责任意外险理赔实务共59页
意外险理赔实务及要点
责任审核的具体要求（4）－－伤害的三要 素
伤害构成的三要素，缺一不可。 （1）致害物－－即直接造成伤害的物体或物质。没 有致害物，就不可能构成伤害。在意外伤害保险中， 只有致害物是外来的，才被认为是伤害。凡在体内形 成的疾病对被保险人身体的侵害，均不被认为是伤害。 （2）侵害对象－－是被保险人的身体部位 （3）侵害事实－－即致害物以一定的方式破坏性地 接触，作用于被保险人身体的客观事实。
出险时保险合同是否有效 发生意为伤害事故是否真实 意外伤害事故发生时间是否在保险期间 意外伤害事故是否属于保险责任 索赔申请人的资格及提交单证是否完整、真实、有效 索赔时效是否结束 被保险人是否存在伤残观察期 被保险人职业或工种危险性是否发生变化
举例判断是否属意外伤害保险
只要是我们给付金额占比大的，必须留原件。 与医保、国寿、其他险种中支付差额且占比小 的，可使用复印件。 使用复印件的，应在上面注明原件存放在何处， 给付金额 的分配比例及我公司的支付比例。
查勘内容－－－的要求（4）
估计伤亡情况 （1）对被保险人的诊治过程要详细了解，区 分与本次意外伤害治疗无关的治疗 （2）查清伤残部位及程度 （3）对被保险人提供的索赔清单进行逐项核 实，概算给付金额，。
熟悉意外伤害保险理赔单证（1）
序号 单证名称 用 途
1 报案登记表
公司登记客户报案情况
2 保险金给付通知书 3 理赔委托书
4 理赔伤残观察通知书 5 理赔补充资料通知书 6 立案登记表
客户申请理赔 被保险人委托他人领取保险金
公司通知客户需做伤残观察 公司通知客户补充相关资料 公司登记客户立案情况
《理赔实务》
具体要求：销售人员应在接到报案后1个工作日内将报案信息通过 e－平台录入（待相关系统上线）或通过其他方式通知公司报案管 理人员；若销售人员因客观原因无法转报案的，应告知报案人通 过95519报案。 10
注： “√”代表需要此份资料；虚框代表资料根据情况可选，非必需同时具备资料。
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理赔申请资料的注意事项（1）
健康理赔
以人的身体作为 保险标的，当被 保险人在保险期 间内因疾病或意 外伤害接受治疗， 保险人承担被保 险人费用或损失 补偿的保险责任， 包括重大疾病给 付、医疗费用给 付、住院日额补 贴、特定疾病/手 术定额给付和收 入损失补偿等。
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人身保险理赔 的类型
健康 理赔
身故 理赔 残疾 给付
•疾病残疾 •意外残疾
注
1.户籍注销证明:户籍所在地派出所出具书面证明或在户口本上加盖注销章; 2.火化证明：民政部门出具的土葬证明； 3.被保险人身份信息：姓名和身份证号码。
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理赔申请书填写范例—1
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理赔申请书填写范例—2
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理赔委托书填写范例—1
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理赔委托书填写范例—2
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2.2 接收索赔资料
客户委托销售人 员提出理赔申请
•重大疾病
•疾病身故 •意外伤害身故 •自杀身故 •宣告死亡
•疾病残疾
•意外残疾
•医疗费用
•住院日额补贴 •特定疾病/手术定额 •收入损失补偿
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1.2 理赔作业流程
报案 受理
接案 受理
处理
调查
审批结案客户Fra bibliotek非必经 流程
收付费岗
保险金 权益人
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1.3 理赔服务宗旨
主动
责任险理赔实务
推定过错：第六条第二款：根据法律规定推定行为人有过 错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
