不良事件汇总
护理安全(不良)事件汇总分析
护理安全（不良）事件汇总分析一、总结（一）、2024年科室主动上报护理不良事件共14例，分别为护士服务态度差、拔针时皮肤撕破、管路事件、漏输常规液体、坠床、跌倒、拔针后穿刺点少量出血等。
（二）、原因分析1、鱼骨图2、管路事件，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；护士安全宣教不到位。
3、治疗错误事件，主要原因为护士未严格遵守查对制度；对年轻护士过于放手；特别是年轻护士监管、考核不到位。
（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召护理不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长7天内到科室追踪整改落护理安全（不良）事件病人因素护士长因素护士因素护理部因素护理风险评估不到位管路固定不当健康宣教不到位生活照顾不到位未严格执行查对制度重视程度不够老年人自控能力差病、陪人依从性低人力不足风险管理培训不到位薄弱环节督导不到位警示教育不够不良事件根因分析不到位培训、督查力度欠重点环节督导不到位实情况。
2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③.加强核心制度的培训：严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活动页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①.组织全院护理人员“护理核心制度”的培训，加强护理人员对核心制度的掌握。
②.严格带教；对年轻护士严格要求。
护理不良事件汇总
护士长组织全体护士学习医嘱核对转抄 执行制度及交接班制度，并严格落实双 人核对；科室配备未配置药物蓝，并做 醒目标识放置于治疗室固定位置，后现 场所向全科护士讲解。
消化内科 1例 Ⅳ级
主班护士为病人办理入院时，未核对患者的住院 号，导致电脑系统中接入该患者2015年办理的住院 号，随后报告信息科，信1例 Ⅲ级
患者独自坐床边时滑下，右侧颜面部撞到床尾放置 的轮椅踏板上，导致右侧眼睑部青紫肿胀，立即通 知医生查看患者，医生从血肿内抽出少许血性液 体，进行消毒处理，嘱患者勿热敷，患者未出现其 他病情变化。
对高风险病人及家属，反复告知跌倒风 险及危害；护士增加巡视病房次数，了 解患者需求，及时予以解决；及时采取 预防措施，避免发生跌倒/坠床。
护士长组织全体护士学习医嘱核对转抄 执行制度，并严格落实双人核对；护士 长每日督查落实情况。
上午护士在抢救室为病人做心电图检查时发现心电 在科室强调护士交接急救设备时查看心
图机中无打印纸。
电图机中打印纸。
内分泌科 1例 Ⅲ级
中班护士下班时对中午入院患者放在治疗室未配置 的第三组输液药物未与下午护士交班，患者第二组 药物输注完后护士为其拔针，小夜班护士核对医嘱 发现后，向患者解释后重新输入。
××年×月护理不良事件汇总分析
类别
科室
事件经过及原因
改进措施
院内 压疮
肾病内科 1例 Ⅲ级
护士长和责任护士查看9床压疮高危患者发现因使用 纸尿裤内皮肤潮湿及大便污染，为其清洗臀部皮肤 后发现患者左侧臀裂部有一3*2cm的破溃，肛周有一 2*1cm的水泡，对压疮进行处理后贴水胶体敷料。
护士长组织全体护士学习压疮预防措 施，对压疮高危患者及时选择合适的减 压用具，保存皮肤的干燥清洁，对使用 纸尿裤的患者及时观察皮肤情况、及时 更换，对患者家属进行宣教使其能配合 。
不良事件分析汇总分析
不良事件分析汇总分析
1）加强患者健康教育，提高患者对危急值的认知和重视
程度。
2）完善就诊卡信息，要求患者提供有效的联系方式。
3）加强各部门间沟通协作，建立健全的信息传递机制。
4）加强对门诊患者危急值的监测和跟踪，确保及时治疗。
3、手术后出现感染事件
原因分析：
1）手术前未对患者进行充分的感染风险评估。
2）手术室环境卫生不达标。
3）手术操作不规范。
改进措施：
