意外险理赔实务及要点
意外险理赔调查实务及典型案例分析
报案受理
结案归档
保险公司接到被保险人或受益人 的报案后，进行报案登记和受理。
对调查结果进行总结归档，完成 理赔流程。
调查的重要性
01
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提高理赔质量
通过调查可以核实事故的 真实性和保险责任，确保 赔偿的准确性和合理性， 提高理赔质量。
防止保险欺诈
调查可以发现和揭露保险 欺诈行为，维护保险市场 的公平和诚信。
加强与相关部门的合作
与公安、交警部门建立信息共享机制
及时获取事故信息和相关证据，缩短调查周期。
与医疗机构合作
获取伤者医疗记录和诊断证明，为理赔提供有力支持。
与第三方调查机构合作
在复杂事故中委托第三方进行深入调查，确保理赔公正性。
提高公众对理赔调查的认知度
开展宣传教育活动
通过媒体、社交平台等途径普及理赔调查知识，提高公众意识。
、医疗费用赔偿等。
伤残 等级 鉴定
核实工伤事故是否符合国 家规定的工伤认定标准， 包括工作时间、工作场所
和工作性质等要素。
医疗 费用 审核
对伤者医疗费用进行审 核，确保费用合理且符
合保险合同约定。
赔偿 金额 确定
案例三：旅游意外险理赔调查
总结词
旅游行程核实
旅游合同审查
事故现场勘查
医疗费用审核
旅游意外险理赔调查涉 及多个方面的调查和审 核，包括旅游行程、旅 游合同、事故现场等。
现场勘查
实地考察事故现场
记录现场情况
了解事故发生的具体地点、时间、原 因等信息。
对事故现场进行拍照、测量等记录工 作，以便后续分析。
核实事故真实性
通过现场勘查，核实事故的真实性和 原因，排除疑点。
建筑施工人员团体意外伤害保险操作实务.ppt
工期期间发生的事故不承担保险责任.
延期必须在保险期间结束前提出
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特别关注
对于拆迁工程尽量以记名投保 方式.
保险期间超过2 年的原则上费率提
高30-50%.
单人保额达到20 万的,工程面积必须 达到5万平米以上或 造价达到5000万以 上.且保费必须达到 总造价的2‰或2元 /㎡.
承 保 管 理
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建意险投保单的填写
投保单中的
特约一定与
保单中的特
约一致，且
注明发生赔
案时，投保
人或被保险
人索赔必须
解读
提供当地安
全主管部门
1、投保单不能代投保人填写。 事故证明等
2、争议处理可选择仲裁或诉讼， 内容。
如当地的法律环境不好，可
采取仲裁方式。
承 保 管 理
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承保注意事项
1.投保单必须填写完整投保单要素，注意投保单签章。 2.保单交客户时必须同时将保险条款一起送达，保险单正本和 条款盖骑缝章。 3. 建工险投保资料要扫描上传到系统中，每月将当月承保资料 及时上交分公司归档。
条款简介 发展方向 承保管理 服务要求 成功案例 结束语
1 7 10 17 19 20
1
建筑施工人员团体意外伤害保险条款
被保险人：年龄在16 周岁至65 周岁、身体健康、能正常工作或 正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工 企业建立劳动关系的人员可作为本保险合同的被保险人。
条款解读
条 款 简 介