无过错责任原则
第七条：行为人损害他人民事权益，不论行为人有无过错， 法律规定应当承担侵权责任的，依照其规定。
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有关法条： 第十六条 侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医 疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出 的合理费用，以及因误工减少的收入。造成 残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残 疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费 和死亡赔偿金。 第十八条 被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵 权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单 位分立、合并的，承继权利的单位有权请求 侵权人承担侵权责任。被侵权人死亡的，支 付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人 有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付 该费用的除外。 9
医学死亡证明:猝死。 非保险责任范围。
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最常见疑似意外的疾病身故
猝死： 1979 年国际心脏病学会、美国 心脏学会以及世界卫生组织定义的猝死为 ：急性症状发生后即刻或者在 24 小时内发 生的意外死亡。后世界卫生组织定为发病 后6小时内死亡者为猝死。目前大多数学者 倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内。
三、案例讨论
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B. 公众责任险
概念
公众责任保险是指承保被保险人在固定场所或地点
进行生产经营活动或进行其他活动时，因意外事故 发生致使第三者遭受人身伤害或财产损失，依法应 由被保险人承担的经济赔偿责任。
构成公众责任前提：意外事故发生并造成第三者人 身伤亡或财产损失。
构成公众责任的法律依据是各国的民事法律和与民 法有关的单行法规。
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处置意见：
物业联系L家属，要求做法医尸检，确定责任。 尽快获得L抢救病历资料。 事发地的照明指数为1.0，符合住宅区照明标准。 走司法途径处理此案，取得公安相关证据后，诉 讼后调解的可能比较大。该事件为侵权案件，物业公 司即便有合同义务履行不当也应为违约责任，且法律 的基本原则为因果原则，对于其死亡的结果，物业公 司责任不大，按照其判断，物业公司责任应在10%-20% 左右。 18
责任意外险理赔实务ppt课件
（七）重复保险的赔偿公式：该保单项下 应付赔款=赔偿金额X本保险单项下每次事故赔 偿限额/所有保单赔偿限额之和
一、责任险理论基础 二、责任保险理赔流程处理 三、险种介绍--公众责任险、物业管
理责任险、停车场责任险 四、意外险理论基础 五、意外险理赔实务
保险责任：在保险有效期限内，被保险人在保险单 明细表中列明的地点范围内依法从事生产、经营 等活动以及由于意外事故造成第三者人身伤亡或 财产损失，依法应由被保险人承担的民事赔偿责 任，保险人在保险单规定的赔偿限额内负责赔偿。
3.自保险人向被保险人支付赔偿金的两年内，保险人可 行使代位追偿权。
（六）《中华人民共和国保险法》第六十五条责任险中赋 予了第三者附条件的保险赔偿金直接给付请求权，该条款 的适用条件为： 1.被保险人对第三者的赔偿责任依法已经确定； 2.被保险人自身未依据已确定的法律责任向第三者进行 赔偿或未足额赔偿； 3.被保险人客观上能够请求却不请求保险人向第三者支 付赔偿金； 4.第三者对保险人的直接请求权范围，限于其未从被保 险人处获得的赔偿数额，最高不超过被保险人应当承担的赔 偿责任数额，且应在保险合同约定的责任限额内。
如：运输工具的责任、雇主责任、职业责任、自身的财 产、在被保险人照管和控制的财产、售出的产品的责任 等
