三甲评审文件盒资料--终稿ppt课件
三级甲等医院评审工作总结PPT
05
附录和致谢
附录：评审详细数据与图表
数据统计表
医疗设备清单
包含医院各个科室的床位数、医生人数、 护士人数、手术量、门诊量等关键指标， 用于评估医院的规模和运营能力。
列出医院所拥有的各类医疗设备，包括影 像诊断设备、手术设备、重症监护设备等 ，以评估医院的诊疗水平和技术能力。
质量与安全指标图
人员结构分析图
医疗行为的规范化。
增强医院竞争力
三级甲等医院评审是对医 院整体实力的一次全面检 阅，通过评审的医院将获 得更高的社会认可度，增
强医院的竞争力。
评审时间和地点
时间
XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。
地点
位于XXX医院的会议室。
评审团队组成
专家团队：由来自全国各地的医学专家、医院管 理专家组成，负责按照评审标准进行专业评估。
通过图表形式展示医院在感染控制、医疗 差错、患者满意度等方面的表现，直观反 映医院的质量与安全管理水平。
对医院的医护人员学历、职称、工作经验 等方面进行统计分析，以评估医院的人才 队伍素质和综合实力。
致谢：感谢参与评审工作的所有人员
评审专家组
感谢各位专家在评审过程中发挥专业优势 ，严谨、客观地进行评估，为医院的持续
医院内部人员：包括医院领导、各科室主任等， 负责配合评审工作，提供必要的资料和信息。
行业代表：来自卫生行政部门、医疗行业协会的 代表，负责指导和监督评审过程。
这次评审工作对于医院来说是一次全面的自我检 查和提升，通过这次评审，医院发现了自身存在 的问题和不足，为今后的改进和提高指明了方向 。
02
评审内容与方法
评审流程和方法
01
02
03
三级医院评审 PPT课件
突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展 医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水 平，感控管理质量体现持续改进。
突出“患者安全”：十大安全目标之一 执行手卫规范，落实医院感染控制的基本要求。 手卫生 依从性 设施设备、快速手消毒用品配备
5
突出“重点部门”检查：ICU、CSSD、手术室、新生 儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门 管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水 平。
职责 （主任 护士长）
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回收登记 转运签字
区域设置 警示标识
医疗废物 暂存地
“五防” 预防儿童
接触
清洁消毒
（墙壁、地 面、运输车、
周转箱）
个人防护 健康查体
日产日清
防渗漏 防鼠 防蝇 防蟑 防盗
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内科病房 ICU 现场
检查
外科病房
追踪检查之 医院感染疾病监测
综合性监测 目标性监测 医院感染暴发 应急处置
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呼吸机相关肺炎 (VAP)
定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的
1 诊断标准
全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据 呼吸机相关肺炎发病率（‰）=
呼吸机相关肺炎例数/所有患者使用呼吸机的总日数*1000
口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽
2
防控措施
控制血糖 做好呼吸机使用管理
年龄
重点人群
疾病
治疗
高危因素
微生物 病人易感性 环境因素 细菌耐药性
患者、医务人员、探视者、陪护者、医 疗器械、医院环境、药物、感染源不明
高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床 、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析 、 癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大 量应用……
医院三甲评审材料PPT
出科人员
入科人员
专家简介及专家门诊时间
姓名 性别 出生年月
业务职称 教学职称 行政职务
医师编号 执业证书：
出
所属科室
诊 科
室
科室获得的荣誉和奖励
附相应材料证书（照片、扫描件）
文件盒二、(医疗技术目录和特殊操作目录)
一、诊疗指南 二、技术规范 三、考核标准
一、诊疗指南 各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时 更新、修订，作为科内业务学习的主要内容。
二、技术规范 主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。
三、考核标准：制定科室住院医师培训、专科技能的培训计 划及考核标准，每季度考核一次。包含三部分内容：
1、临床基本技术考核规范 如：心肺复苏术、体格检查 2、专科操作技术规范考核标准（参照本专业质控要求制 定考核标准） 如：胸外科的胸腔闭式引流术
《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》
目录： 1. 科室医疗质量安全管理工作计划 （工作计划内含有质量安全
管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩。） 2. 医疗核心制度的有关规定 3. 住院患者（手术患者）的病情评估制度（分类） 4. 科室“灾害易损性”分析（穿刺点血肿、术后肝功能损伤…) 5. 本科室质量管理小组：
