优选寿险理赔知识
寿险理赔知识演示文稿
◆ 户口注销证明
居民死亡后必须由其亲属到当地派出所进行户口注销 ，户口注销后派出所会出具一份三联式的“户口注销证明 ”，向保险公司提出身故保险金索赔时应提供其中的一联 。
◆ 尸体处理证明 城镇居民尸体火化后殡仪馆会出具一份“火化证”，这
可作为“尸体处理证明”；农村居民实行土葬的，由所在 地村委会或当地派出所出具“土葬证明书”。
材 料
理赔申请应备材料一览表
申请项目
应备资料
资料代码说明
意外医疗（门诊） 1、2、3、6、8、11、17；
意外医疗（住院） 1、2、3、7、8、11、17； 1.保单;
住院医疗
1、2、3、7、8、17； 2.理赔申请书及资料交接凭证；
一般住院津贴 1、2、3、7、9、17； 3.被保险人的身份证明；
3 转账处理的案件，在出具索赔材料的同时，应出具受益人结算账户的存折原件； 4 所有理赔申请资料请提供原件； 5 案件所需特殊资料由当地理赔部解释。
第20页，共23页。
4‘
理赔操作实务
理赔操作实务
怎样获得这些 证明材料呢？
◆ 人身保险理赔申请书、授权委托书 在准备提出索赔申请前，可以向当地公司的
客服柜面或理赔部门索要上述书面材料并认 真填写、受益人亲笔签名。
月25日下午5时被的小车撞倒送往医院。
业务员： 我司业务员蔡小姐立刻向我司电话中心40088-
95509转达报案。次日蔡小姐前往医院看望张小姐。同时
，业务员将张小姐患肝癌情况报告公司理赔部。
保险公司：
保险公司接到报案后，立即进行报案登记。
第8页，共23页。
3‘
理赔案例了解
理赔案例了解
业务员：
2006年02月06日，接到曾先生询问如何办理理赔。蔡小姐告诉 曾先生准备如下材料：
寿险理赔中需要注意的细节
寿险理赔中需要注意的细节在寿险领域，理赔是一项关键的服务，它关系到客户和保险公司的利益。
作为一名专业销售人员，了解寿险理赔中需要注意的细节，可以帮助我们更好地为客户提供服务，并建立良好的信任关系。
本文将探讨寿险理赔中的一些关键细节，以帮助销售人员更好地处理理赔事务。
第一，理解保险合同和条款。
在销售寿险产品时，我们必须清楚地了解保险合同和条款，以便能够准确地向客户解释保险责任和理赔条件。
理解保险合同和条款还能帮助我们更好地为客户提供咨询和指导，确保他们购买到适合自己需求的保险产品。
第二，收集和核实客户的信息。
在理赔过程中，我们需要收集客户的个人和保险信息，例如身份证明、保单号码、受益人信息等。
确保收集到准确的信息对于理赔的顺利进行至关重要。
同时，我们还需要核实客户提供的信息的真实性，以防止欺诈行为的发生。
第三，及时处理理赔申请。
一旦客户提出理赔申请，我们需要及时处理并跟进整个理赔过程。
在这个过程中，我们需要与客户保持密切的沟通，及时向他们提供理赔进展情况的反馈。
及时处理理赔申请能够提高客户的满意度，树立良好的公司形象。
第四，注重客户体验。
在理赔过程中，我们要注重客户的体验，尽量减少客户的不便和烦恼。
例如，我们可以提供便捷的理赔申请渠道，简化理赔申请的流程，并提供专业的指导和支持。
通过提供优质的服务，我们能够增强客户对公司的信任感，促进客户的满意度和忠诚度。
第五，妥善处理纠纷和投诉。
尽管我们会尽力提供优质的服务，但有时仍然会出现纠纷和投诉的情况。
在面对这些情况时，我们需要冷静应对，耐心倾听客户的意见和诉求，并及时采取解决措施。
处理纠纷和投诉的方式和效果，直接影响着客户对公司的信任和满意度。
第六，持续学习和提升专业技能。
寿险行业的法规和政策不断变化，我们作为销售人员需要不断学习和更新相关知识。
通过参加培训课程、阅读专业书籍和与同行交流，我们可以不断提升自己的专业技能，为客户提供更好的服务。
总之，寿险理赔中需要注意的细节涉及多个方面，包括理解保险合同和条款、收集和核实客户信息、及时处理理赔申请、注重客户体验、妥善处理纠纷和投诉，以及持续学习和提升专业技能等。
寿险理赔小知识大全
寿险理赔小知识大全寿险理赔是保险业务中重要的一环，以下是寿险理赔的一些小知识：及时报案：在发生保险事故后，被保险人或受益人应在规定的期限内及时向保险公司报案。
一般要求在事故发生后10天内报案，如有特殊情况无法及时报案，也应尽早告知保险公司。
提供完整资料：在报案时，应向保险公司提供完整的资料，包括被保险人的身份证明、保险合同、事故证明材料等。
如果资料不完整，可能会影响理赔进度和结果。
关注免责条款：在购买寿险时，被保险人需要了解保险合同中的免责条款。
