生活饮用水卫生监督检查表
生活饮用水卫巡查记录表
卫生计生监督协管现场检查记录
（生活饮用水）
一、基本情况
单位名称：
单位地址：
负责人：联系电话：
二、检查结果是否缺项
1、有生活饮用水卫生管理制度。
□□□
2、有水质污染报告制度和突发水污染事件应急预案。
□□□
3、涉水产品有卫生许可批件、产品检验合格证明等相关
资料。
□□□4、水源防护措施到位，水源防护地带设置有固定的警示
标牌。
□□□
5、供水设施有清洗、消毒记录。
□□□
6、直接从事供、管水人员已经取得有效健康合格证明。
□□□
7、定期对水质进行检测，有水质检测报告。
□□□
8、按照规定取得《生活饮用水卫生许可证》。
□□□
9、二次供水单位的水箱、水塔、蓄水池等符合相关要求。
□□□
陪同检查人签名：协管员签名：、
年月日年月日
备注：检查情况符合内容的，在“是”对应的□内打“√”；不符合内容的，在“否”对应的□内打“√”；没有此项内容，在“缺项”对应的□内打“√”。
学校生活饮用水卫生监督检查表(完整版)
水箱周围2米内无污水管线及污染物
每年对水质检测不少于1次，水质检测合格
自备供水
有卫生许可证，卫生许可证是否在有效期内
建立卫生管理规章制度
设施设备有消毒记录
使用消毒剂有卫生许可批准文件
消毒剂生产单位有卫生许可证
自备水必须远离污染源
有安全防护设施
查看消毒设施运转情况
学校生活饮用水卫生监督检查表
项目
检查内容
检查结果
饮用水类型：
市政供水、自备水、பைடு நூலகம்次供水、分质供水、直饮水、其他
二次供水
有卫生许可证，卫生许可证是否在有效期内
有卫生管理制度
有设施运转、保养、清洗、消毒记录
每年对设施进行一次全面清洗、消毒
清洗消毒单位有资质
清洗消毒人员有健康证
清洗消毒人员经卫生知识培训合格
学校提供饮水方式
学校提供：开水、桶装水、分质水、自带开水、饮料、无；
学生是否喝生水
爆发传染病人数
2013年是否因饮用水卫生发生传染病（起/发病人数人）
水质检测合格
直接从事供、管水人员应每年进行健康检查，上岗前应当取得“健康合格证明”
分质供水
有卫生放可证，卫生许可证是否在有效期内
建立健全生活饮用水卫生管理规章制度
有分管领导和专职或兼职工作人员管理生活饮用水卫生工作
使用的涉及饮用水卫生安全产品必须符合卫生安全和产品质量标准的有关规定，并持有省级以上人民政府卫生行政部门颁发的卫生许可批准文件，方可在集中式供水单位中使用
建立放水、清洗、消毒和检修制度及操作规程
有贮水设备定期清洗消毒记录
有水质检测合格报告
水净化处理设备、设施满足净水工艺要求，必须有消毒设施，且设施正常运转
生活饮用水卫生监督巡查记录表
一、卫生许可、体检 体检 、培训、卫生制度和 人员 培训 卫生制度和人员
二、集中式供水单位
三、涉及饮用水卫生 安全产品
被监督巡查表
被巡查单位： 检查大类 检查小类 卫生许可证 检查内容 有无卫生许可证、是否超过有效期限 有无体检合格证、是否超期；患病是 否仍直接从事供、管水工作；病原携 带者是否仍直接从事供、管水工作 是否经卫生知识培训、培训证是否有 效 是否有卫生管理制度和人员 是否配备水质检验仪器、设备和人员 集中式供水水质检验 是否按照规定对水源水、出厂水、末 梢水定期进行水质检验 是否向当地卫生行政部门报送检测资 料 饮用水污染事故 销售单位 使用单位 有关单位或责任人是否采取措施、消 除污染，并向当地卫生行政部门报告 销售的产品是否取得卫生许可批准文 件 是否有卫生许可批准文件 卫生巡查人员（签字）： 年 月 日 年 月 日 巡查日期： 检查结果 年 月 日
饮用水监督检查表
饮用水专项监督检查表
附表1. 集中式供水单位监督检查表（一）
*卫生管理情况中“健康相关产品卫生许可批件”依照《卫生部关于印发<涉及饮用水卫生安全产品分类目录>的通知》（卫监督发[2007]261号）规定，无需取得卫生许可批件的产品不计入使用数量
附表1. 集中式供水单位监督检查表（二）
实验室名称：
自身检测☐委托检测☐
*供水单位检测能力检查应包括市政水厂和自建水厂自身检测能力。
委托供水集团检验室或中心检验室进行检测的项目，需另行填写《集中式供水单位监督检查表》（二），并注明单位及实验室名称
附表2. 二次供水单位监督检查表标准编码：☐☐☐☐☐☐
2.同一地址存在多个二次供水设施，用水单位不同的，分别填写二次供水单位监督检查表。
(完整版)生活饮用水卫生监督巡查记录表
是否配备水质检验仪器、设备和人员
二、集中式供水单位
集中式供水水质检验
是否按照规定对水源水、出厂水、末 梢水定期进行水质检验
是否向当地卫生行政部门报送检测资 料
饮用水污染事故
有关单位或责任人是否采取措施、消 除污染，并向当地卫生行政部门报告
三、涉及饮用水卫生 销售单位
安全产品
使用单位
被巡查单位： 日
检查大类
生活饮用水卫生监督巡查表
巡查日期：
年月
检查小类
检查内容
检查结果
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生许可证