• 周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。 • 被保险人必须是在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员。
在理赔中我们要求出险的被保险人必须提供劳动合同就是根据这一点。 • 出险时对人员的要求是：在建筑施工现场，保险标的包括从事管理的人员；现场作业的人
保险理赔流程及注意事项
保险理赔流程及注意事项随着社会的发展和人们生活水平的不断提高，保险已经成为了人们生活中必不可少的一部分。
在我们购买了各类保险产品之后，偶尔会遇到意外事故或者突发情况，这时候准确并且顺利的理赔过程就显得尤为重要。
本文将介绍保险理赔的流程，并重点强调一些需要注意的事项，以帮助大家更好地理解和处理保险理赔事宜。
一、保险理赔流程1. 了解保险条款在发生意外事故或突发情况之前，我们首先要对所购买的保险产品的保险条款进行仔细了解。
通过阅读保险合同，我们能够明确保险责任范围、理赔申请的条件和流程等重要信息，从而在需要理赔时能够准确地提供相关证明材料。
2. 快速报案在发生意外事故或突发情况后，及时向保险公司报案是理赔流程中非常重要的一步。
一般来说，保险公司要求在事故发生后的一定时间内报案，以确保相关证据的真实性和可靠性。
同时，提供详细的事故经过描述，需要注意避免过度夸大或不当陈述，以免影响理赔结果。
3. 提供申请材料在报案后，保险公司会根据具体的理赔事宜要求提供相应的申请材料。
通常情况下，常见的申请材料包括保险单、身份证明、医生诊断证明、相关事故证明等。
我们需要根据保险公司的要求提供准确、完整的材料，确保理赔申请的顺利进行。
4. 理赔审核在收到理赔申请材料后，保险公司会进行审核。
他们会根据条款的规定以及提供的证据来判断是否符合理赔条件。
有些情况下，可能会需要提供更多的证据材料，我们需要积极配合保险公司的要求，确保审核的进展顺利进行。
5. 确认赔付金额一旦理赔审核通过，保险公司会与被保险人协商确定赔付金额。
这个金额一般是根据保险条款中规定的赔偿方式和标准来确定的。
我们需要了解自己的保险条款，以便对保险公司的赔付决定进行合理的监督和申诉。
6. 赔款支付最后一步是保险公司向被保险人支付理赔款项。
一般来说，保险公司会在确认赔付金额后的一定时间内将赔款支付给被保险人。
我们需要留意支付方式和时间，确保收到应有的赔款。
二、保险理赔注意事项1. 诚信原则在理赔过程中，我们要始终遵守诚实信用原则。
保险理赔流程和处理技巧
保险理赔流程和处理技巧保险作为一种风险管理工具，为人们的生活提供了重要的保障。
然而，当意外事件发生时，保险理赔的流程及处理技巧往往成为被保险人关注的焦点。
本文将为您详细介绍保险理赔的流程，并分享一些处理技巧，以便您能更好地应对保险事故。
一、保险理赔流程1. 事故通知一旦发生保险事故，被保险人首先应立即通知保险公司。
通知方式可以选择电话、邮件或在线平台等多种途径。
在通知保险公司时，被保险人需提供详细的事故情况，包括事故发生时间、地点、以及相关损失的描述等。
2. 理赔申请接到事故通知后，保险公司将要求被保险人提供必要的理赔申请材料。
这些材料可能包括保险合同、事故证明、医疗报告、警方报案证明等。
被保险人应按要求准备并提交申请材料，以便保险公司可以对案件进行审理。
3. 理赔审核一旦保险公司收到理赔申请材料，将进行理赔审核。
此过程包括对事故的调查核实、对申请材料的审核以及与被保险人的沟通等。
在此期间，被保险人有责任积极配合保险公司的工作，并提供必要的补充材料以支持申请。
