昆明医学院麻醉学专业教案
课题全身麻醉期间严重并发症的防治教材《临床麻醉学》
昆明医学院麻醉学专业教案麻醉学专业2006年8月日第十四章全身麻醉期间严重并发症的防治第一节呼吸道梗阻各种原因引起的呼吸道梗阻或呼吸道高反应性通气障碍，若处理不及时和不当，可引起不同程度的高二氧化碳血症和低氧血症，严重者可造成病人死亡。
麻醉期间呼吸道梗阻多为急性，按发生部位：上呼吸道及下呼吸道梗阻，按梗阻程度：完全性和部分性梗阻。
麻醉中导致呼吸道梗阻的原因梗阻部位梗阻原因麻醉设备呼吸环路活瓣故障，螺纹管扭曲气管导管外源性压迫（手术操作，扭曲）腔内梗阻（血液，分泌物）套囊充气过度或变形堵塞管口病人咽腔软组织（创伤或感染导致的水肿，瘢痕挛缩）喉喉痉挛舌后坠喉返神经损伤咽喉壁脓肿水肿（药物过敏，感染）肿瘤气管气管支气管炎气胸肿瘤外科操作呼吸道梗阻的原因：机械性、功能性。
舌后坠、分泌物阻塞等均属机械性梗阻；喉痉挛或支气管痉挛则属功能性梗阻。
气管导管气管导管是全麻中引起气道梗阻最常见的部位。
可发生导管扭曲、受压，导管插入过深误入一侧支气管，过浅术中脱出声门，导管被大量粘痰或大咯血阻塞等情况。
舌后坠麻醉期间最常见的上呼吸道梗阻原因是舌后坠。
全身麻醉下下颌松弛，使舌根后坠而堵塞咽喉通道，造成上呼吸道完全梗阻，或可听到鼾声（打呼噜），即不全梗阻。
喉痉挛喉头肌肉痉挛使声门关闭而引起上呼吸道功能性梗阻。
原因：硫喷妥钠麻醉、缺氧及二氧化碳蓄积可使咽喉部应激性增高；浅麻醉下对咽喉部的直接刺激或吸入乙醚浓度突然增高、分泌物和手术操作刺激甚至远隔部位的刺激（如直肠-喉反射）均可能诱发喉痉挛。
表现：轻、中度喉痉挛使真声带或假声带呼吸时收缩，造成吸气时鸡鸣声、发绀。
严重喉痉挛时，不但声带和假声带关闭，且杓状会厌襞完全内收形成完全性气道梗阻。
治疗与抢救：立即停止刺激，加压给氧；此时病人处于十分危险的境地，应立即给予琥珀胆碱或静脉麻醉药静注，紧急情况下可用粗针头经环甲膜穿刺充氧，或行紧急气管切开。
呕吐和反流呕吐是由于呕吐中枢兴奋，通过神经肌肉的协同作用迫使胃内容物排出。
昆明医学院麻醉学专业教案
昆明医学院麻醉学专业教案麻醉学专业20XX年8月日老年病人麻醉（Anesthesia for the Elderly）据文献记载，在所有手术中约有20%的病人年龄在60岁以上，而且60岁以上的病人中有50%在死亡前经历过一次手术。
为了提高老年病人麻醉手术安全，麻醉科医生应熟悉衰老过程中的各种生理改变，清楚术前存在的麻醉手术危险因素，评价机体的各重要系统笔器官的储备和应激能力，以及了解随增龄所致的药效学和药代学改变等。
一、衰老的生理改变（一）心血管储备功能不足随着年龄增中生命功能呈进行性退化，70岁时心脏指数约下降30%。
可能由于心肌弹性张力降低或继发于老化所致的外周血管阻力增加，有些病人伴有左心室肥大，使心血管储备功能降低。
（二）肺功能减退70~80岁的老人肺活量减少40%，最大通气量减少60%。
约从40岁开始，呼吸肌尤其是肋间肌逐渐失去弹性使胸壁顺应性降低，而且肺的弹性回缩力也下降，使肺活量每年减少20ml，而功能性残气量和闭合容量相应增加，最终导致肺底部的小气道趋于关闭，使关闭容量超过FRC。
在这种情况下，吸入气体优先进入肺尖而不是肺底，造成通气/ 血流灌注比例不相匹配，产生老年性“低氧血症”。
PaO2每增长10岁下降4mmHg。
（三）肾功能降低老化的过程也表现在肾脏功能变化，包括肾血流量减少，肾小球滤过率和肾浓缩能力降低。