1）加强手术前的感染风险评估，制定个性化的感染预防
措施。
2）加强手术室环境卫生管理，定期开展消毒灭菌。
3）加强手术操作规范培训，提高医护人员操作技能水平。
4）建立手术后感染监测机制，及时发现和处理感染事件。
总结：
本季度共上报40件不良事件，其中器械不良事件和药品不良反应事件比较突出。
针对各类事件，我们采取了相应的改进措施，加强了医疗安全管理，提高了医护人员的业务水平和责任意识，保障了患者的安全和权益。
未来我们将继续加强医疗质量管理，不断提升医疗服务水平。
不良事件分析汇总PPT课件
事件2
走失
转归 患者走错楼层，找回。
事件分类分析
输液/输血反应 3例
事件1 输液反应
经过 患者男，38岁，因双下肢丹毒于4月7日开始输注甲硝唑100ml每日（
8AM-8PM），左氧氟沙星氯化钠注射液100ml2/日（9AM-9PM），每次均为先输 甲硝唑后更换输液器输入左氧氟沙星。于4月12日，杨盛杰当班，输毕甲硝唑后 未更换输液器即输入左氧氟沙星，约1分钟，患者主诉穿刺部位瘙痒，观局部皮 肤有片状红斑，立即停止输液，报告医生。观患者无特殊不良反应，未用药， 给予床旁密切观察病情。约1小时，患者主诉憋气，呼吸困难，全身多处有散在 红斑，且有痒感，立即报告医生，迅速建立静脉通路，测体温36℃，心率92次/ 分，血压130/90mmHg,持续低流量吸氧，地米10mg静脉入壶，密切观察，于30分 钟后，患者主诉憋气症状缓解，散在红斑于1.5小时后消失，病人主诉无不适。
整改 科室对科内医嘱处理流程重新梳理：
用药错误
– 每日医嘱本分两个时间段提取：早8：00—16：00；当日16：00—第二天早8：00。 – 每日由外病区主班提取医嘱（监护室、外病区），微机用物计价。 – 外病区主班负责更改外病区的各个执行本（输液本、小治疗本、注射本、口服药本）。 – 因为只有液体涉及到摆液单、输液巡视卡，外病区由责1或2负责更改本组摆液单、输液
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. 2012年1月至12月不良事件回顾
护理部
2012年1—12月共计 12 例不良事件
用药错误 压疮 碰撞伤
液体外渗 走失
管路滑脱 自杀
输液/输血 烫伤
其他
2012年
2 1 1 0 2 1 0 3 0 1（管路标识错误） 1（操作失误）
科室不良事件分析总结(汇总3篇)
科室不良事件分析总结第1篇20xx年急诊科按照医院、护理部的工作重点制定每月的护理计划，提出具体细致的措施，工作中发现问题并及时解决，不断改进。
全年急诊科结合全国卫生系统开展“三好一满意”活动，热心为群众服务，保证120出车及时、抢救及时、服务及时，圆满的完成了各项护理工作任务，全年无投诉，无差错。
现将一年来的工作总结汇报如下：一、全年完成工作量1、工作量：急诊xx人，120出车x次，各种注射共计x人，洗胃x人，留置导尿x人，灌肠x人，重危抢救x次，死亡x人，抢救成功率x%，群伤例x人数，应急演练x次。
2、工作达标情况：急救物品完好率达100%。
消毒灭菌合格率100%。
病历书写合格率x%。
护理管理x分，服务态度满意度x%，护理技术操作考核合格率100%。
护理文件书写合格率100%。
二、依法执业，保障护理质量和安全1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
严格贯彻《_护士管理办法》，明确护士的'权利、义务和执业规则、依法执业，一如既往的做到无一例非法执业。
认真贯彻落实法律法规、规章制度。
2、加强法律法规，规章制度培训学习。
每月组织法律法规、规章制度、安全知识及院感相关知识培训，并组织全科护士进行书面考核，合格率100%。
三、优质服务、提高护理人员素养1、由于急诊科护理人员较年轻化，根据急诊科的工作特性，制定针对性的培训计划，要求人人掌握急诊的流程，院前急救，如何接急救电话、掌握急诊科所有的急救仪器使用，同时加强理论方面的学习与考核，通过培训取得了很好的效果。
科学排班，以老带新，每个班次的3个人员都是新老搭配，技术能力强弱搭配，沟通能力强弱搭配，做到班次不固定，弹性合理排班，保证护理小组整体能力优异。