4. 理赔决定在完成理赔审核后，保险公司将作出理赔决定。
如果理赔申请符合保险合同的约定，并且事故责任明确，保险公司将会批准赔款，并通知被保险人支付赔款的具体方式和金额。
如果申请不符合合同约定，保险公司将向被保险人解释拒赔的理由并提供相应的法律依据。
5. 赔款支付在理赔决定达成后，保险公司将根据约定的支付方式和时间安排，向被保险人支付赔款。
被保险人应及时提供正确的银行账户信息，确保赔款可以准确无误地支付到位。
二、保险理赔处理技巧1. 及时通知保险公司保险事故发生后，被保险人应立即通知保险公司，以便启动理赔流程。
延迟通知可能会导致理赔申请被拒绝或增加理赔的复杂性。
2. 准备充分的申请材料保险公司要求被保险人提供充分的理赔申请材料，以便对案件进行审理。
被保险人应事先准备好相关文件，如保险合同、事故证明等，以确保申请材料准确齐全。
3. 积极配合保险公司的调查工作在保险公司进行理赔审核时，被保险人有义务积极配合并提供必要的协助。
意外险理赔调查技巧及实务4意外事故典型案例分析
煤气中毒事故调查结论
权威不一定就 是事实，在有 充分证据的情 况下可以推翻。
1.进行现场勘查（燃气种类、何处产生、产生原因、管道 是否泄漏、周围环境） 2.尸体检验（尸体检验确定死因） 3.走访家属、邻居及同事（健康、精神、财务、家庭关系 ） 4.排查医院（健康状况及精神状况） 5.查移动、电信（了解最后通话记录）
煤气中毒事故调查案例
简要案情： 2019年11月14日10时许，死者温 某某被人发现在广州安发物流园B5 档2楼宿舍浴室内死亡，并提供了 医院病历公安部门的医学死亡证明 书证明。医院认定死亡原因为猝死 ，公安认定死亡原因为CO中毒 死 亡。
事故现场复勘照片
事故现场复勘照片
调查结论
1、无证驾驶 2、驾驶摩托车 3、涉嫌酒后驾驶
高坠事故调查要点
1.事故者是否为高坠死亡、或先死亡被从高处抛下 2.区分意外高坠和自杀高坠 3.高坠的起坠点、空间、坠落点、衣物的检验 4.事故者的精神状况、健康、财务、家庭状况
意外高坠与自杀高坠的区别
调查项目 财务状况 精神心理状况 健康状况
处理办法
1.前往交管所查询是否有驾驶证 2.前往事发现场查勘、走访；走访死者邻居，取得出 险车辆为摩托车的事实证据。（现场车辆残骸、死者 平时的主要交通公具） 3.运用话术引导事故另一伤者讲出事发车辆为摩托车 。（事故当事人的证言） 4.向交警部门提交查勘所得，并通过上级部门阻止交 警出具与事实不符的责任认定书。
高坠事故调查经过
1、前往事故处理派出所，利用沟通技巧引导接待警官 查阅事故调查案宗，得知死者当时情绪异常，一路与 妻子争吵，由高架桥入口处步行进入高架桥，妻子与 携带儿子在后拉扯，在到达高架桥最高处纵身跳下高 架桥死亡。 2、根据接待民警提供的事故地点查勘现场，高架桥入 口距坠落点约3公里，离地高十余米。桥侧护栏高度及 腰部，坠落点上方无明显的撞击或摩擦痕迹，落地点 与坠落点水平距离相距约有4~5米左右。 3、走访死者家属，分别对死者兄弟及妻子作询问，两 者表述有茅盾。 4、利用话术引导死者妻子承认死者自杀，并放弃索赔 。
保险的原理与实务
保险的原理与实务保险是一种经济合作的方式，旨在通过共享风险来保护个人或企业免受意外风险的损失。
保险的原理是基于大数定律和共同分担原则。
首先，保险是建立在大数定律的基础上的。
大数定律指出，当被保险的人数足够多时，个体之间的风险变动可以趋于均衡。
这意味着保险公司可以通过收集众多被保险人的保费来支付那些发生损失的人的赔偿金，从而实现风险的共担。
其次，保险是以共同分摊的原则来运作的。