注：在99版中盗窃及抢劫也是属于除外责任
公众责任险事故类型
1．人员伤亡：地板湿滑摔倒、椅子不结实倒塌、广告牌 砸伤人、玻璃门碰伤人、顾客被精神病人或歹徒所伤等；
2．财产损失：广告牌砸伤车辆、水管爆裂导致邻居财产 受损、烟熏导致药店药材受损等；
单
8、出险当地法医部门伤残鉴定报告 9、死亡证（殓葬证）或法医尸检报告或户口注销
证明
10、处理事故人员住宿发票、来回程车票、工种 证明
责任保险理赔实务
责任保险理赔实务责任保险是一种用于保障企业和个人在因意外事故、责任事故或者其他损失事件发生后，承担相关赔偿责任的一种保险形式。
而责任保险的理赔实务则是指在保险公司接到保险赔偿申请后，进行赔偿的实际操作流程。
本文将从责任保险理赔的基本原则、流程、要点以及案例分析等多个角度进行阐述。
一、责任保险理赔的基本原则1.保险责任原则保险公司应按照保险合同规定承担保险责任，对于理赔事项进行客观、全面、公正的理赔，并依法履行赔偿责任。
在处理理赔与赔偿事宜的过程中，应时刻遵循保护被保险人的权益，同时保证自身合法权益。
2.合法性原则保险公司在进行理赔处理时，应当遵循合法的原则，按照保险合同规定核定并认可保险赔偿的事实依据。
在赔偿方案中尽可能做到合法、准确、清晰的赔偿条款。
3.公正性原则在进行理赔处理时，保险公司应投入公正的态度，关注被保险人符合保障标准的权益，不对受保人进行任何非法或不合适的干扰。
二、责任保险理赔的流程1.接到报案被保险人在发生事故后应立即向保险公司报案。
从保险公司系统中登记信息。
在接到报案后，保险公司会进行受理工作，并进一步了解事故情况。
2.事故调查及鉴定在受理案件后，保险公司将会进行案件调查和现场勘探。
如果出现人员伤亡，则应当及时将伤者送往医院治疗，并针对案件进行勘验鉴定。
3.理赔审核在获取足够的事故资料及相关证据后，保险公司将进行理赔预定，并核算赔偿数额。
如果双方的争议无法达成解决，则可能会需将案件移交至人民法院进行处理。
4.赔偿支付在方案润色后复审保险费用，并与被保险人签署协议件。
在此签名后，被保险人便可获得赔款支付。
三、责任保险理赔的要点1.事故现场的勘探与调查在遇到事故或其他相关情形时，及时将受伤者送医，并要求受害人提交证明材料。
将现场照片、影像等素材记录下来，并有诚意培养多名足够（三名以上）的现场现证人。
2.结果的确认与认可在确认理赔结果时，要将重点放在依据事实以及相关证明材料的合规性上，同时，要尽量避免单方面的情况发生。
责任保险的理赔实务
责任保险的理赔一、公众责任保险理赔要点(l)构成保险责任的两大要素:是否构成一次意外事故;是否属于被保险人应承担的民事损害赔偿责任。
(2)每一次事故的概念为:不论发生几次索赔,只要是由一次意外事故或由同一事件引起的一系列事故,均视为一次意外事故。
(3)核实被保险人是否选用可靠的、认真的、合格的工作人员并且使拥有的建筑物、道路、工厂、机器、装修和设备处于坚实、良好可供使用的状态。
同时,应核查被保险人是否遵照法律法规的要求,对已经发现的缺陷予以立即修复，并采取临时性的预防措施以防止发生事故。
(4)本保险的索赔时效为两年,被保险人应当在事故发生两年之内行使向保险公司索赔的权利,否则将被视为被保险人已经自动放弃了这项权利。
(5)拒赔案件要严格按照有关规定处理。
拒赔要有确凿的证据和充分的理由,应当慎重。
决定拒赔的案件,应说明拒赔理由、依据。
拒赔案件的所有材料必须妥善保管,必要时作好应诉准备工作。
二、雇主责任保险理赔注意要点雇主责任保险主要是承担被保险人所聘用的员工在受雇过程中从事业务工作而遭受意外或患有与业务有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡,被保险人根据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》及相关劳动合同依法应承担的赔偿责任。
雇主责任保险的理赔,可以参照公众责任保险的理赔实务流程办理。
由于雇主责任保险的理赔仅涉及人员伤亡,不涉及财产损失,所以处理理赔工作较公众责任保险相对简单一些,主要应注意以下几点:1.被保险人聘用的员工身份及范围审查当发生承保范围内的保险事故时,保险人根据被保险人所提供的雇员名册,对发生伤残或死亡的雇员首先要核实员工姓名是否与名册一致,员工身份是否属实;其次还应注意员工的工种差别,长期固定工、短期工、临时工、季节工和学徒工等均可以包括在内,但雇主本人、未在本单位工作的雇主的直系亲属、已办离退休手续的职工及在投保当时已患重疾症的患者不得纳入本保险的承保对象。