2、根据护理部制定的护理服务细则，组织全体护理人员认真学习，严格执行，护士长带头并加强检查。
要求护士行为规范，包括着装、仪表、用语、行为等符合要求，遵章守纪，认真履行职责，利用每天晨交班时间检查，跟班检查及节假日抽查。
医疗安全不良事件汇总
02
事件原因分析
医疗技术因素
医疗技术水平不足
由于医疗技术的局限性和发展性 ，医疗人员在实施诊疗过程中可 能因技术水平不足而导致不良事 件的发生。
诊疗方案不当
医疗人员为患者制定的诊疗方案 可能存在缺陷或不合理之处，导 致患者遭受不必要的痛苦或损伤 。
医疗管理因素
医疗制度不健全
医疗管理制度的缺陷或不完善可能导 致医疗人员在工作中出现疏漏或失误 。
案例三：院内感染事件
总结词
院内感染事件是指患者在医院接受治疗期间 发生的感染事件。
详细描述
某医院发生了一起院内感染事件，多名新生 儿在接受治疗时出现新生儿肺炎症状。经调 查发现，医院在清洁和消毒工作方面存在疏 忽，导致病菌在医院内传播。
05
总结与展望
当前医疗安全不良事件应对的不足与挑战
医疗安全管理制度不完善
未来医疗安全不良事件预防与处理的展望
建立健全医疗安全管理制度
不断完善相关制度，确保医疗安全管理工作 有章可循、有据可查。
加强医疗人员安全培训
定期开展医疗安全培训，提高医务人员的风 险意识和应对能力。
促进信息共享与沟通
加强医疗机构间的信息交流与合作，共同提 升医疗安全管理水平。
普及患者安全文化
通过多种途径普及患者安全知识，提高患者 的自我保护意识和能力。
医疗安全不良事件汇总
汇报人： 2023-12-26
目录
• 事件概述 • 事件原因分析 • 事件处理与应对措施 • 事件案例分享 • 总结与展望
01
事件概述
事件定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的，导致患者死亡 、疾病、残疾或伤害的意外事件。这些事件可能是由于医疗 操作、药物、设备、感染控制、管理等方面的问题所引起。
医疗安全不良事件汇总
通过推广电子病历，实现病历信息的数字化管理和共享，方便医务人员查阅和跟踪患者病 情，减少因信息不对称导致的医疗差错。
加强信息化培训
定期为医务人员提供信息化培训，提高其信息化素养和技能水平，使其能够更好地利用信 息化手段提高医疗安全管理水平。
建立奖惩机制
设立医疗安全奖励基金
医院应设立医疗安全奖励基金，对积极报告医疗安全不良事件并做出积极贡献的 医务人员进行奖励，激励更多人积极参与医疗安全管理。
加强风险评估
对医疗过程中可能出现的风险进行全面评估，包括诊断、治疗、护理等各个环节。
针对不同风险级别制定相应的防范措施，并定期对措施的有效性进行检查和评估。
加强与患者的沟通，及时了解患者病情和需求，减少因沟通不畅而引起的医疗纠纷 。
优化流程与制度
优化医疗流程，减少医疗差错 和事故的发生。例如，制定严 格的药品管理和使用制度、加 强手术安全措施等。
个性化治疗
结合基因组学、大数据等技术，为患者提供更加个性化的治疗方法 和手段。
全流程管理
从预防、诊断、治疗到康复，实现全流程的医疗安全管理和监控， 降低不良事件的发生率。
THANKS
感谢观看
事件分析与报告
分析内容
对事件进行深入分析，包 括事件的根本原因、过程 分析、后果影响等。
报告撰写
根据分析结果撰写报告， 内容包括事件概述、经过 、原因分析、整改措施等 。
报告提交
将报告提交给相关部门或 领导，以便采取进一步处 理措施。
02
CATALOGUE
事件类型及案例展示
类型一：医疗器械不良事件
类型三：手术不良事件
总结词
手术不良事件是指在手术过程中发生的各类 不良事件，包括操作失误、并发症等。
药物错误事件不良事件鱼骨图
环境因素
护士自身因 素
科室讨ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ汇总
制度培训不到 位
病房条件不足，病房座位 密集，导致出现核对错误
缺乏安全意识，麻痹大意
工作态度不认真，不够细 心