保险公司会根据被保险人的风险状况和损失预估来确定保费，而保险金则是根据实际损失情况进行赔付。
这种共同分摊的方式确保了每个被保险人只需支付相对较小的保费，但在发生损失时可以得到相应的赔偿。
在实务中，保险通常分为人身保险和财产保险两大类。
人身保险主要涉及人的生老病死等风险，包括寿险、意外险、医疗险等。
财产保险则主要保护个人或企业的财产免受损失，如汽车保险、房屋保险等。
保险实务中，保险公司会根据被保险人的个人情况和风险评估，制定不同的保险产品和保费。
被保险人需要购买适合自己需求的保险，并按时缴纳保费。
当发生保险事故时，被保险人可以向保险公司提出理赔申请，保险公司根据事故的具体情况进行审核，并在合同约定的范围内进行赔付。
此外，保险还有一些基本原则和条款，如保险诚信原则、先付赔款原则、最大限度原则等，这些原则和条款对于保险的运作和赔付起到了重要的作用。
总之，保险的原理是通过大数定律和共同分摊原则来实现风险的共担，保护个人和企业免受损失。
在实务中，保险公司根据被保险人的风险状况和需求，制定适合的保险产品和保费，并在发生损失时进行赔付。
保险的运作还遵循一定的原则和条款，确保保险活动的公平和可持续性。
意外险死亡的赔偿标准(一)
意外险死亡的赔偿标准(一)意外险死亡的赔偿标准引言意外险作为一种重要的保险产品，为意外发生时提供了保障。
然而，当不幸的意外发生导致被保险人死亡时，赔偿标准一直备受关注。
本文将探讨意外险死亡的赔偿标准相关问题。
赔偿标准的确定在意外险中，赔偿标准的确定是保险公司与被保险人签订保险合同时的重要内容之一。
一般来说，赔偿标准包括以下几个方面：1.死亡赔偿金：即被保险人死亡后，其受益人可获得的赔偿金额。
赔偿金的数额通常与保险合同中约定的保额有关。
2.身故原因的限制：一些保险合同会对身故原因做出限制，例如排除自杀、恶意伤害等特定情况的赔偿。
3.计算赔偿标准的公式：保险合同可能规定了特定的计算公式，用于确定赔偿标准。
公式通常包括被保险人年龄、保险金额等因素。
具体案例分析为更好地理解意外险死亡的赔偿标准，以下是一个具体案例分析：1.被保险人：30岁男性2.保险金额：100万元3.死因：交通事故在该案例中，根据保险合同规定，被保险人死亡的赔偿金为保险金额的全额，即100万元。
该合同没有对身故原因进行限制，因此交通事故导致的死亡仍然可以获得赔偿。
注意事项在购买意外险时，应注意以下事项：•仔细阅读保险合同的赔偿标准部分，确保自身的权益得到保障。
•理解保险合同中对赔偿标准的计算公式，并与保险公司确认清楚。
•注意保险合同中对身故原因的限制，避免因为违反了限制条款导致赔偿被拒绝。
结论意外险死亡的赔偿标准是保险合同中的重要内容，它关系到被保险人及其受益人的合法权益。
购买意外险前，应仔细阅读保险合同，了解赔偿标准的具体内容，以保证自身权益得到妥善保障。
人寿50元农村意外险赔偿标准
人寿50元农村意外险赔偿标准一、意外身故赔偿标准：根据人寿50元农村意外险的保险条款规定，对于被保险人因意外事故导致身故的情况，保险公司将按照约定的标准进行赔偿。
一般而言，意外身故赔偿标准为保险金额的一定比例，具体比例根据具体产品的保险条款而定，但通常不会超过保险金额的100。
二、意外伤残赔偿标准：对于被保险人因意外事故导致身体伤残的情况，人寿50元农村意外险也有相应的赔偿标准。
一般而言，意外伤残赔偿标准为保险金额的一定比例，具体比例同样根据产品的保险条款而定。
根据国家有关规定，身体伤残一般分为轻伤、中伤和重伤三个等级，不同等级对应的赔偿比例也有所不同。