如果事故属于免责条款的范围，保险公司将不会给予理赔。
配合调查：在理赔过程中，保险公司可能会进行调查。
被保险人应积极配合调查，提供必要的资料和信息。
领取理赔款：在保险公司审核并确认理赔申请后，被保险人可以领取理赔款。
理赔款一般会支付到被保险人或受益人的账户中。
除了以上几点，寿险理赔还有一些注意事项：关注保质期：寿险的保质期一般为2年，如果超过保质期还未报案，可能会影响理赔结果。
注意报案时间：部分产品会规定具体的报案时间，如意外发生后48小时内或10天内报案。
如果未在规定时间内报案，可能会影响理赔结果。
尽量第一时间报案：为了避免时间久了定性困难，如因未及时报案导致事故性质、原因、损失程度无法确定，保险公司可能会拒赔。
关注证明材料的完整性：在提交证明材料时，要确保材料的完整性和有效性。
如果材料不全或无效，可能会影响理赔结果。
关注保险公司的调查结果：在保险公司进行调查后，如果认为事故不属于保险责任范围，可能会拒绝理赔。
被保险人需要关注调查结果并确认理赔申请是否被接受。
总之，在购买寿险后，被保险人应了解保险合同中的条款和规定，并在发生事故后及时报案并提交完整的证明材料。
同时，被保险人也应关注保险公司的调查结果并确认理赔申请是否被接受。
寿险业务知识培训(四)-理赔
五、理赔业务相关术语
保险事故
• 报案 claim notification 出险通知 notice of loss 投保人、被保险人或者受益人将保险事故通知保险人的行为。 • 立案 claim registration 保险人受理报案并将报案内容记录在册的行为。
• 简易赔案 fast-track claims 快速理赔 保险人认为保险事故造成的损失轻微、预计赔付的保险金金额在一定范 围内，索赔材料齐全且保险责任认定明确的理赔案件。
E4 调查登记
人工 R7 审 批 6
支付赔款 P8 收付费
$
$ $
P1 客户 B11 理赔拒付通知书 B12 理赔领款通知书 B13 理赔批单 B14 豁免保费通知书 B15 领款人身份及金 额确认书
P4 内勤
人工 R8 结案
P4 内勤
人工
转帐
R8 支付赔款
7
已支付
人工 R8 给付分配
P4 内勤
三、赔案生命周期状态
赔偿 • 赔付 settlement;claim payment 保险人向被保险人或受益人赔偿或者给付保险金的行为。
• 通融赔付 exgratia payment 保险人根据保险合同约定本不应承担或完全承担赔付责任，但仍赔付全 部或部分保险金的行为。
• 预付赔款 prepaid claim;interim payment 在最终保险金的数额确定之前，保险人向被保险人或者受益人预先支付 的一定数额的保险金。
寿险业务知识培训（四） 理赔
BI资源中心 北京尚洋信德信息技术股份有限公司
内容提要
一、理赔业务主流程 二、理赔业务子流程 三、赔案生命周期 四、理赔业务数据模型 五、理赔业务相关术语 六、小结
寿险理赔内容的总结
1.寿险理赔又称核赔，是指当被保险人发生寿险保单所约定的保险事故，向保险人提出索赔申请和相关索赔资料后，经保险人审核、调查并做出赔付或拒赔的行为。
2.寿险理赔的基本原则（1）重合同守信用的原则。
（2）实事求是的原则。
（3）主动、迅速、准确、合理的原则。
3.寿险理赔的时效问题我国的《保险法》在第二十六条明确规定：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。
人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。
4.寿险理赔的特殊性（1）寿险保险金给付的确定性。
（2）寿险理赔不适用损失补偿原则。
（3）寿险理赔中不存在对施救费用进行补偿的问题。
5.寿险理赔环节与流程处理通常情况下，寿险理赔要经历下列流程：接案、立案、初审、调查、理算、复核审批、结案归档七个环节。
1.接案（1）报案。
投保人、被保险人、受益人自其知道保险事故发生后应及时通知保险人。
（2）索赔申请。
索赔是受益人在保险事故发生后向保险人请求按合同约定进行给付的行为。
2.立案（1）索赔资料的提交（2）索赔资料受理（3）立案条件（4）立案处理3．初审初审是理赔人员对索赔申请案件的性质、合同的有效性、索赔材料等进行初步审核的过程。
（1）案卷移入登记（2）审核保险合同的有效性（3）审核出险事故的性质。
（4）审核事故证明材料是否完整、有效。
