，有标识。
医院
感染
监测
（20分）
1.消毒灭菌效果监测合格率100%。
2.压力蒸汽灭菌应有化学灭菌标志，每包内应有灭菌指示卡，每周生物监测符合标准。
5
10、下收下送车辆洁污分开，有明显标识，每日清洗消毒，分区存放。
5
11、拖布分室使用，有标记，悬挂晾干。
5
12、一次性无菌医疗用品拆除外包装后方可移入无菌物品存放间。
5
13、无过期物品（一次性物品、无菌物品、消毒剂、试剂、指示卡等）
5
14、回收一次性医疗废弃物的运送、储存按上级有关规定严格执行。
5
5.灭菌包体积不超过30×30×25cm，敷料包重量不超过5㎏，金属包不超过7㎏。
6. 一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，记录完整，专人管理，专室储存，离地面20cm，离墙5 cm，离顶50 cm。
7.重复使用医疗器械严格按手术器械和清洗消毒流程执行。
8.患有或疑似传染病人，使用后的物品，应进行特殊消毒处理。
10
6、灭菌后物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。包布干净无破损。
供应室考核标准(医疗质量管理考核标准)
供应室考核标准（100分）项目 分值 检查标准扣分标准扣分 得分 4 1、规章制度、职责、流程、应急预案健全，组织演练，有记录。
查看材料，及提问一名护士科室相关应急预案内容。
一项不符合要求扣1分规章制 度 8分 4 2、有职业暴露危险防护措施。
实地查看。
无措施扣2分，有措施未落实扣2分 41、环境整洁，室内布局合理，严格区分工作区域和辅助区域。
各区域标志明显，设实际屏障，物品由污到洁。
空气流有洁到污，不交叉、不逆流。
实地查看。
一项不符合要求扣1分2 2、各工作区物品分类放置，保持整洁、安全、有序。
实地查看。
一项不符合规范要求扣1分 环境管 理 8分24、拖把标识明显，分开清洗、悬挂，有消毒措施。
实地查看。
一项不符合规范要求扣1分41、各级各类人员严格掌握供应室规章制度、岗位职责，并切实履行。
护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理规范。
抽查一名护士规章制度、岗位职责的掌握，及落实情况。
一项未掌握扣1分。
未履行职责扣2分。
无专科护士资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序，扣4分。
未进行专业理论和技能培训、考核就独立上岗，扣4分。
2 2、工作人员入室更衣、换鞋。
定期进行健康体检，患有传染病期间不得从事供应室工作。
实地察看，及检查资料。
一项不符合要求扣1分 3 3、各区域人员相对固定，根据岗位穿戴防护用品，不得跨越工作区。
实地察看。
一项不符合要求扣1分 人员管理 13分44、定期对各类人员进行培训、考核，并符合要求。
查看资料，提问1名护士对内容的知晓 一项不符合要求扣1分 物资管理31、无菌物品放置于离地面≥20cm ，离天花板≥50 cm ，离墙≥5 cm 的无菌物品 储存架上，标记明显，无过期、破损、霉变。
实地察看。
一项不符合要求扣1分4 2、无菌物品与非无菌物品分开放置，标识醒目。
灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥，无破损、过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、锅号、批次，包装者及核对者姓名，化学指示胶带封口。
消毒供应室管理质量考核标准
序号 1 2
3
检查 内容ห้องสมุดไป่ตู้
环境 管理 3.0
人员 管理 3.0
物品 管理 4.0
消毒供应室管理质量考核标准
存在问题
1.1人流、物流未分开 1.2没做到由污到洁，不得逆流与交叉 1.3未严格划分3类物品：污染物品、清洁物品、无菌物品 1.4未严格划分4个区域：生活区，去污区，检查、包装及灭菌区，无菌物品存放区 1.5地面、台面、墙壁不清洁，卫生用具未分开放置 1.6未建立、实施各项规章制度、职责 1.7放置灭菌物品的柜子、架子未用消毒液擦拭 1.8未定时、定期监测灭菌锅的效能（物理、化学、生物），无记录 1.9每月无空气、物体表面、工作人员手的生物学监测 2.1非本室人员未经允许进入工作区 2.2工作时间玩手机，聚在一起闲聊 2.3传染病人元从事本中心工作，下手下送人员未能正确使用手套，污染环境 2.4工作人员着本室工作装外出 2.5工作人员着本室工作工作鞋外出 2.6回收及发放物品，没有分车分人进行工作 2.7清洗污染物品是所戴手套，接触已清洗过的物品 2.8消毒人员无证上岗 2.9清洗使用过的物品未戴手套 3.1装载污染物品的运输车进入污染区以外的区域 3.2洁、污车未分别放置，未定期用消毒液擦拭 3.3污车放置没有“污”字标志 3.4特殊感染器械及物品未先做消毒处理后就清洗 3.5器械有污渍、有锈、关节不灵活、卡口不严密 3.6锐器刀刃不锋利 3.7无菌包未注明品名、灭菌日期、失效期、锅号、锅次、责任人 3.8物品未分类、定位放置、标签不醒目 3.9无菌物品未按消毒日期先后顺序摆放整齐 3.10抢救用包打包前未两人核对、未签名 3.11直接购入的无菌物品未拆外包装进入无菌物品储藏区 3.12棉质包布未一用一洗一更换，包布大小不适宜，包装大小、重量3不适宜 3.13灭菌盒未按要求处理 3.14发放过期物品 3.15未记录灭菌全过程，无保存记录 3.16灭菌锅性能监测：每日无第一锅B-D试验 3.17压力蒸汽灭菌效果监测：无每周一次生物监测、无详细记录每锅次压力、温度 、时间、灭菌物品、操作者