这时部分或全部依靠肾脏排出体外的麻醉药和其他一些药物如肌松药等，将使这些药物药效增强，清除时间延长，药物作用时间延长。
（四）肝功能下降老年人肝血流量可减少40~50%，而且随年龄增长，肝脏微粒体酶系统可因肝脏疾病或药物治疗的影响而受损害，可使麻醉过程中所用药物的生物转化减慢，作用持续时间延长。
（五）基础代谢率与体温调节的改变30岁以后基础代谢率每年递减约1%。
因此，老年人对麻醉药的代谢与排泄均缓慢。
代谢率降低容易产生术中体温过低，尤其是大手术。
术中热量过度丧失使基础代谢进一步减慢，产热量减少。
昆明医学院麻醉学专业教案 课程名称：临床麻醉学 课题：妇产科手术的
昆明医学院麻醉学专业教案麻醉学专业2006年8月日第一节妇科手术的麻醉一、妇科手术麻醉的特点1、盆腔深部和阴道手术的操作要求麻醉有充分的镇痛和肌肉松弛。
2、注意特殊体位对呼吸和血流动力学的影响（如头低位，截石位）。
3、预防周围神经和肌肉长时间压迫性损伤及深静脉血栓的发生。
4、以中老年为多，常并存有高血压，冠心病，糖尿病，慢性阻塞性肺病或继发贫血，低蛋白血症，电解质紊乱等情况，麻醉前应予以治疗和纠正。
5、多属于择期手术，麻醉手术前应做好充分的准备。
二、麻醉选择可选用连续硬膜外阻滞和腰麻—硬膜外联合阻滞或全身麻醉。
硬膜外阻滞有一点穿刺法（多选择L2～3）和两点穿刺法（多选T12～L l和L3～4）。
经腹手术要求麻醉平面上界应达到T6。
全子宫切除术或经阴道实施手术时要求阻滞全部骶丛神经。
对椎管内阻滞有禁忌者，可选择全身麻醉。
三、常见妇科手术的麻醉（一）子宫及附件切除术1、多为中老年人，可能伴有循环及呼吸系统疾病、糖尿病及慢性贫血。
2、应重视麻醉前处理和准备工作。
血红蛋白达80g／L以上方可施行择期麻醉。
3、一般首选连续硬膜外阻滞或腰—硬联合阻滞。
4、宫颈癌根治术由于手术范围大，创伤及出渗血较多，时间较长，应选用全身麻醉。
（二）巨大卵巢肿瘤切除术1、麻醉的难易度与肿瘤大小有直接关系。
巨大肿瘤可引起膈肌上升，呼吸运动和肺通气功能受限，麻醉前应常规检查肺功能及动脉血气分析。
巨大肿瘤可能压迫下腔静脉及腹主动脉，导致下肢静脉回流障碍，回心血量减少，发生下肢浮肿和血压下降及心脏后负荷增加。
巨大肿瘤压迫胃肠道，可使病人营养不良，消瘦虚弱，或继发贫血，低蛋白血症和水电解质紊乱，麻醉前应予以调整纠正。
2、麻醉方法与药物的选择应依心肺功能代偿情况全面权衡。
在脐以下中等大小肿瘤，多选用连续硬膜外阻滞。
3、术中检查、放囊液及搬动肿瘤等操作时，应严密检测血流动力学变化，搬出肿瘤后应立即行腹部加压，以防因腹内压骤降引起内脏血管扩张而出现严重低血压。
昆医大《临床麻醉学》见习大纲
《临床麻醉学》见习大纲临床麻醉学是麻醉学主要的一门学科，麻醉本科生通过见习加深课堂学习内容的印象，为今后进入临床打好坚实的基础。
一、实验课名称临床麻醉学（Clinical Anesthesiology）二、适用专业临床麻醉学专业三、采用教材及参考书主编：徐启明、李文硕，《临床麻醉学》出版社：人民卫生出版社出版年份：2000年6月第1版2005年11月第2版第5次印刷四、学时学分临床麻醉本科见习课总学时46学时临床本科见习课总学时4学时五、实验项目名称和学时分配六、见习内容与目标要求1.熟悉进入手术室的要求，掌握无菌操作的概念，每一手术室见习学生不得超过3-4人，入室态度端正、严肃、衣帽整齐。