有无卫生许可证、是否超过有效期限
一、卫生许可、体检 体检 、培训、卫生制度和
人员 培训
卫生制度和人员
有无体检合格证、是否超期；患病是 否仍直接从事供、管水工作；病原携 带者是否仍直接从事供、管水工作
是否经卫生知识培训、培训证是否有 效
销售的产品是否取得卫生许可批准文 件
是否有卫生许可批准文件
被巡查单位陪同人（签字）：
卫生巡查人员（签字）：
年月日
年月日
饮用水卫生检查记录表
饮用水卫生监督检查记录表
学校名称：
学校地址：
一、饮用水卫生
1、供水方式：市政供水二次供水自备供水分布式供水其它：
2、是否制定饮用水卫生管理制度：
有无饮用水卫生管理人员：专职/兼职3、市政供水
饮水设施设备是否定期消毒：
有无消毒记录：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否提供开水：
4、自备供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否定期监测水质：
供水设备周围有无污染物：
是否提供开水：
5、二次供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：供水设备周围有无污染物：
是否提供开水：
6、分布式供水
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
使用前是否消毒
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否定期监测水质：
是否提供开水：
7、其它供水方式具体情况：(直饮水清洁消毒桶装水索证等)
陪同人：检查人：检查日期：。
(完整版)宿舍饮用水定期检查记录表
(完整版)宿舍饮用水定期检查记录表检查记录
检查内容说明
水源检查
- 检查水源是否清洁，无异味或悬浮物
- 检查水源是否有漏水现象
- 检查水源是否符合卫生标准
饮用水器具检查
- 检查饮用水器具的洁净程度
- 检查饮用水器具是否有破损或漏水现象
- 检查饮用水器具是否符合卫生标准
饮用水处理设备检查
- 检查饮用水处理设备的运行状态
- 检查饮用水处理设备的消毒情况
- 检查饮用水处理设备的滤芯更换情况
饮用水样本检测
- 取样进行饮用水检测
- 检测饮用水中的微生物和有害物质含量
- 对检测结果进行记录和分析
结论
根据以上的定期检查记录，宿舍饮用水的质量良好，符合卫生标准。
建议继续保持定期检查，并及时处理发现的问题，以确保宿舍饮用水的安全和卫生。
备注
- 备注1
- 备注2
- 备注3
签字
检查人员：________________ 日期：________________。
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集中式供水水质检验 二、集中式供水单位
是否按照规定对水源水、出厂水、末 梢水定期进行水质检验
是否向当地卫生行政部门报送检测资 料
饮用水污染事故
有关单位或责任人是否采取措施、消 除污染，并向当地卫生行政部门报告
设施卫生要求
设施周围环境是否整洁，是否有良好 的排水条件 水箱是否有相应的透气管和管罩；透 气管的管罩是否完好；水箱入孔是否 加盖，并高出水箱面5cm以上；水箱 盖是否上锁；饮用水水箱或蓄水池是
卫生制度和人员Байду номын сангаас
是否有卫生管理制度和人员
工程项目验收
有无卫生行政部门参加
水质卫生 二、集中式供水单位 饮用水水源保护区
饮用水水质是否符合卫生标准和规范
是否修建危害水源水质卫生的设施、 是否从事有碍水源水质卫生的作业
集中式供水水质处理
有无水质净化消毒设施
检查大类
检查小类
检查内容
检查结果
是否配备水质检验仪器、设备和人员
三、二次供水 设施设计卫生要求
设置在建筑物内的水箱其顶部与屋顶 的距离是否大于80cm； 溢水管与泄水管是否与下水管道直接 连通；水箱的泄水管是否设在水箱的 底部
检查大类
检查小类
检查内容 水箱的容积、设计是否超过用户48小 时的用水量；水箱周围2m内是否有污 水管线及污染源 蓄水池周围10m内是否有渗水坑和堆 放的垃圾
检查结果
设施设计卫生要求 三、二次供水
供水管线与其他管线是否直接连通
设施日常使用卫生要求
是否每年对设施进行一次全面的清洗 消毒，并对水质进行检验
销售单位 四、涉及饮用水卫生 安全产品 使用单位
销售的产品是否取得卫生许可批准文 件
是否有卫生许可批准文件
被检查单位陪同人（签字）： 年 月 日
卫生监督人员（签字）： 年 月 日
生活饮用水卫生监督检查表
被检查单位： 检查大类 检查小类 检查内容 检查日期： 年 月 日 检查结果
卫生许可证
有无卫生许可证、是否超过有效期限
体检 一、卫生许可、体检 、培训、卫生制度和 人员 培训
有无体检合格证、是否超期；患病是 否仍直接从事供、管水工作；病原携 带者是否仍直接从事供、管水工作 是否经卫生知识培训、培训证是否有 效