（5）审核出险事故是否需要理赔调查4．调查调查是指对保险事故进行核实和查证的过程，它对理赔处理结果有着决定性的影响。
（1）调查的原则（2）调查的依据（3）调查的方法5．理算（1）给付理算（2）拒付理算（3）通融赔付（4）豁免保费计算6．复核审批（1）复核（2）审批7．结案归档（1）结案：1）给付案件的处理2）拒付案件的处理3）豁免案件的处理（2）归档常见的寿险理赔流程示例：一、健康医疗险理赔流程1、被保险人因罹患疾病办理理赔时所需手续：(1)医学诊断证明或出院小结;(2)医疗费原始收据;(3)费用清单及结算明细;(4)本人身份证或户籍证明复印件。
理赔基础必学知识点
理赔基础必学知识点
1. 保险合同：理赔是基于保险合同进行的，保险合同是保险公司与投保人之间的法律文件，明确了保险责任、保险期间、保险金额等相关条款。
2. 投保人责任：投保人需要按时缴纳保险费，并且在发生保险事故时及时通知保险公司，并提供相关证明文件。
3. 保险责任：保险责任是保险公司根据保险合同承担的赔偿责任，具体范围和限制会在保险合同中明确规定。
4. 理赔申请：当投保人发生保险事故时，需要向保险公司提交理赔申请，包括填写理赔申请表、提供相关证明文件等。
5. 理赔审核：保险公司会对理赔申请进行审核，包括核对申请人和被保险人的身份证明、保险合同的有效性等。
6. 理赔决定：保险公司在审核完成后会做出理赔决定，有可能是赔付全部或部分损失，也有可能是拒绝理赔。
7. 理赔支付：如果保险公司做出了赔付决定，会向投保人支付理赔金额，通常是通过银行转账或支票形式进行。
8. 理赔争议处理：如果投保人对保险公司的理赔决定不满意，可以通过协商、仲裁或诉讼等方式解决理赔争议。
9. 理赔防骗：保险公司会对理赔申请进行调查和核实，以防止保险欺诈行为的发生。
10. 理赔时效：保险合同中通常规定了理赔申请的时效要求，投保人需要在规定的时间内提出理赔申请。
寿险理赔流程及注意事项
寿险理赔流程及注意事项随着人们对健康和保障的需求日益增长，寿险产品在市场上的需求也越来越大。
作为一名专业销售人员，了解寿险理赔流程及注意事项，能够更好地为客户提供服务，增加销售成功的机会。
本文将从寿险理赔的流程和注意事项两个方面进行探讨。
一、寿险理赔流程1. 报案阶段当被保险人发生意外或疾病导致身故或伤残时，首先需要及时向保险公司报案。
报案时要提供详细的个人信息、保单号码以及事故发生的时间、地点等相关信息。
同时，要确保所提供的信息真实准确，以免影响理赔的进程。
2. 理赔申请阶段在报案后，保险公司会要求被保险人或其家属填写理赔申请表，并提供相关证明材料，如医院的病历、诊断证明、身份证明等。
在填写理赔申请表时，要注意填写清楚、完整，避免遗漏重要信息。
3. 理赔审核阶段保险公司会对理赔申请进行审核，包括核实被保险人的身份、事故发生的真实性、保险责任的范围等。
在这个阶段，保险公司可能会与被保险人或其家属进行进一步的沟通，要求提供更多的证明材料。
销售人员需要及时与客户保持联系，提供协助和支持，以确保理赔申请的顺利进行。
4. 理赔决定阶段在审核完理赔申请后，保险公司会根据保单的条款和保险责任的范围，做出理赔决定。
如果理赔申请符合保险公司的要求，被保险人或其家属将获得相应的赔付。
如果理赔申请不符合要求，保险公司会向被保险人或其家属解释理赔被拒绝的原因。
5. 理赔支付阶段在保险公司做出理赔决定后，将会启动理赔支付程序。
保险公司会与被保险人或其家属联系，提供相关的支付方式和手续。
销售人员需要与客户保持沟通，协助他们完成理赔支付的手续，确保赔付款项及时到账。
二、寿险理赔注意事项1. 保险条款销售人员在向客户介绍寿险产品时，要详细解读保险条款，让客户充分了解保险责任的范围和限制。
只有客户清楚了解保险条款，才能在理赔时避免因误解而导致的纠纷。
2. 保单信息销售人员在办理寿险保单时，要确保客户的个人信息填写准确无误。
在理赔时，保险公司会核对保单上的信息，如姓名、身份证号码等。
保险理赔(知识点)
保险理赔（知识点）保险作为一种重要的风险管理工具，已经深入人们的生活和工作中。
当出现意外情况或风险事件时，保险理赔成为了保险合同的重要环节。
本文将从不同角度探讨保险理赔的相关知识点，并介绍保险理赔的流程和注意事项。
一、保险理赔的定义和意义保险理赔是指被保险人因为保险合同约定的风险事件发生后，按照合同约定向保险公司提出赔偿请求的行为。
保险理赔的意义在于帮助被保险人减轻损失、恢复正常生活，同时保护保险公司的利益。