3
检查 内容ห้องสมุดไป่ตู้
环境 管理 3.0
人员 管理 3.0
物品 管理 4.0
消毒供应室管理质量考核标准
存在问题
1.1人流、物流未分开 1.2没做到由污到洁，不得逆流与交叉 1.3未严格划分3类物品：污染物品、清洁物品、无菌物品 1.4未严格划分4个区域：生活区，去污区，检查、包装及灭菌区，无菌物品存放区 1.5地面、台面、墙壁不清洁，卫生用具未分开放置 1.6未建立、实施各项规章制度、职责 1.7放置灭菌物品的柜子、架子未用消毒液擦拭 1.8未定时、定期监测灭菌锅的效能（物理、化学、生物），无记录 1.9每月无空气、物体表面、工作人员手的生物学监测 2.1非本室人员未经允许进入工作区 2.2工作时间玩手机，聚在一起闲聊 2.3传染病人元从事本中心工作，下手下送人员未能正确使用手套，污染环境 2.4工作人员着本室工作装外出 2.5工作人员着本室工作工作鞋外出 2.6回收及发放物品，没有分车分人进行工作 2.7清洗污染物品是所戴手套，接触已清洗过的物品 2.8消毒人员无证上岗 2.9清洗使用过的物品未戴手套 3.1装载污染物品的运输车进入污染区以外的区域 3.2洁、污车未分别放置，未定期用消毒液擦拭 3.3污车放置没有“污”字标志 3.4特殊感染器械及物品未先做消毒处理后就清洗 3.5器械有污渍、有锈、关节不灵活、卡口不严密 3.6锐器刀刃不锋利 3.7无菌包未注明品名、灭菌日期、失效期、锅号、锅次、责任人 3.8物品未分类、定位放置、标签不醒目 3.9无菌物品未按消毒日期先后顺序摆放整齐 3.10抢救用包打包前未两人核对、未签名 3.11直接购入的无菌物品未拆外包装进入无菌物品储藏区 3.12棉质包布未一用一洗一更换，包布大小不适宜，包装大小、重量3不适宜 3.13灭菌盒未按要求处理 3.14发放过期物品 3.15未记录灭菌全过程，无保存记录 3.16灭菌锅性能监测：每日无第一锅B-D试验 3.17压力蒸汽灭菌效果监测：无每周一次生物监测、无详细记录每锅次压力、温度 、时间、灭菌物品、操作者
2019版消毒供应室医疗质量考评标准
①干热灭菌时应防止燃烧;压力蒸气灭菌应防止发生爆炸事故及可能操作人员造成灼伤事故.②紫外线、微波消毒应避免对人体直接照射.③气体化学消毒、灭菌剂防止有毒有害消毒气体泄漏，经常检测消毒环境中该气体的浓度，确保在国家规定的安全范围之内。对环氧乙烷气体灭菌剂还应严防发生燃烧和爆炸事故.④液体化学消毒剂、灭菌剂应防止过敏和可能对皮肤粘膜的损伤.⑤处理锐利器械和用具应采用有效防护措施,以避免可能对人体的刺.割等伤害.
10
1.科室应建立清洗.消毒.灭菌操作的过程记录,内容包括:留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录.记录灭菌器每次运行情况,包括灭菌日期.灭菌器编号.批次号.装载的主要物品.灭菌的程序.主要运行参数.操作员签名或代号,及灭菌质量的监测结果等,并存档.
无相关记录不得分.
科室质控
5
.科室有质控自查记录,对存在问题有分析,改进措施和效果反馈,记录完整.
未达到规定要求的各扣1分.
二、医疗制度25
1、制度健全
15
1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责,重点是:供应室工作制度、查对制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度、人员进出管理制度（参观制度等）、消毒隔离制度、交接班制度、职业安全防护制度、物品进出和管理制度、仪器管理制度等.
⑷医院感染预防与控制的相关知识.
抽查工作人员相关理论及操作掌握情况视其酌情扣分.
安全管理
5
1.有消毒供应室安全管理制度和措施,并有效落实.
无管理制度和措施不得分,执行有缺陷扣1分.
无菌管理
5
3.无菌间封闭式管理,专人负责,非工作人员不得随意进入.
执行有缺陷发现扣1分.
物品管理
10
库房物品放置规范,标识清楚,账目相符,各种高质物品专人管理,无责任性遗失及损坏；一次性物品专人管理,专室储存,专车运送,标识清楚,符合要求.
10
1.科室应建立清洗.消毒.灭菌操作的过程记录,内容包括:留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录.记录灭菌器每次运行情况,包括灭菌日期.灭菌器编号.批次号.装载的主要物品.灭菌的程序.主要运行参数.操作员签名或代号,及灭菌质量的监测结果等,并存档.
无相关记录不得分.
科室质控
5
.科室有质控自查记录,对存在问题有分析,改进措施和效果反馈,记录完整.
未达到规定要求的各扣1分.
二、医疗制度25
1、制度健全
15
1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责,重点是:供应室工作制度、查对制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度、人员进出管理制度（参观制度等）、消毒隔离制度、交接班制度、职业安全防护制度、物品进出和管理制度、仪器管理制度等.
⑷医院感染预防与控制的相关知识.
抽查工作人员相关理论及操作掌握情况视其酌情扣分.
安全管理
5
1.有消毒供应室安全管理制度和措施,并有效落实.
无管理制度和措施不得分,执行有缺陷扣1分.
无菌管理
5
3.无菌间封闭式管理,专人负责,非工作人员不得随意进入.
执行有缺陷发现扣1分.
物品管理
10
库房物品放置规范,标识清楚,账目相符,各种高质物品专人管理,无责任性遗失及损坏；一次性物品专人管理,专室储存,专车运送,标识清楚,符合要求.