2.采取边看边讲解的方式，并提问让学生回答以加深印象，了解学生课堂学习掌握的情况。
3.了解麻醉前检诊（访视）的基本内容。
4.根据每一个具体病例掌握麻醉前病情分类方法（ASA分级）。
5.理解麻醉前技术准备的目的。
6.掌握麻醉前用药的目的，熟悉常用的麻醉前用药以及各种麻醉前用药法和注意事项。
7.了解麻醉设备检查的内容。
8.了解入手术室后的复核准备内容（姓名、拟施手术、禁食情况、麻醉前用药、血型）9.了解麻醉期间病人监测的项目（心电图、血压、脉搏氧饱和度、体温、尿量、中心静脉压、呼气末二氧化碳分压）及意义。
10. 了解常用液体的种类。
了解术前病人体液改变与输液，掌握麻醉手术期间病人体液改变与输液的种类及速度。
11. 了解麻醉手术期间输血的适应症、不良反应及其预防和处理。
12. 熟悉插管前检查和评估的基本内容，了解气管用具及其准备。
13. 熟悉气管内插管的适应症及优点。
熟悉经口明视插管法和经鼻盲探插管法基本步骤。
14. 了解支气管内插管的适应症及优缺点。
了解单侧支气管内插管及双腔导管插管。
15. 掌握气管导管拔管的指征，熟悉气管内拔管的并发症及其防治。
16. 熟悉气管插管即时的并发症及其防治。
了解留置气管内导管期间的并发症及其防治。
药物依赖与戒断_昆明医学院
医学院麻醉学专业教案2006年8月日第三十七章药物依赖与戒断第一节基本概念概念：药物耐受性（Drug tolerance ）：WHO专家委员会的定义，是指长时间使用某种药物后，药物的效应逐渐减弱以至消失；或是如果要获得同样的效应，需不断增加药物的剂量。
药物依赖性（drug dependence）：指药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，它表现出一种强迫要连续或定期使用该药行为和其他反应。
可伴有或不伴有耐受性；同一人可以对一种以上药物产生依赖。
药物依赖性分类：躯体依赖性(physical dependence)：指反复使用具有依赖性潜能药物所造成的一种适应状态，一旦停药，将发生一系列生理功能紊乱即戒断综合征(withdrawal syndrome)。
戒断综合征：是指突然停止或减量使用依赖性药物，或使用依赖性药物的拮抗剂后引起的一系列心理生理功能紊乱的临床症状和体征。
精神依赖性(psychological dependence)：指使人产生一种对药物欣快感的渴求，这种精神上不能抑制的强烈欲望驱使滥用者周期性或连续性地用药。
精神依赖与身体依赖的主要不同点是前者在停药后不出现严重的戒断症状。
一般先产生精神依赖后产生躯体依赖，躯体依赖一旦产生，会使精神依赖更为加重。
强化效应是指药物或其他刺激引起个体强制行为。
引起强化效应的药物或刺激因子称为强化因子。
正性强化效应（positive reinforcement effect）又称奖赏效应（reward）：是指能引起欣快或精神愉悦舒适的感受，促使人或动物主动觅药（或寻求刺激）行为的强化效应。
它是精神依赖的基础。
负性强化效应（negative reinforcement effect）又称厌恶（aversion）：是指能引起精神不快或身体不适（如戒断症状），促使人或动物为避免这种不适而采取被动觅药（或寻求刺激）行为的强化效应。
它是身体依赖的基础，促使药物滥用。
医科大学 临床医学专业麻醉学课程教案