纸张：A4；双面打印；页边距，上下：2.54 厘米，左右：3.1厘米 。
临床科室材料准备
按照20xx年11月23日医务处通知
特殊医技科室材料准备
感染病科、中医科、康复科、介入科： 1，根据章节条款目录
按照自评等级顺序C、B、A
2，等级医院评审临床科室台账资料目录
麻醉科、疼痛科、临床营养科、药学部、检验科、输血科、医 学影像科、血液净化、其他特殊诊疗科目（脑电图、肌电图、 心电图、呼吸功能检查室、诊断核医学） 根据章节条款目录 按照自评等级顺序C、B、A
三甲评审准备 ppt课件
医院评审准备四大要件
二、组织准备——职责、分工、计划、执行
❖ 医院领导小组：院长、分管院领导、相关职能部门负责人 ❖ 评审办公室：选好主任是关键 ❖ 各工作小组：管理组、医疗组、护理组、药事组等
分管领导和相关职能部门负责人 ❖ 科室领导小组：明确科主任的责任 ❖ 阶段性检查组：医院领导小组组织或请外院专家帮助检查 ❖ 接待小组：与检查分组和有关接待工作相对应，联络员
三甲评审准备
医院评审准备六个节点
五、材料节点 ❖ 原始材料：正式、真实 ❖ 支撑材料：相关、丰富 ❖ 相关数据：客观、明了 ❖ 相关制度：汇编、标注
三甲评审准备
医院评审准备六个节点
六、接待节点 ❖ 态度热情：不过分过度 ❖ 服务周到：不奢侈浪费 ❖ 细心陪检：不疏忽遗漏 ❖ 虚心沟通：不强词争辩
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
一、宣传动员阶段 ❖ 评审工作意义 ❖ 评审工作作用 ❖ 评审工作目标 ❖ 评审工作计划
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
二、培训学习阶段 ❖ 评审项目和内容 ❖ 评审指标和标准 ❖ 相关规章和制度 ❖ 相关理论和技术
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
三、全面实施阶段 ❖ 计划任务分解 ❖ 具体做法要求 ❖ 硬件条件建设 ❖ 软件资料整理 ❖ 完成时间节点
三甲评审准备
❖ 科室人员准备
联络与接送
❖ 整体环境准备
介绍与沟通
❖ 综合安全准备
会务与议程
❖ 汇报材料准备
住宿与餐饮
❖ 检查场所准备
着装与仪表
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
❖ 宣传动员阶段——提高认识和全员参与 ❖ 培训学习阶段——掌握标准和明确任务 ❖ 全面实施阶段——硬件改善和软件整理 ❖ 自查整改阶段——评估分析和补缺补差 ❖ 迎检准备阶段——资料完善和接待安排
医院三甲评审材料PPT
每月医疗质量、医疗安全自查情况记录
➢病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理 用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区 抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、 三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内 是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书 写情况、住院超30天统计… 手术科室： ➢除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、 术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、 围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统 计、非计划内第二次手术、住院超30天统计。
二、学科带头人情况详细介绍，主要内容：
✓ 带头人的教育及履职经历 ✓ 主持课题名称及基金编号 ✓ 近年来发表的学术期刊、著作 ✓ 在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况 ✓ 学科团队介绍 ✓ 学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力 ✓ 近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动
三、人员花名册
出科人员
入科人员
专家简介及专家门诊时间
姓名 性别 出生年月
业务职称 教学职称 行政职务
医师编号 执业证书：
出
所属科室
诊 科
室
科室获得的荣誉和奖励
附相应材料证书（照片、扫描件）
文件盒二、(医疗技术目录和特殊操作目录)
一、诊疗指南 二、技术规范 三、考核标准
一、诊疗指南 各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时 更新、修订，作为科内业务学习的主要内容。
三甲评审培训课件
乙等
丙等
符合要求
——
——
——
≥360 ≥320 ≥280
≥900 ≥800 ≥700
第一部分 前置条件（共3节30条）
依法设置与执业（18条） 公益性责任和行风诚信（5条） 安全管理与重大事件（7条）
评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。 延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
前置条件涉及的法律法规
➢ 《医疗机构管理条例》 ➢ 《医疗机构基本标准(（试行）》 ➢ 《医疗机构依法执业自查管理办法》 ➢ 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》 ➢ 《医疗机构管理条例实施细则》 ➢ 《中华人民共和国执业医师法》 ➢ 《护士条例》 ➢ 《中华人民共和国药品管理法》 ➢ 《医疗器械监督管理条例》
第三部分 现场检查（共28节197条389款标准）