二、保险理赔的流程保险理赔的流程比较复杂，主要包括报案、查勘、定损、理赔和结案等环节。
1. 报案：被保险人在发生保险事故后，应及时向保险公司报案，提供相关的证明和资料。
2. 查勘：保险公司会派出专业人员进行现场查勘，了解事故情况和损失程度。
3. 定损：根据查勘结果，保险公司会进行定损，确定赔偿金额。
4. 理赔：被保险人根据定损结果，提出赔偿请求，并提供所需材料。
5. 结案：保险公司会审核理赔材料，进行赔款支付，并与被保险人签署结案协议。
三、保险理赔的注意事项在进行保险理赔时，被保险人需要注意以下几点：1. 准确提供信息：被保险人在报案和理赔过程中，需要提供准确的信息，避免提供虚假资料。
2. 保留证据：被保险人应妥善保留与保险事故相关的证据，如照片、报告等，以备理赔时使用。
3. 遵守合同约定：被保险人在理赔过程中，应遵守保险合同的约定，如提供所需材料、协助查勘等。
4. 及时沟通：被保险人应及时与保险公司沟通，了解理赔进展情况，提供所需资料。
保险理赔是保险合同中的核心环节，对被保险人来说具有重要意义。
理解保险理赔的概念、流程及注意事项，能够帮助被保险人在需要理赔时更好地与保险公司进行沟通和协商，实现合理的赔偿。
同时，保险公司也需要合理、高效地处理理赔事务，维护保险市场的健康发展。
保险理赔知识对于个人和企业而言，具有重要的指导意义。
只有通过深入了解保险理赔的相关知识，才能更好地选择合适的保险产品，并在风险事件发生后获得合理的赔偿。
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为什么理 赔？
1 ‘ 理赔的基本概念
理赔的基本概念
[1]理赔的宗旨
理赔的宗旨是：依据保险条款、现行 有效的法律法规，正确、及时地兑现保 险合同。
即通过快捷、便利、高效的服务来兑 现承诺，同时防止骗赔和错赔。
[2]理赔的原则
♥从实原则 ♥公平原则 ♥效率原则
理赔的宗旨和 原则是什么？
2 ‘ 理赔案例了解
2 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
申 请 流 程
申请书填写 申请人资格确定 授权委托 申请时效 索赔材料
2 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
调 查 流 程
理赔调查是寿险理赔过程中的一个组成 部分，但不是寿险理赔的必经程序，单证齐 全、证明材料充分、保险责任明确的案件可以不 调查；对于某些赔案来说，案件调查则是一个重要的 步骤，理赔调查的目的不是为了直接确定是否赔偿， 而是为作出结论提供必要的信息。
理赔案例了解
案例：
投保情况： 投保人曾先生于2005年2月3日为其妻子张小姐向我司投保康泉险
5万，附加意外伤害医疗计划一；同时投保住院费用医疗保险计划二 及住院津贴保险1份。 保险事故：
2005年12月25日被保人张小姐在下班回家的路上，意外被小车 撞倒。15分钟后，张小姐被送往医院，X光片提示：右胫、腓骨下段 粉碎性骨折，并住院。次日，B超检查发现肝部病变，疑肝癌。下午， CT检查确诊肝癌。2006年4月5日出院。发生医疗费47532元。
优选寿险理赔知识
2‘
课程纲要
课程纲要
• 了解理赔的基本概念 • 理赔案例了解 • 掌握理赔操作实务
2 ‘ 理赔的基本概念
理赔的基本概念
理赔的内涵： 理赔是指应权利人申请保险金的请
求，保险人以法律规定和合同约定为 依据，审核认定保险责任并给付保险 金的行为。
理赔既是保险公司兑现销售保单时 的承诺，履行保险合同义务的具体体 现，也是权利人获得实际保险保障和 实现其保险权益的重要途径。
什么是理赔？
2 ‘ 理赔的基本概念
理赔的基本概念
理赔的外延： 理赔使保险的基本职能（即经济补
偿或给付）得到实现，公正、高效的 理赔对保险公司的信誉和形象有着关 键的影响。
及时、准确、合理的理赔服务，是 业务员体现服务、展示专业技能的大 好时机！同时，更可以使客户周围对 保险持有怀疑态度的人信任保险！
保险公司： 保险公司接到报案后，立即进行报案登记。
3 ‘ 理赔案例了解
理赔案例了解
业务员：
2006年02月06日，接到曾先生询问如何办理理赔。蔡小 姐告诉曾先生准备如下材料：
1.保单 2.张小姐身份证 3.《交通责任认定书》
材料4.门诊病历 5.出院小结
6.手术证明
7.诊断证明 8.住院费用清单 9.被保险人银行存折