医科大学临床医学专业麻醉学课程教案第一章：麻醉学概述1.1 麻醉学的定义和发展历程1.2 麻醉学的专业组织和学术交流1.3 麻醉学在临床医学中的重要性1.4 麻醉学专业的就业前景和研究方向第二章：麻醉药物2.1 麻醉药物的分类及作用机制2.2 常用麻醉药物的选用及副作用2.3 麻醉药物的剂量计算和监测2.4 麻醉药物的并发症及处理方法第三章：麻醉设备和技术3.1 麻醉机的结构和原理3.2 常用麻醉设备的操作和使用方法3.3 气管插管和呼吸机的基本操作3.4 麻醉监测设备的功能和应用第四章：临床麻醉4.1 麻醉前评估和准备工作4.2 全身麻醉、局部麻醉和椎管内麻醉的适应症及操作方法4.3 特殊手术的麻醉处理和管理4.4 麻醉复苏和术后疼痛管理第五章：麻醉并发症及急救5.1 麻醉并发症的分类和发生原因5.2 常见麻醉并发症的预防和处理5.3 麻醉急症的处理原则和方法5.4 急救药物和设备的使用及培训要求第六章：疼痛诊疗学6.1 疼痛的分类和评估方法6.2 疼痛诊疗的原则和常用方法6.3 疼痛药物的分类和选用6.4 疼痛诊疗的伦理和法律问题第七章：危重病医学7.1 危重病的定义和诊断标准7.2 危重病患者的生理变化和监测7.3 危重病患者的治疗原则和药物选用7.4 麻醉在危重病治疗中的作用和策略第八章：麻醉护理8.1 麻醉护士的角色和职责8.2 麻醉护理的工作流程和规范8.3 麻醉患者的护理要点和并发症管理8.4 麻醉护理的教育和培训要求第九章：小儿麻醉9.1 小儿麻醉的特点和挑战9.2 小儿麻醉的准备和评估9.3 小儿麻醉药物的选用和剂量调整9.4 小儿麻醉的并发症及处理第十章：麻醉研究与实验方法10.1 麻醉研究的意义和现状10.2 麻醉实验动物模型和实验技术10.3 麻醉相关研究的伦理问题10.4 麻醉研究成果的应用和推广第十一章：围手术期医学11.1 围手术期的定义和管理原则11.2 手术前评估和准备11.3 手术中和手术后的管理11.4 围手术期并发症的预防和处理第十二章：神经阻滞和疼痛治疗12.1 神经阻滞的原理和常用技术12.2 神经阻滞在临床中的应用12.3 疼痛治疗的策略和方法12.4 神经阻滞和疼痛治疗的并发症及处理第十三章：局部麻醉和椎管内麻醉13.1 局部麻醉的原理和应用13.2 椎管内麻醉的分类和技术13.3 局部麻醉和椎管内麻醉的并发症及处理13.4 局部麻醉和椎管内麻醉的临床应用和管理第十四章：心脏麻醉和血管麻醉14.1 心脏麻醉的解剖和生理基础14.2 心脏麻醉的药物和机械支持14.3 血管麻醉的原理和技术14.4 心脏麻醉和血管麻醉的并发症及处理第十五章：麻醉与伦理和法律15.1 麻醉中的伦理问题及其处理15.2 麻醉相关的法律条款和医疗纠纷15.3 患者知情同意和隐私保护15.4 麻醉与法律案例分析重点和难点解析本文档为医科大学临床医学专业麻醉学课程教案，共包含十五个章节。
昆明医学院麻醉学专业教案 课程名称：临床麻醉学 课题：妇产科手术的
昆明医学院麻醉学专业教案麻醉学专业2006年8月日第一节妇科手术的麻醉一、妇科手术麻醉的特点1、盆腔深部和阴道手术的操作要求麻醉有充分的镇痛和肌肉松弛。
2、注意特殊体位对呼吸和血流动力学的影响（如头低位，截石位）。
3、预防周围神经和肌肉长时间压迫性损伤及深静脉血栓的发生。
4、以中老年为多，常并存有高血压，冠心病，糖尿病，慢性阻塞性肺病或继发贫血，低蛋白血症，电解质紊乱等情况，麻醉前应予以治疗和纠正。
5、多属于择期手术，麻醉手术前应做好充分的准备。
二、麻醉选择可选用连续硬膜外阻滞和腰麻—硬膜外联合阻滞或全身麻醉。