第三部分 现场检查（总分400分，40%权重 ） 1、医院功能与任务（4节10条） 2、临床服务质量与安全管理（共11节123条） 3、医院管理（9节50条） 4、补充条款（4节14条），广东省在《国家标准》的基础上，新增4节14条标准，增设重症医学科、 高压氧舱、康复科、2021年国家十大医疗质量管理安全改进目标现场检查标准。
科室准备材料内容
一、资料盒——医疗技术准入管理
（一）上级和医院下发的相关文件 （二）科室医疗技术临床应用目录 1.医疗新项目、新技术目录 2.限制类技术目录 3.手术分级目录 4.医疗技术临床应用管理（申报、审批、备案、运行表、质量分析） 5.科室持续改进记录 6.主管部门的监管记录、质量检查意见反馈表及相应的整改措施
广东省实施细则框架
第一部分 前置条件
共3节30条
第二部分 监测数据
共5章76节 449条638个指标
三甲评审 PDCA案例 PPT
• 通过采取各项措施，2015年1-6月冠脉介入诊疗
术后迷走反射发生率较去年同期下降，达到年初 目标。
• 因个别患者基础体质情况，迷走反射仍不能完全
避免。
大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问的，可以询问和交流
• 1、全科人员重视并发症预防 加强术前生活指导 • 2、术后注重适当补液 松解穿刺点压迫 • 3、少数患者出现迷走反射程度减轻，无严重不良事件 • 4、因每台手术时间不固定，仍存在患者在导管室空腹
等待手术现象
• 5、术后迷走反射发生较去年同期下降，趋势明显，见
医护人员
患者因素
工作量大 冠脉介入手术集中
包扎过紧 时间过长
易焦虑 紧张
思想不重视
体质较差
认识不足 病情评估不足 容量不足
年龄：高龄
平素睡眠状况差 术前睡眠不足
•痛阈低：对疼痛反应强烈
术后发生迷走 反射影响因素
部分人员未遵守诊疗常规
肥胖病人压迫器过紧 检查考核
力度不足
管理
其他
午间或下午空腹等待手术手术时间不固定，存 在患者
三甲评审 PDCA案例
原因分析-患者因素
1、年龄：高龄
• 2、体质较差，低体重，合并其他疾病 • 3、心功能较差 • 4、性格特质：易焦虑 紧张 • 5、平素睡眠状况差 术前睡眠不足 • 6、术前体液不足 出汗 腹泻 • 7、基础心率、血压低 • 8、痛阈低：对疼痛反应强烈
原因分析-其他因素
三甲评审科室资料(资料盒)上课讲义
三甲评审科室资料(资料盒)三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
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精选ppt
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❖ 3、培训与考核：科室常见疾病的诊断、鉴别诊 断、治疗；科室危重患者警示症状、体征的识别 与处理
❖ 如头痛、胸痛
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❖ 类别： ❖ 1、入科培训与考核：每名医师来科前应进行科
室常见疾病诊治流程培训，危重患者警示症状、 体征的识别培训，并应及时报告上级医师 ❖ 2、出科考核：住院医师、研究生、培训医师、 进修生等
时限要求： 1.原则上为本评审年度内； 2.检查记录、评价报告、效果评估以现有的资料； 3.补以往记录、总结的情形视为不合格； 4.病历、台账、分析统计报表等资料时限为近三
年
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跟踪核实
❖ 以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部 门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力， 工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、 标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或 人员的效能进行评估。
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二、学科带头人情况详细介绍（见参考附表），主要 内容：
✓ 带头人的教育及履职经历 ✓ 主持课题名称及基金编号 ✓ 近年来发表的学术期刊、著作 ✓ 在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况 ✓ 学科团队介绍 ✓ 学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力 ✓ 近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议
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查阅资料
主要类别：规章制度、方案、实施办法、职 责、计划、总结、评估报告、证照等
核查要求：1.标准所要求的相关类别； 2.现场核查所需要提供的； 3.各类别之间有关联性的；
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主要关注点： 1.可行性(回答：有没有、行不行、实不实） 2. 统一性（回答：如何做） 3.连续性（回答：如何持续改进）
组长（第一责任 人）：科主任
副组长：科室副主任 （未设置科室副主任 的科室由科室主任指
定人员担任）
组员
病历质量控制和 单病种、临床路
径实施管理
核心制度 落实
院感管理
合理检查、合 理诊疗、 合理
用药
出入院、门诊 资料统统计 （医疗类）
人员姓名 人员姓名 人员姓名 人员姓名 人员姓名
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如何准备？
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文件盒三(医疗技术目录和特殊操作目录)