护士超负荷工作，人员 配置不到位
病房内呼叫铃位置密集， 患者按铃随意，容易混淆
液体未按床号摆放正确
未执行操作规程，三查八对不到位
未在输液 瓶上标注床号 未将液体及时摆放到摆液 框内
安全管理及教育要求不 到位
对患者的管理宣教不到位
治疗室内摆液框将两床设在 一个框内
带病上班，存在安全隐患
违反操作规程，未执行身 份识别制度
药物错误事件
警示教育不到位 管理监督力度不够
患者随意更换输液位置。 且未和护士沟通。 就诊人数多，病房拥挤，存 在多人使用一个呼叫器的情 况
患者未很好配合查对工作
护士盲目自信，未核对清 楚
执行医嘱不正确
管理因素
患者因素
护士自身因素
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检查人员无资质、标本丢失或 弄错标本、试剂管理、医疗信 息沟通错误；迟报、漏报、错 报结果等 医嘱、备血、传送及输血不当 引起的不良事件
设备器械使用 设备故障或使用不当导致的不 良事件
医师与家属淡话意见不统一
气管导管滑脱 引流管检查不及时
பைடு நூலகம்
灌肠后出血 患者自行拔除深静脉导管
气管导管滑脱 胃管自行拨除
GEM报告医师签名
如延迟、遗忘、丢失、破损、 未按急需急送、品种规格错误 等
团队
标本送出后无监督 部份病历资料丢失 一性物品医保收费问题
医护沟通方式粗暴
环境卫生差物品放置混乱 医护沟通方式粗暴
层流滤器更换无相应应急保护 措施及准备 制定相应应急流程（范艳黔）
合计
1
包括诊疗记录丢失、未按要求 记录、记录内容失实或涂改、 无资质人员书写记录等
治疗错误
患者、部位、器材、剂量等选 择错误；不认真查对事件
护理不良 导管操作
如摔倒、坠床、误吸、误咽、 未按医嘱执行禁食/禁水、无约 束固定、烧烫伤事件等
静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵 塞、连接错误等
医疗技术检查 输血事件
方法技术错误 遗忘、未治疗、延期、时间或
程序错误、不必要的治疗、灭 菌/消毒错误、体位错误等
抗菌素执行时间滞后 医嘱开具至执行时间滞后 肠內营养开具至执行时间滞后 背制度造成低血糖处理延迟
营养饮食 放射安全 物品运送
其他
如饮食类别错误、未按医嘱用 餐或禁食等
如放射线泄露、放射性物品丢 失、未行防护、误照射等
2012年
描述
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
医护安全 不作为 非预期
包括针刺、锐器刺伤、接触化 疗药、传染病等导致损害的不 良事件； 医疗护理工作中已发现问题， 但未及时处理及汇报，导致的 不良后果加重等事件
非预期重返ICU或延长住院时间
针刺伤2人
1 1
非预期重返1例
知情同意 诊疗计录
如知情告知不准确、未行知情 告知、未告知先签字同意、告 知与书面记录不一致、未行签 字同意等
药物调剂分发 医嘱、处方、给药、调剂等不
良事件
血管活性药配制错误 血管活性药配制错误 口服药物执行错误
医嘱开出时间延迟 医嘱形式不统一
口服药物发放错误（乙肝）、 进修人员去甲肾配制错误
查对制度落实不到位
生长抑素配制错误
信息传递错误
医师、护理、医技判定意见错 误、医嘱错误（口头及书面） 、危急值及其它传递方式错误
输血引发丙肝
GEM3000检测值误差 设备摆放不规范造成设备损坏 呼吸机清洁维护不到位 喉镜灯丢失
脱机造成病人双侧气胸
深静脉导管滑脱
气管导管滑脱
SBT中吸氧管插入过深至双侧
气胸
输液泵进水损坏
输血前末抽输血 前四项，查对制 度不到位
A2床封存病历残 缺 产科转科病历不 完善
盆腔引流管扯脱
A5床气管导管脱 管
医护间信息传递不到位2例 医师间信息传递不到位 护士间信息传递不到位2例 危急值传递不到位
病情变化家属联系错误 科室环境卫生检查护士长未通过 内分泌转科病人血管活性药物交 接不到位、护理对血管活性药基 本知识久缺
1、A6与A7床尿 培养结果医师间 信息传递错误 2、口头医嘱执行 差异 3、电子医嘱传递 滞后（平均4至8 小时）