硬膜外阻滞有一点穿刺法（多选择L2～3）和两点穿刺法（多选T12～L l和L3～4）。
经腹手术要求麻醉平面上界应达到T6。
全子宫切除术或经阴道实施手术时要求阻滞全部骶丛神经。
对椎管内阻滞有禁忌者，可选择全身麻醉。
三、常见妇科手术的麻醉（一）子宫及附件切除术1、多为中老年人，可能伴有循环及呼吸系统疾病、糖尿病及慢性贫血。
2、应重视麻醉前处理和准备工作。
血红蛋白达80g／L以上方可施行择期麻醉。
3、一般首选连续硬膜外阻滞或腰—硬联合阻滞。
4、宫颈癌根治术由于手术范围大，创伤及出渗血较多，时间较长，应选用全身麻醉。
（二）巨大卵巢肿瘤切除术1、麻醉的难易度与肿瘤大小有直接关系。
巨大肿瘤可引起膈肌上升，呼吸运动和肺通气功能受限，麻醉前应常规检查肺功能及动脉血气分析。
巨大肿瘤可能压迫下腔静脉及腹主动脉，导致下肢静脉回流障碍，回心血量减少，发生下肢浮肿和血压下降及心脏后负荷增加。
巨大肿瘤压迫胃肠道，可使病人营养不良，消瘦虚弱，或继发贫血，低蛋白血症和水电解质紊乱，麻醉前应予以调整纠正。
2、麻醉方法与药物的选择应依心肺功能代偿情况全面权衡。
在脐以下中等大小肿瘤，多选用连续硬膜外阻滞。
3、术中检查、放囊液及搬动肿瘤等操作时，应严密检测血流动力学变化，搬出肿瘤后应立即行腹部加压，以防因腹内压骤降引起内脏血管扩张而出现严重低血压。
《临床麻醉学》教案
《临床麻醉学》教案第一章：麻醉前评估与准备1.1 教学目标了解麻醉前评估的重要性，掌握患者一般情况及特殊病史的询问方法，熟悉麻醉前检查及准备。
1.2 教学内容1.2.1 麻醉前评估的意义及目的1.2.2 患者一般情况及特殊病史的询问1.2.3 麻醉前检查的项目及重要性1.2.4 麻醉前的准备工作1.3 教学方法采用讲授、讨论、案例分析相结合的方式进行教学。
1.4 教学评估通过课堂提问、小组讨论及案例分析，评估学生对麻醉前评估与准备的理解和应用能力。
第二章：局部麻醉2.1 教学目标掌握局部麻醉的原理、方法及应用，了解常见局部麻醉药物的特点及不良反应。
2.2 教学内容2.2.1 局部麻醉的原理及分类2.2.2 常用局部麻醉方法及操作技巧2.2.3 局部麻醉药物的选择及用法2.2.4 局部麻醉的不良反应及处理2.3 教学方法采用讲授、示范、实践操作相结合的方式进行教学。
2.4 教学评估通过实践操作、课堂提问及案例分析，评估学生对局部麻醉的理解和应用能力。
第三章：全身麻醉3.1 教学目标熟悉全身麻醉的原理、方法及管理，掌握常见全身麻醉药物的特点及不良反应。
3.2 教学内容3.2.1 全身麻醉的原理及分类3.2.2 常用全身麻醉方法及操作技巧3.2.3 全身麻醉药物的选择及用法3.2.4 全身麻醉的管理及注意事项3.3 教学方法采用讲授、示范、实践操作相结合的方式进行教学。
3.4 教学评估通过实践操作、课堂提问及案例分析，评估学生对全身麻醉的理解和应用能力。
第四章：椎管内麻醉4.1 教学目标掌握椎管内麻醉的原理、方法及应用，了解常见椎管内麻醉药物的特点及不良反应。
4.2 教学内容4.2.1 椎管内麻醉的原理及分类4.2.2 常用椎管内麻醉方法及操作技巧4.2.3 椎管内麻醉药物的选择及用法4.2.4 椎管内麻醉的不良反应及处理4.3 教学方法采用讲授、示范、实践操作相结合的方式进行教学。
4.4 教学评估通过实践操作、课堂提问及案例分析，评估学生对椎管内麻醉的理解和应用能力。