一、诊疗指南 二、技术规范 三、考核标准 四、违规登记本
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一、诊疗指南
各科室选择 至少十个常见病 种制作指南，制 作成册， 及 时 更 新、修订，作为 科内业务学习的 主要内容。
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二、技术规范
主要体现本科 室常用、开展广 泛的技术、操作 。
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结果判断的方法
❖ 评价三个环节：是系统过错还是个人责任；是制 度规范问题还是执行不力；是经常可能发现还是 偶尔发生。
❖ 围绕三个层面：是否属标准要求的内容；是否构 成对结果的影响；医院能否预防类似事件再次发 生。
❖ 回答三个问题：当这个原因不存在时，问题还会 发生吗?当这个原因被纠正或排除，问题还会因为 相同因素再次发生吗？当原因纠正或排除以后， 还会导致类似事件发生吗？如果答案为“否”， 则为不符合标准。
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医院等级评审医疗资料准备
南华大学附属第一医院 ❖ 采取系统科学评价方法 ❖ 真正体现以病人为中心 ❖ 强调职能部门的重要作用 ❖ 强调改进工作的过程痕迹 ❖ 强调合作与协同的重要性 ❖ 强调工作的持续改进
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评审的着眼点
❖ 提供服务的质量、水平与适宜程度； ❖ 功能定位、执行力与风险防范能力； ❖ 医院管理能力与水平及在区域的位置。
一线 （职称） （姓名）
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四、人员花名册（见参考附表）
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文件盒二（科室设施设备清单）
一、设施设备清单（见参考附表，及时更新） （设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号
、功能等）
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文件盒二（设施设备清单）
二、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数科 室由护理部专人管理，按统一格式登记）
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三、考核标准：制定科室住院医师培训、进修医师培训、全 科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培 训计划及考核标准。包含三部分内容：
1、临床基本技术考核规范 如：心肺复苏术、四大常规穿刺术
2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进 行制作） 如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术 麻醉科的中心静脉穿刺术
或活动
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三、人员梯队结构 及时更新名单
三线 （职称） （姓名）
二线 （专业方向）
（职称） （姓名）
总住院 （职称） （姓名）
二线 （专业方向）
（职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
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一线 （职称） （姓名）
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结果评判的原则
❖ 医院管理的系统性、反应的及时性、问题解决的有 效性、总体发展的协调性
❖ 医院管理信息整合、应急与决策支持能力 ❖ 常态自身管理科学性、实效性及可预见性
❖ 医院应对评审是否运动式、突击式，有无弄虚作假 ❖ 医疗质量、安全管理能否达到医疗风险降到最低的
目标 ❖ 医院健康可持续发展的可能性
▪ 每个人 ▪ 每个流程 ▪ 每个项目 ▪ 每件事情 ▪ 每个操作
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文件盒一（人员技术档案）
一、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进 人员及时更新），内容包括：
✓ 毕业证 ✓ 学位证 ✓ 医师资格证 ✓ 教师资格证 ✓ 执业医师资格证
✓ 医疗及教学系列的技术职 称证书（初、中、高级）
✓ 身份证复印件 ✓ 各类获奖证书 ✓ 教育和培训等相关资料
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四、违规登记本 1、登记范畴：科室在日常医疗工作中，
对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登 记。
2、登记内容： ✓违规事件发生经过 ✓分析发生原因及补救措施 ✓科室处罚情况及整改意见 ✓持续改进效果评定
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文件盒四(医疗质量安全管理)
一、科室医疗质量 安全与管理小组 成员名单，框架 及分工
1、医务部已经根据评审需要制定了相应的框架及表格，科室 必须安排专人负责，根据要求安排具体工作
2、注意应体现科室自身的工作特点，在尽量参考全院模板的 前提下，制订科室自己的质量与安全培训计划