应备资料
资料代码说明
意外医疗（门诊） 1、2、3、6、8、11、17；
意外医疗（住院） 1、2、3、7、8、11、17； 1.保单;
住院医疗
1、2、3、7、8、17； 2.理赔申请书及资料交接凭证；
一般住院津贴 1、2、3、7、9、17； 3.被保险人的身份证明；
重大疾病
1、2、3、7、10、17； 4.被保险人的户籍证明；
1 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
通 知 流 程
电话通知 网上通知 信函寄达
1 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
领
公司柜面领取现金
取
银行转账
流
程
1 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
申 诉 流 程
客户本人对理赔案件的决定不满意 或持有异议的，在接到理赔决定通知书 后15天内提交书面申诉，仅口头申诉又不能提 供新的证据材料者，公司原则上不另行受理。 申诉材料应交至理赔部。
10. 理赔申请书即资料交接凭证
11.授权委托书
12.医疗费用收据原件
2 ‘ 理赔案例了解
理赔案例了解
保险公司： 1、2006年04月08日接到该被保人委托理赔申请和相关材料。
2、进行受理立案并移交调查。2006年04月15日，保险 公司经过调查，被保人提供的材料真实有效，并且， 该被保人投保前无既往病史。
3、2006年06月16日理赔经办审核签批后作出理陪结论
4、2006年06月17日签批同意。
5、2006年06月18日通知财务转账，批单寄出，电话中心通知客户。
3 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
理赔作业流程
给付
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
报案
申请
受理立案
审核理算
通知
调查
申诉
拒付
这些理赔流程虽然不是由我们来做的，但是有很多是 需要我们来配合公司的理赔人员共同完成。
2 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
我的角色？
◆ 您应当及时关心和慰问您的 客户
◆ 提醒客户注意索赔时间和索 赔材料的要求
◆ 不要代表公司向客户作出任 何理赔承诺
◆ 保护客户的个人隐私权
3 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
与您相关的项目
报案 申请 调查 通知 领款 申诉 咨询
报案流程
报案时限 报案方式 报案内容 其他相关内容
2 ‘ 理赔案例了解
理赔案例了解
客户： 张小姐送往医院当晚，投保人曾先生向我
司业务员蔡小姐报案，称：张小姐于2005年12 月25日下午5时被的小车撞倒送往医院。
业务员： 我司业务员蔡小姐立刻向我司电话中心40088-
95509转达报案。次日蔡小姐前往医院看望张小 姐。同时，业务员将张小姐患肝癌情况报告公司 理赔部。
1‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
咨 询 流 程
以材料齐全日为起点，一般情况下， 十个工作日结案，预计超出十个工作日 结案的案件，理赔人员应在十个工作日 内主动联系客户或业务员，告知经办的 进程。
10天
材料齐全
结案
4 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
申 请 索 赔 所 须 材 料
理赔申请应备材料一览表
申请项目
17；
11.意外事故证明；
1、2、3、4、5、6、7、 12.居民医学死亡证明书；
意外身故
11、12、13、14、15、 13.法医学鉴定书或医院鉴定诊断
17；
书；
疾病残疾 意外残疾 宣告死亡
1、2、3、6、7、13、17； 14.户口注销证明；
因疾病身故的保 1、2、3、4、5、6、7、 5.受益人身份证明和户籍证明；
费豁免
12、14、15、17；
6.门诊手册；
疾病身故
1、2、3、4、5、6、7、 7.出院小结；
12、14、15、17；
8.医疗费用收据原件；
因意外身故的保 1、2、3、4、5、6、7、 9.医疗费用收据复印件；
费豁免
11、12、13、14、15、 10.重大疾病诊断证明书；