三、意外医疗费用赔偿标准：除了对于身故和伤残的赔偿外，人寿50元农村意外险在保险事件发生后还会对被保险人的意外医疗费用进行赔偿。
具体的医疗费用赔偿标准根据产品条款而定，一般来说是根据实际发生的医疗费用进行赔偿，赔偿金额一般有一定的限额，并且需要提供相关的医疗费用报销凭证。
四、意外住院津贴赔偿标准：若被保险人因意外事故需要住院治疗，人寿50元农村意外险还会提供相应的住院津贴赔偿。
根据产品的保险条款规定，被保险人每日的住院津贴赔偿标准一般是固定金额，赔偿期限也会有相应规定。
五、其他赔偿标准：在一些特殊情况下，人寿50元农村意外险还可能提供其他赔偿，比如被保险人遭受袭击导致身体受伤、被保险人在公共场所发生意外等情况。
具体的赔偿标准和赔偿条件都会在产品的保险条款中有所规定，被保险人在购物保险时应认真阅读并了解相关条款内容。
人寿50元农村意外险的赔偿标准是多方面的，覆盖了意外身故、伤残、医疗费用和住院津贴等方面，以及一些特殊情况下的其他赔偿。
被保险人在购物保险前应了解产品条款，并根据自身需求选择合适的保险产品。
在意外险理赔时，被保险人也应按照保险公司的要求提供相关证明材料，以便顺利获取赔偿。
六、拒赔和特殊情况处理：在购物意外险时，被保险人需要注意保险公司可能会拒绝赔付的情况。
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受理案件－－－报案和索赔的区别
保险事故发生5日内，被保险人必须通知保险 人，这是被保险人的义务，否则因延迟造成必 要的证据丧失或无法认定事故原因、性质被保 险人应承担相应责任，因此而增加的查勘、调 查等费用由被保险人承担。
报案不意为被保险人提出了正式索赔 只有出具《保险金给付通知书》才能视为有效
截止2月底，全省意外险保费收入1036.5万元，赔款 支出297万元，赔付率28.66％，未决赔款件数1881 件，未决赔款金额385万元。
目前意外险有16个主险产品，1个通用附加险，4个特 定险种附加险。
团意及附加险，人意综合险，学幼及附加险占90%的 保费收入。
熟悉意外伤害保险理赔单证（1）
序号 单证名称 1 报案登记表 2 保险金给付通知书
用
途
公司登记客户报案情况
客户申请理赔
3 理赔委托书
被保险人委托他人领取保险金
4 理赔伤残观察通知书 公司通知客户需做伤残观察
5 理赔补充资料通知书 公司通知客户补充相关资料
6 立案登记表
公司登记客户立案情况
熟悉意外伤害保险理赔单证（2）
序号 单证名称
用。不能说明案件情况的照片或无照片的案件 是查勘人员的工作过失。
查勘内容－－－的要求（3）
收集有关单证－－由被保险人提交 （1）死亡证明－－医疗机构或公安交通部门或
法院宣告出具的证明文件，户籍注销证明。 （2）伤残、烧伤－－医疗机构或司法机关出具
的鉴定诊断书。 （3）医疗费用凭证原件，诊断证明及病例。 （4）索赔申请人的身份证明，保单，保险金给
表及查勘人员共同签章，作为《理赔调查报告》的附 件。
责任审核－－根据照《理赔调查报告》、 鉴定报告和有关证明材料，依照条款，确 定事故是否属于保险责任范围。掌握：
出险时保险合同是否有效 发生意为伤害事故是否真实 意外伤害事故发生时间是否在保险期间 意外伤害事故是否属于保险责任 索赔申请人的资格及提交单证是否完整、真实、有效 索赔时效是否结束 被保险人是否存在伤残观察期 被保险人职业或工种危险性是否发生变化
索赔。
受理案件－－情况处理
对索赔申请人直接报案的，应指导填写《保险金给付通知 书》。同一被保险人分别投保几个不同险种的伤亡案件， 应按“一险一案，分险处理”的原则，要求申请人分险填 制保险金给付通知书。注明联系地址、电话、与被保险人 的关系，并签名盖章。