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昆明医学院麻醉学专业教案课程名称：临床麻醉学课题：椎管内麻醉教材：《临床麻醉学》章节：第十章年级：麻醉学专业2003级本科教学课型：理论课教学课时（学时）：6 上课时间（分钟）：240教学方法：（讲授式启发式问题式）课堂教学教具：多媒体教师：教授，杜斌副教授，讲师，助教教学目的：1、熟悉蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞的作用机理；掌握其对机体生理的影响；2、熟悉蛛网膜下腔阻滞的分类、操作方法、注意事项和麻醉管理；3、掌握蛛网膜下腔阻滞平面的调节的因素、适应症和禁忌症，意外和并发症及其防治；4、熟悉硬脊膜外腔阻滞的分类、操作方法和注意事项、平面调节、麻醉管理；5、熟悉确定硬脊膜外隙的方法、硬脊膜外腔阻滞的适应症和禁忌症，掌握硬膜外阻滞的常见并发症及其防治；6、熟悉小儿硬膜外阻滞和骶管阻滞的方法及注意事项。
教学重点及难点：1、了解蛛网膜下腔阻滞对生理功能的影响2、掌握蛛网膜下腔阻滞的适应证，禁忌证，注意事项，麻醉操作方法，术中麻醉管理，平面调节控制，麻醉意外及并发症的防治。
3、熟悉蛛网膜下腔阻滞的常见的并发症防治。
4、了解硬膜外腔阻滞对机体循环，呼吸的影响。
5、掌握硬膜外腔阻滞适应证、禁忌证、注意事项、操作方法、穿刺术定位、平面调节，确定硬膜外腔方法，置管方法，给药方法，麻醉中管理。
6、掌握硬膜外腔阻滞主要并发症的防治。
教学进程及用时：课堂交流（5分钟）思考题：椎管内麻醉根据注药的不同，可分为几种阻滞方法？麻醉平面怎样划分？蛛网膜下腔阻滞的麻醉管理？蛛网膜下腔阻滞的术后并发症？硬膜外阻滞作用机制及生理影响有哪些？硬膜外阻滞的适应证、禁忌证？判定硬膜外腔（间隙）有哪些方法？硬膜外的术中管理。
硬膜外腔阻滞的并发症有哪些？全脊麻的原因，临床表现，处理原则及预防。
辅助教材：现代麻醉学Anesthesia Ronald备注麻醉学专业2006年8月日一、概述1）概念2）椎管内麻醉根据注药部位不同分类a)蛛网膜下腔阻滞b)硬膜外腔阻滞c)骶管阻滞3）椎管的解剖第一节蛛网膜下腔阻滞一、概述1、概念2、麻醉分类a.轻比重b.等比重c.重比重3、麻醉平面（范围）的分类a.高位腰麻b.低位腰麻c.鞍麻腰麻d.单侧腰麻二、蛛网膜下腔阻滞的机制及其对生理的影响（一）脑脊液的生理（二）蛛网膜下腔阻滞的作用1、直接作用①作用部位②阻滞顺序③阻滞平面差别④局麻药的临界浓度2、间接作用（全身影响）①循环系统的影响a.血压b.心率c.心排出量d.心脏功能e.冠状动脉血流量②呼吸系统的影响③胃肠道影响及其他三、蛛网膜下腔阻滞的临床应用（一）适应证（二）禁忌证（三）麻醉前准备和麻醉前用药1、术前访视病人2、术前用药（四）常用局部麻醉药1、利多卡因（Lidocaine）2、普鲁卡因（Procaine）3、丁卡因（tetracaine）4、布比卡因（bupivacaine）a.各种局麻药配制浓度b.