2.保险责任的审查(l)雇主责任保险以雇主为被保险人,保障雇主依雇佣合同或劳动法的规定而依法应负的赔偿责任,在核赔过程中,要注意审查所遭受意外事故是由于从事与业务有关的工作而致受伤、死亡还是患与业务有关的职业性疾病所致伤残或死亡,被保险人根据劳动合同或法律、法规须承担的医药费及经济赔偿责任,其中包括应支出的诉讼费用,但以保险人确认的为准。
理赔流程--意外险
理赔流程（意外险）理赔流编：LPLCYWX一、接报案1、理赔人员接到报案后，需询问相关要素（被保险人姓名、身份证号码、保单号、投保险种、事故发生的情况、是否有人伤—是否送医院、向保险公司报案情况、被保险人及负责人的手机或电话）。
2、业务人员接到报案后，需询问相关要素（被保险人姓名、身份证号码、保单号、投保险种、事故发生的情况、是否有人伤—是否送医院、向保险公司报案情况、被保险人及负责人的手机或电话），然后立即打电话告知理赔人员。
二、理赔人员将案情登记在报案情况登记表中。
三、理赔人员将案子情况录入网上理赔查询系统。
四、如果客户未向保险公司报案，理赔人员先帮客户报案（客户已报过案的就不需要此过程），理赔人员再与保险公司理赔专项负责人联系询问此案保险公司是否派人查勘。
小案子理赔人员及时跟踪，大案子理赔人员与保险公司理赔人员一起赴现场查勘。
五、理赔人员与保险公司理赔人员联系，确认理赔单证。
六、理赔人员将案子情况及理赔所需单证告知相关业务人员，业务人员做好跟踪指导。
七、业务人员指导客户将准备齐全后的理赔单证寄至我司（业务人员收）。
八、业务人员收到客户的理赔单证后，与理赔人员一起打开理赔资料，由理赔人员对理赔单证进行检查，检查单证是否齐全，如果不齐全，需业务人员告知客户，让客户准备相关资料。
九、单证齐全后，理赔人员将单证交至保险公司理赔人员，并要求理赔人员在单证交接单上签字确认。
十、理赔人员定期跟踪理赔进展情况，交接理赔单证后两天内与保险公司再次确认单证，保险公司确认单证齐全后，开始计算理赔时间。
十一、按合同要求，理赔人员督促保险公司理赔人员在规定的时间内将赔款打入被保险人指定账户。
十二、保险公司理赔人员将赔款打出后，提醒客户查收，并告知客户赔款金额。
十三、在理赔过程中，案子有任何新的进展都需在网上理赔查询系统中及时更新。
环亚保险经纪有限公司浙江分公司2010年3月4日。
意外伤害保险理赔实务(助理级)
意外伤害保险概述
• 意外伤害保险的分类
–按保险责任分类 –按投保动因分类 –按承保方式分类 –按保险危险分类 –按保险期限分类 –按险种结构分类 –按保险条款拟定方式分类 –按是否具有储蓄性分类 –按是否出立保险单分类
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意外伤害保险概述
• 意外伤害保险的承保责任范围
–不可保伤害：
• 被保险人的故意行为 • 某些职业伤害由于具有可预见性，且多由社会工伤保险承担， 亦不属于意料之外的伤害 • 因疾病所致伤害 • 对于因被保险人在犯罪、寻衅殴斗过程中所遭受的意外伤害， 以及其他违法行为后发生的意外伤害均为不可保的意外伤害
• 从实原则要求理赔人员在处理理赔案件时，一切从事实和证据 出发，由此判断保险事故的性质和原因；一切以条款与法律为 基准由此认定保险责任的归属与范围。
–公平原则
• 理赔必须公正维护保户与公司双方的正当权益。公平原则要求 理赔人员在处理理赔案件时，采取超然的立场，不偏不倚、公 允至诚，遵循法律、法规，尽善良管理人的职责。
意外医疗案件
特殊案件处理
意外险核赔常见问题
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意外伤害保险理赔审核
• 意外身故、伤残案件
–审核保单承保相关情况 –审核出险情况 –审核单证 –核定保险责任
• • • • 审核事故发生是否符合“意外”范畴 意外身故保险责任的审核 意外伤残保险责任的审核 责任免除事项的审核
–核定理算结果 –审核直接理赔费用 “故意行为”不包括见义勇为行为、职务行为等。
–致害物 –侵害对象 –侵害事实
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意外伤害保险概述
• 意外伤害保险
–意外伤害保险是以被保险人因遭受意外伤害造成死亡、 伤残、支出医疗费、暂时丧失劳动能力为给付保险金 条件的保险业务。