伤残案件，应由被保险人作为索赔申请人。 死亡案件，应由受益人或继承人提出申请。若委托第三人
查明出险时间、地点、经过及原因 现场拍照 收集有关单证 估计伤亡情况 缮制《理赔调查报告》
查勘内容－－－的要求（1）
时间要具体到点、分，不能笼统说上班途中、上 午、下午等。
地点要具体到某路口或标志的东南西北多数米， 不能笼统说某路上、某门口等。
经过要实事求是。 原因要分析出客观因素、人为因素、被保险人自
身因素、外界影响等，调查有关知情人时，要有 询问记录，记明询问时间、地点，并由被询问人 签字。
查勘内容－－－的要求（2）
现场拍照－－两层意思 （1）重大或疑难案件，调查过程中要进行必
要的现场拍照 （2）除死亡者外，赔案中应有伤残、烧伤部
位和被保险人本人治疗过程中的照片。 照片要能对案件的定性、定责起到说明作
分与本次意外伤害治疗无关的治疗 （2）查清伤残部位及程度 （3）对被保险人提供的索赔清单进行逐项核
实，概算给付金额，。
查勘内容－－－的要求（5）
缮制理赔查勘报告 （1）完整包含查勘内容1-4的项目 （2）文字表述准确，字体工整，尽量利用电脑缮制 （3）查勘、调查必须有两人以上人员的签字。 （4）对核查伤亡的《调查记录表》应由被保险人代
了解保险情况－－被保险人姓名、保单号、险种名称 询问出险情况－－出险时间、地点、原因、经过、伤
害程度及采取的 措施 准确记录报案时间－－（1）对应保留现场的案件，
应通知报案人采取措施保户，并在报案登记薄中签字 确认。（2）赔付金额较大的案件，应立即通知主管 及调查人员展开调查。（3）同一出险事故报案，只 编写一个总公司统一规定的报案号。
意外险理赔实务及要点
意外险发展的基本情况
意外险理赔流程主要环节工作要求
意外险条款对比及要点
意外险条款主要内容要点
意外伤害的界定
意外险发展的基本情况
03年正式开办，03年保费收入8396.8万元，赔款557 万元，赔付率6.63％
04年意外险工作保费目标1.18亿元,赔付率控制在 40%。
代为申请的，受托人应提供由受益人或继承人签名的《理 赔委托书》。 查抄单底 核对报案记录
受理案件－－－立案登记要点
对不属于保险责任的报案，应在报案登记薄中签注“因 XXX不予立案”，并向报案人做出解释，作注销处理。
一次事故涉及不同被保险人、不同保险种类时，应按不 同被保险人、不同险种分别编号立案，并相互注明。
用
途
7 理赔调查报告 调查人员填写调查结果
8 理赔调查委托书 公司委托其他公司代查勘
9 理赔计算书
理算人员计算赔案给付金额
10 领款通知书
公司通知客户领取给付保险金
11 拒赔通知书 12 调查记录表
公司通知客户拒绝给付保险金 调查人员填写笔录
受理案件－－－－报案登记要点
报案人情况－－姓名、联系地址、电话、与出险人的 关系
在被保险人伤残后一时无法确定伤残程度需要观察期的 案件，在索赔申请人填制《保险金给付通知书》后，理 赔人员应向申请人出具《理赔伤残观察通知书》。伤残 观察通知书不分险种，按先后顺序编号。
估损金额超过各市地公司的理赔授权的案件，应及时填 写《重大损案通知书》上报省公司理赔管理部。
查勘－－－的主要内容
付通知书等。
关于医疗费凭证原件
只要是我们给付金额占比大的，必须留原件。 与医保、国寿、其他险种中支付差额且占比小
的，可使用复印件。 使用复印件的，应在上面注明原件存放在何处，
给付金额 的分配比例及我公司的支付比例。
查勘内容－－－的要求（4）
估计伤亡情况 （1）对被保险人的诊治过程要详细了解，区