使用以上局麻药的注意问题（五）蛛网膜下腔穿刺术1、体位①侧卧位②坐位2、穿刺部位及消毒范围3、穿刺方法①直入穿刺法②侧入穿刺法（六）阻滞平面的调节（注意问题，影响扩散因素）1、穿刺部位（节段选择）2、体位和麻醉药比重3、注药速度4、穿刺针斜口方向5、脑脊液压力和病人年龄及病情（七）麻醉中管理1、麻醉平面的调节（管理）2、循环稳定①血压下降②心率缓慢3、呼吸管理（呼吸抑制）4、胃肠反应：恶心、呕吐诱因①血压骤降②迷走神经功能亢进③手术牵拉四、蛛网膜下腔阻滞的并发症（一）头痛1、原因2、症状与体征3、预防及处理（二）尿潴留自学（三）神经并发症第二节硬脊膜外阻滞一、概述1、概念2、硬脊膜外阻滞方法有：（1）单次法；（2）连续法3、根据硬脊膜外腔阻滞部位不同可分：（1）高位硬膜外阻滞（C6-T6）（2）中位硬膜外阻滞（T6-T12）（3）低位硬膜外阻滞（下肢、盆腔）（4）骶管阻滞（肛门、会阴）二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响（一）局麻药作用部位1、部位——目前多数人认为，脊神经的阻滞与下列三种方式有关：（1）椎旁阻滞（2）经根蛛网膜绒毛阻滞（3）麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下腔产生“延迟”的脊麻2、神经作用顺序交感神经——感觉神经——运动神经（二）局麻药在硬膜外腔的扩散1、局麻药的容量和浓度（1）容量是决定硬膜外腔阻滞范围（广度）（2）浓度决定硬膜外腔阻滞深度（3）阻滞的质量是局麻药容量与浓度的乘积，而在同年龄组，每一节段所需局麻药绝对量几乎相等。
2、局麻药注射的速度（1）过快，可获得较宽阻滞平面。
（2）增加血管对局麻药吸收量，病人有眩晕不适，速度以 ml/s为好。
3、体位一般无明显影响，在特殊体位下，如头低位，侧位时，可促使药物按重力方向扩散。
4、身高：一般用药量并无此差异。
5、年龄（1）年龄增加，局麻药用量减少（2）婴幼儿局麻药用量按公斤体重计算。
6、脱水、休克及恶病质病人：阻滞神经节段所需药量均所减少。
（三）硬膜外间隙的压力1、硬膜外间隙呈负压2、颈、胸段压力最高3、腰段次之4、骶管不出现负压（四）硬膜外阻滞的影响1、对中枢神经系统的影响（1）注药过快，一过性脑压升高，短暂头晕（2）局麻为逾量进入循环而引起惊厥（3）连续硬膜外阻滞在一较长时间内累积吸收比超量骤然进入循环易为病人耐受。
2、对心血管系统影响硬膜外阻滞对心血管系统影响的三大因素（1）神经性因素（2）药物性因素（3）局部因素3、对呼吸系统影响（1）阻滞平面愈高影响愈大（2）局麻药浓度愈大，可引起通气功能下降（3）老年、体弱、久病、过度肥胖病人阻滞平面过高，在通气储备不足下，可引起呼吸抑制。
（4）术中辅助用药，手术牵拉，加重硬膜外阻滞对呼吸功能影响。
三、硬膜外阻滞的临床应用（一）适应证与禁忌证（二）麻醉前访视和麻醉前用药1、麻醉前访视（1）了解病情及手术要求（2）决定穿刺部位，选择局麻药及浓度（3）有否禁忌证（4）各种化验检查2、麻醉前用药：镇静药——鲁米钠、安定抗胆碱——阿托品、东莨菪碱3、急救药品、用具准备：（三）常用局部麻醉药1、利多卡因2、丁卡因3、布比卡因4、罗哌卡因（四）应用局麻药的注意事项1、局麻药中加用肾上腺素：2、局麻药浓度的选择：3、复合用药：4、注药方法：（1）注射试验剂量；（2）注射首量；（3）追加量（五）硬膜外间隙穿刺术：1、体位：（1）侧卧位；（2）坐位2、穿刺点的选择选择手术中央或低1-2棘突间隙，确定各棘突的位置（1）颈7棘突（2）两侧肩胛冈连线T3棘突（3）两肩胛角连线T7棘突（4）两侧髂嵴连线L4或L3-4棘突3、穿刺术（1）直入法（2）侧入法4、硬膜外间隙的确定（1）黄韧带突破感，阻力突然消失（2）负压现象（3）回抽无脑脊液（六）连续硬膜外阻滞置管方法1、首先确定置管方向（头或足）2、导管置入的长度，以3-5cm为宜，过长易引起扭拆、盘旋或穿出椎间孔，麻醉效果不满意。
3、置管步骤4、置管注意事项（七）硬膜外阻滞平面调节1、最重要是穿刺点（部位）选择：选择不当直接麻醉效果不满意或失败2、导管的位置和方向。
3、药物容量和注药速度。
4、体位5、病人情况a、婴幼儿和老年人，硬膜外腔窄小，骨质闭锁，药物容量应减少，反之，用药量过大，会出现广泛阻滞。
b、全身情况差，脱水，休克，容量不足，腹内压增高等病人，用药量格外慎重。
（八）硬膜外阻滞失败（三种情况）1、阻滞范围达不到手术要求。
a、穿刺点离手术部位太远b、多次反复硬膜外阻滞，粘连，扩散受阻。
2、阻滞不全a、局麻药的浓度和容量不足b、硬膜外导管脱出椎间孔，阻滞范围局限3、完全无效a、导管脱出，或误入静脉b、导管扭拆或被血块堵塞，推药受阻4、硬膜外穿刺失败原因有a、病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖b、误入椎旁组织未被发现c、术者操作技术失误（破硬膜）5、遇下列情况应放弃硬膜外阻滞a、反复多次穿破硬脊膜b、穿刺或置管误伤血管致大量出血，或误伤脊髓神经时。
c、导管被割断，残留于硬膜外腔时。
（九）硬膜外阻滞术中的管理麻醉平面硬膜外注药在20分钟内阻滞平面扩大，麻醉趋于完善，除感觉神经被阻滞外，运动及植物神经同样阻滞，由此引起一系列生理干扰，最常见为：1、血压下降a、阻滞平面宽广，特别颈胸段阻滞→内脏大小神经麻痹→导致腹内血管扩张→回心血量减少，血压下降。
b、副交感神经功能相对亢进，出现脉缓。
c、血容量不足、酸中毒和水电解质紊乱病人，麻药耐量小，血压波动大，必须在注药前予以适当纠正。
2、呼吸抑制呼吸抑制常发生在高平面阻滞时，应采用小剂量低浓度麻醉液，防止发生明显呼吸抑制3、恶心呕吐硬膜外麻醉时不能有效克服内脏牵拉反射，所出现不同程度的恶心、呕吐、胸闷不适，可给予强化药加以控制。
四、硬脊膜外阻滞的并发症（一）穿破硬膜1、原因a、操作因素：(1)解剖不熟悉，进针过猛（2）用具不适合b、病人因素：（1）反复多次做阻滞（2）脊柱畸形病变（3）老年韧带钙化，用力过大（4）先天性硬膜菲薄（5）小儿，精神症状病人不合作2、处理、预防（1）严格掌握穿刺技术，熟悉解剖（2）严格检查用具，掌握好硬膜外指征（3）穿破硬膜应放弃硬膜外阻滞（二）全脊麻是硬膜外阻滞时所发生的最严重的并发症。
原因：穿刺针或导管误入蛛网膜下腔未能及时发现，将超过脊麻倍量的局麻药注入蛛网膜下腔，发生全部脊神经甚至颅神经都可被阻滞。
临床表现：全部脊神经支配区域无痛感，低血压，意识丧失，呼吸抑制或停止，心跳减弱或停跳，体征多发生在首量药后3-5分钟内。
处理原则：（1）当即心肺复苏（2）呼吸支持治疗，立即面罩给氧，呼吸停止应行气管插管，人工呼吸。
（3）维持血液动力学稳定，加快输液，同时给予升压药以维持血压在正常范围，保证心、肺、脑、肾、肝等重要器官的血供，直到循环功能稳定为止。
（4）药物逐渐消退，病人可恢复清醒（一般在30分钟以后），如果病人不苏醒，考虑是否脑缺氧存在，应立即脑复苏。
预防措施：（1）可疑硬膜穿破，不宜施行硬膜外麻醉（2）强调注入全量局麻药时，先要给3ml试验量，观察4-5分钟，无全脊麻反应，再给首量药。
自学：异常广泛阻滞硬膜外血肿脊神经根或脊髓损伤小儿硬膜外阻滞骶管阻滞蛛网膜下腔与硬脊膜外联合阻滞麻醉课后思考题：参考书：《现代麻醉学》。